Medizinische Leistungsabrechnung

Präsentation zum Thema: "Medizinische Leistungsabrechnung"—  Präsentation transkript:

1 Medizinische Leistungsabrechnung
Eine Einführung in die gesetzliche Leistungsabrechnung Christian Wengeler

2 Inhaltsverzeichnis 1. Die gesetzliche Leistungsabrechnung
1.1 Aufbau des EBM 1.2 Wichtige Begrifflichkeiten 1.3 Versichertenpauschale 1.4 Chronikerzuschläge 1.5 Hausärztliches Gespräch 1.6 Bereitschaftspauschale, Verwaltungskomplex 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen 1.8 Besuche 1.9 Labor 1.10 Präventionsleistungen Christian Wengeler

3 Das Beziehungsfünfeck
Christian Wengeler

4 1.1 Aufbau des EBM Abrechnung erfolgt über den EBM (= Einheitlicher Bewertungsmaßstab) Verantwortliche für den EBM: Bewertungsausschuss (Bestehend aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Vertretern der GKVs) EBM ist in sechs Kapitel unterteilt I. Allgemeine Bestimmungen II. Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen III. Arztgruppenspezifische Leistungen IV. Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen V. Kostenpauschalen VI. Anhänge Christian Wengeler

5 1.1 Aufbau des EBM Alle ärztlichen Leistungen werden mit sogenannten Gebührenordnungspositionen (=GOP) codiert. Beispiel: Hausärztliches Gespräch  GOP 03230 03 steht für das Kapitel, in diesem Fall für den Hausärztlichen Bereich 2 steht für den Abschnitt, hier: „Chronikerpauschalen, Gesprächsleistung“ 30 steht für die Nummer Man spricht die GOP wie folgt aus: „Null Drei Zweihundertdreißig“ Christian Wengeler

6 1.2 Wichtige Begrifflichkeiten
Behandlungsfall: Umfasst die gesamte Behandlung eines Patienten in derselben Praxis in einem Quartal, die zulasten derselben Krankenkasse abgerechnet wird. Krankheitsfall: Umfasst das aktuelle und die nachfolgenden drei Quartale, in denen Leistungen bezüglich derselben Krankheit erbracht werden. Betriebsstättenfall: Umfasst die Behandlung desselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zulasten derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden Arzt. Arztfall: Umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Vertragsarzt in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse, unabhängig von der Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte. Christian Wengeler

7 1.2 Wichtige Begrifflichkeiten
Arzt-Patienten-Kontakte: Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK): Setzt die räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patient (bzw. ggf. dessen Bezugsperson) und das direkte Gespräch derselben voraus. Andere Arzt-Patienten-Kontakte: Setzen mindestens einen telefonischen und/oder mittelbaren Kontakt voraus, soweit dies berufsrechtlich zulässig ist. Die unmittelbare Anwesenheit von Arzt und Patient am gleichen Ort ist nicht vorausgesetzt. Christian Wengeler

8 1.2 Wichtige Begrifflichkeiten
Christian Wengeler

9 1.2 Wichtige Begrifflichkeiten
Obligater und fakultativer Leistungsinhalt: Obligate (=unentbehrliche) Leistungsinhalte, die nach einer Gebührenordnungsposition benannt sind, müssen alle verpflichtend erbracht werden. Nur dann darf diese GOP abgerechnet werden. Fehlt auch nur ein Bestandteil des Leistungsinhalts, ist die GOP nicht berechnungsfähig. Fakultative (=nach freiem Ermessen) Leistungsinhalte einer Gebührenordnungsposition sind Teilleistungen, die einer bestimmten GOP zugeordnet sind, aber nicht unbedingt erbracht werden müssen. Wichtig dabei ist, dass der Arzt technisch, räumlich und persönlich in der Lage sein muss, die fakultativen Leistungen überhaupt zu erbringen und zu dokumentieren. Kann der Arzt oder die Praxis das nicht, weil z.B. ein Gerät fehlt, dann darf die ganze GOP nicht abgerechnet werden, auch wenn alle obligaten Leistungsinhalte erbracht wurden. Christian Wengeler

10 1.3 Versichertenpauschale
Die Versichertenpauschale darf einmal im Behandlungsfall, jeweils beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt abgerechnet werden Im Anhang 1 des EBMs befinden sich Leistungen, die in der Versichertenpauschale enthalten sind Christian Wengeler

