Medizinische Leistungsabrechnung

Präsentation zum Thema: "Medizinische Leistungsabrechnung"—  Präsentation transkript:

1 Medizinische Leistungsabrechnung
Eine Einführung in die private Leistungsabrechnung Christian Wengeler

2 Inhaltsverzeichnis 2. Die private Leistungsabrechnung
2.1 Grundlagen der GOÄ 2.2 Steigerung der Gebühren 2.3 Aufbau Liquidation 2.4 Beratungen und Untersuchungen 2.5 Fälligkeit der Rechnung 2.6 Zuschläge Beratungen und Untersuchungen 2.7 Besuche und Wegegeld 2.8 Zuschläge Besuche 2.9 UV-GOÄ Christian Wengeler

3 2.1 Geltungsbereich und Aufbau GOÄ
Die GOÄ regelt die Abrechnung der ärztlichen Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland. Sie beinhaltet: Die reguläre GOÄ Die UV-GOÄ Christian Wengeler

4 2.1 Geltungsbereich und Aufbau GOÄ
Alle privaten Krankenversicherungen Private Bescheinigungen Jugendarbeitsschutzuntersuchungen Postbeamte/ Dienstunfall Bundesbahnbeamte/ Dienstunfall Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten Arbeitsunfälle, Schulunfälle GOÄ UV-GOÄ Christian Wengeler

5 2.1 Geltungsbereich und Aufbau GOÄ
1.Paragraphenteil: §1 Anwendungsbereich §2 Abweichende Vereinbarung §3 Vergütungen §4 Gebühren §5 Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Gebührenverzeichnisses §5a Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Standtarifes der privaten Krankenversicherung §7 Entschädigungen §8 Wegegeld Christian Wengeler

6 2.1 Geltungsbereich und Aufbau GOÄ
1.Paragraphenteil: §9 Reiseentschädigung §10 Ersatz von Auslagen §11 Zahlungen durch öffentliche Leistungsträger §12 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung Christian Wengeler

7 2.1 Geltungsbereich und Aufbau GOÄ
2.Leistungsteil: A) Gebühren in besonderen Fällen B) Grundleistungen und allgemeine Leistungen C) Nichtgebietsbezogene Sonderleistungen D) Anästhesieleistungen E) Physikalisch-medizinische Leistungen F) Innere Medizin … L) Chirurgie, Orthopädie M) Laboratoriumsuntersuchungen O) Strahlendiagnostik Christian Wengeler

8 2.2 Steigerung der Gebühren
Berechnung der Gebühren Einfacher Satz: Multiplikation von Punktwert und Punktzahl Beispiel: Nr.1 Beratung 0,05825 € * 80 = 4,66 € Schwellenwert: Er liegt zwischen dem einfachen Satz und dem Höchstsatz und ist der übliche Steigerungssatz, wenn keine Besonderheit in der Leistungserbringung vorliegt. Beispiel: Nr.1 Beratung 4,66 € * 2,3 = 10,72 € Höchstsatz: Höchster Satz innerhalb des Gebührenrahmens, den der Arzt für eine Leistung berechnen kann. Beispiel: Nr.1 Beratung 4,66 € * 3,5 = 16,31 € Christian Wengeler

9 2.2 Steigerung der Gebühren
Steigerung der Gebühren, § 5 GOÄ Gebührenrahmen: Regelspanne: Der Arzt hat die Möglichkeit seine Leistung vom einfachen Satz bis zum Schwellenwert ohne Begründung zu steigern. Übersteigt er den Schwellenwert, ist er verpflichtet, eine Begründung auf der Rechnung anzugeben, die auf Verlangen näher begründet werden muss. Einfacher Satz Schwellenwert Höchstsatz Persönlich-ärztliche Leistungen 1 2,3 3,5 Leistungen der Abschnitte A,E,O 1,8 2,5 Laborleistungen 1,15 1,3 Christian Wengeler

10 2.2 Steigerung der Gebühren
Großer und reduzierter Gebührenrahmen: Großer Gebührenrahmen: Steigerung der Leistung vom einfachen bis zum 2,3fachen Satz ohne Begründung. Reduzierter Gebührenrahmen: Steigerung der Leistung mit einem Schwellenwert, der kleiner ist als der 2,3fache Satz. Alle Leistungen, die mit einem reduzierten Gebührenrahmen gesteigert werden, sind in der GOÄ mit einem Sternchen gekennzeichnet. Christian Wengeler

11 2.2 Steigerung der Gebühren
Kriterien für die Gebührenvariation: Schwierigkeit der einzelnen Leistungen (z.B. Probleme bei der Narkose..) Zeitaufwand der einzelnen Leistung (z.B. Sprachbarrieren, fehlende Mitarbeit des Patienten….) Umstände der Ausführung (z.B. Abwehrhaltung eines Kleinkindes, ambulante OP mit erheblich erschwerten Umständen aufgrund des Alters des Patienten……) Christian Wengeler