11 1.3 Versichertenpauschale
Die Versichertenpauschale kann im kurativen Behandlungsfall, nicht aber bei Vorsorgeuntersuchungen oder Impfungen berechnet werden. Auch im Rahmen von Überweisungen zur Auftragsleistung ist die Versichertenpauschale nicht abrechenbar. Die Versichertenpauschale bringt unterschiedlich viele Punkte, abhängig vom Alter des Patienten. Kinder bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (GOP 03001) sowie Personen ab Beginn des 76. Lebensjahres (GOP 03005) bringen dem Arzt die meisten Punkte Die Versichertenpauschale ist inzwischen auch bei der Behandlung im Vertretungsfall voll abrechenbar. Christian Wengeler

12 1.4 Chronikerzuschläge Ausgangssituation:
Herr Balci (84 J.) befindet sich seit zwei Jahren wegen Asthma bronchiale in Dauerbehandlung. Er stellt sich erstmalig im Quartal mit Husten in der Sprechstunde vor. Anamnese, Untersuchung, kurze Beratung. Christian Wengeler

13 1.4 Chronikerzuschläge Voraussetzungen zur Abrechnung der Chronikerzuschläge: Der Patient leidet unter mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung. Der Patient befindet sich in Dauerbehandlung ( = kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung). (Erklärung: In den letzten vier Quartalen muss mindestens ein APK pro Quartal wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung stattgefunden haben) Christian Wengeler

14 1.5 Hausärztliches Gespräch
Christian Wengeler

15 1.5 Hausärztliches Gespräch
Ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt muss nicht stattfinden. Der Arzt muss mit dem Patienten oder mit einer Bezugsperson, die ihn begleitet, sprechen. Findet allerdings danach noch ein persönlicher APK statt, bei dem die Versichertenpauschale abgerechnet werden kann, sind alle Ziffern aus dem mittelbarem APK zu streichen! Das Gespräch darf nicht während einer Untersuchung oder einer therapeutischen Leistung stattfinden. Durch das Gespräch muss sich der Arzt- Patienten-Kontakt verlängern. Christian Wengeler

16 1.6 Bereitschaftspauschale, Verwaltungskomplex
Lerntempoduett als Methode: Phase 1: Lernen in Einzelarbeit Lesen eines Textes A oder B. Strukturieren der Inhalte auf einem Blatt. Wer fertig ist, signalisiert dies durch Aufstehen. Zwei Personen mit verschiedenen Texten bilden Paare und treffen sich in der Klassenmitte. Phase 2: Lernen im Expertenpaar Textinhalte anhand der Strukturierungen gegenseitig erklären und zusammenfassen. Phase 3: Lernen im Expertenpaar Sie bearbeiten einen Text C zusammen. Christian Wengeler

17 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
Ausgangssituation: 02.01. Mi Herr Back (47 J.) stellt sich in der Sprechstunde wegen Fieber vor (erste Inanspruchnahme im Quartal). Untersuchung, kurze Beratung, Rezept. 03.01. Do Herr Back sucht den Arzt nach Ende der Sprechstunde (19:10 Uhr) wegen eines Exanthems auf. Christian Wengeler

18 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
Inanspruchnahme des Arztes zu ungünstigen Zeiten: Unvorhergesehene Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunde, nur zu folgenden Zeiten Mo – Fr abends (19 – 22 Uhr), Sa, So, Feiertag tagsüber (7 – 19 Uhr) GOP 01100 Unvorhergesehene Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunde, nur zu folgenden Zeiten: Mo – Fr nachts (22 – 7 Uhr), Sa, So, Feiertag abends, nachts (19 – 7 Uhr) GOP 01101 Christian Wengeler

19 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
Inanspruchnahme des Arztes zu ungünstigen Zeiten: Inanspruchnahmen am Samstag (vorgesehen wie z.B. Samstagssprechstunde) Samstag (7 – 14 Uhr) GOP 01102 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen dürfen nicht im organisierten Notfalldienst und nicht neben Besuchen abgerechnet werden! Hiernach KuK die Übungsfälle (7.Datei) lösen lassen Christian Wengeler

20 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
Unvorhergesehene Inanspruchnahme als einzige Inanspruchnahme im Quartal: Hiernach Blatt zur Thematik reingeben und lösen lassen. Christian Wengeler

21 Exkurs Zusatzpauschale
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22 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
Jeweils einmal im Behandlungsfall sind die Notfallpauschalen abrechenbar Christian Wengeler

23 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
Zusätzlich gibt es sogenannte Notfallkonsultationspauschalen, die in folgenden Fällen abgerechnet werden: Bei jedem anderen (telefonischen, mittelbaren) APK im organisierten Notfalldienst. Bei jedem weiteren persönlichen APK im organisierten Notfalldienst, wenn die Notfallpauschale in diesem Quartal bereits abgerechnet wurde. Christian Wengeler

24 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
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25 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
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26 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
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27 1.7 Unvorhergesehene Inanspruchnahmen, Notfalldienstpauschalen
Wichtig: Bei der Abrechnung der Notfallpauschale oder einer Notfallkonsultationspauschale ist die Angabe der Uhrzeit der Inanspruchnahme für die Abrechnung zwingend erforderlich. Im organisierten Notfalldienst sind weitere GOPs berechnungsfähig, wenn sie in unmittelbarem diagnostischem oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen Christian Wengeler

28 1.8 Besuche Ausgangssituation:
Frau Stöger ruft um 11 Uhr während der Sprechstunde an. Sie bittet um einen Hausbesuch weil ihre Tochter (3 J.) Fieber und einen Ausschlag hat. Der Arzt führt den Besuch nach der Sprechstunde um 13 Uhr durch (Entfernung Praxis -> Wohnung 4,2 km). Anamnese, Untersuchung, kurze Beratung, Rezept. Christian Wengeler

29 1.8 Besuche Besuchsart Zeitpunkt GOP
Besuch eines Kranken wegen der Erkrankung ausgeführt Ohne Bedeutung 01410 Dringender Besuch wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt Mo-Fr Uhr Sa, So, Feiertags 7-19 Uhr 01411 Mo-Fr 22-7 Uhr Sa, So, Feiertags 19-7 Uhr Bei Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxisräume 01412 Christian Wengeler

30 1.8 Besuche Besuchsart Zeitpunkt GOP
Besuch eines weiteren Kranken in derselben sozialen Gemeinschaft(z.B. Familie und/oder in beschützenden Wohnheimen bzw. Alten- und Pflegeheimen Ohne Bedeutung 01413 Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen bzw. Alten- und Pflegeheimen wegen der Erkrankung Noch am Tag der Bestellung ausgeführt 01415 Christian Wengeler

31 1.8 Besuche Gefälligkeitsbesuch = Arzt besucht Patienten aus Gefälligkeit, dieser könnte eigentlich in die Praxis Gelegenheitsbesuch = Arzt nutzt bei einem medizinisch notwendigen Besuch die Gelegenheit einen weiteren Patienten zu behandeln, der eigentlich in die Praxis kommen könnte Besuche und Wegegebühren dürfen in diesen Fällen nicht abgerechnet werden! Besuche durch die MFAs (ohne den Arzt) werden lediglich mit Kostenpauschalen vergütet. Besuchs- und Wegegebühren entfallen Christian Wengeler

32 1.9 Labor Christian Wengeler

33 1.9 Labor In der Hausarztpraxis dürfen nur Laborleistungen abgerechnet werden, die selbst erbracht wurden, weil sie sofort benötigt wurden Diese GOPs befinden sich im EBM Bereich IV, Kapitel 32 Dem Arzt steht für jeden Patienten ein gewisses Budget für Laborleistungen zur Verfügung. Überschreitet seine Praxis das Laborbudget, sinkt der ausgezahlte Wirtschaftlichkeitsbonus Einige Laborleistungen (z.B. Diabetes mellitus) werden nicht auf das Laborbudget angerechnet  Auf dem Abrechnungsschein bzw. Laborschein Kennziffer vermerken! Christian Wengeler

34 1.10 Präventionsleistungen
Präventive Leistungen werden mit Gebührenordnungspositionen abgerechnet, die im Bereich II (Allgemeine Gebührenordnungspositionen), Kapitel 1.7 zu finden sind. Wichtige Regeln beim Abrechnen von Präventionsleistungen: Die Versichertenpauschale bzw. die Grundpauschale darf nicht abgerechnet werden, wenn sich ein Patient nur zu Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen vorstellt. Anamnese, präventive Diagnostik, Dokumentation der Befunde, Mitteilung der Befunde und Beratung des Patienten aufgrund der Befunde sind obligater Leistungsinhalt der Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen. Erst wenn aufgrund einer Erkrankung weitere kurative Diagnostik oder Therapien durchgeführt werden, darf die Versichertenpauschale bzw. die Grundpauschale abgerechnet werden. Christian Wengeler

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Ende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Christian Wengeler