12 2.2 Steigerung der Gebühren
Abdingung Als Abdingung wird in Deutschland eine von der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abweichende Vereinbarung zur Höhe des ärztlichen Honorars bezeichnet. Um eine solche abweichende Vereinbarung gültig abschließen zu können, sind folgende Bedingungen zu erfüllen: Vor Erbringung der Leistung muss im Einzelfall ein persönliches Gespräch über die abweichende Vereinbarung geführt werden Die Abdingung muss in einem Schriftstück erfolgen Christian Wengeler

13 2.3 Aufbau Liquidation Arbeitsauftrag: Schauen Sie sich die bereits ausgefüllte Privatliquidation an und füllen Sie anschließend die Ihnen vorliegenden Privatliquidationen aus. Christian Wengeler

14 2.4 Fälligkeit der Rechnung
§12 GOÄ Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung Die Rechnung wird nur fällig, wenn der § 12 beachtet wir, ansonsten muss der Patient sie nicht bezahlen (erster Absatz) Im zweiten Absatz wird aufgeführt, welche Angaben auf der Liquidation erscheinen müssen; gegebenenfalls muss auch die Mindestdauer einer Leistung angegeben werden Im zweiten Absatz findet sich auch ein Hinweis auf § 10, Ersatz von Auslagen. Dieser besagt, welche Artikel und Materialien als Auslage neben den einzelnen ärztlichen Auslagen; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 25,56 Euro, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen Christian Wengeler

15 2.4 Fälligkeit der Rechnung
§12 GOÄ Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung Im dritten Absatz ist der Hinweis auf die Begründungspflicht bei Überschreitung des Schwellenwertes formuliert Im vierten Absatz findet sich ein Hinweis auf §6 Abs.2 GOÄ („Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden“). Demnach ist es möglich, Leistungen, die nicht Bestandteil der GOÄ sind, unter den genannten Bedingungen im Leistungskatalog der GOÄ zu ergänzen. Dieses sind die sogenannten „analogen Bewertungen“. Christian Wengeler

16 2.5 Beratungen und Untersuchungen
Allgemeine Bestimmungen (Abschnitt B): Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes. Die Leistungen nach den Nummern 1 und/ oder 5 sind neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O (Nrn. 200 bis 5855)im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Christian Wengeler

17 2.6 Situation: Marc Neumann ruft am Mittwochnachmittag außerhalb der Sprechstunde an und bittet um eine Beratung. Rechnen Sie den Fall kurz ab! Christian Wengeler

18 2.6 Zuschläge Beratungen und Untersuchungen
B II. Zuschläge zu Beratungen und Untersuchungen nach den Nummern 1,3,4,5,6,7 oder 8 Allgemeine Bestimmungen Die Zuschläge nach den Buchstaben A bis D sowie K1 sind nur mit dem einfachen Gebührensatz berechnungsfähig. Sie dürfen unabhängig von der Anzahl und Kombination der erbrachten Leistungen je Inanspruchnahme des Arztes nur einmal berechnet werden. Neben den Zuschlägen A bis D sowie K1 dürfen die Zuschläge E bis J sowie K2 nicht berechnet werden. …… Die Zuschläge sind in der Rechnung unmittelbar im Anschluss an die zugrundeliegende Leistung aufzuführen. Christian Wengeler

19 2.6 Zuschläge Beratungen und Untersuchungen
1-fach 2,3/1,8-fach A Zuschlag für außerhalb der Sprechstunde erbrachte Leistungen. Der Zuschlag A ist neben den Zuschlägen nach den Buchstaben B, C, und/oder D nicht berechnungsfähig 4,08 € --- B Zuschlag für in der Zeit zwischen 20 und 22 Uhr oder 6 und 8 Uhr außerhalb der Sprechstunde erbrachte Leistungen. 10,49 € C Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr erbrachte Leistungen 18,65 € Christian Wengeler

20 2.6 Zuschläge Beratungen und Untersuchungen
1-fach 2,3/1,8-fach D Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen erbrachte Leistungen. Werden Leistungen innerhalb einer Sprechstunde an Samstagen erbracht, so ist der Zuschlag nach Buchstabe D nur mit dem halben Gebührensatz berechnungsfähig. Werden Leistungen an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen zwischen 20 und 8 Uhr erbracht, ist neben dem Zuschlag nach Buchstabe D ein Zuschlag nach Buchstabe B oder C berechnungsfähig. 12,82 € --- K1 Zuschlag zu Untersuchungen nach den Nummern 5,6,7 oder 8 bei Kindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr. 6,99 € Christian Wengeler

21 2.7 Situation Am Samstag ist bei einer Familie ein dringender Besuch erforderlich. Die beiden kleinen Kinder (ein und drei Jahre alt) leiden an Asthma bronchiale. Aufgrund eines akuten Anfalls beider Kinder, erfolgt der Besuch um 15 Uhr. Bei beiden Kindern werden die Brustorgane vollständig untersucht und sie erhalten eine s.c.-Injektion. Die Entfernung zur Wohnung des Arztes beträgt 3,0 km. Christian Wengeler

22 2.7 Besuche und Wegegeld GOÄ-Nr. 1-fach 2,3/1,8-fach 50
Besuch, einschließlich Beratung und symptom-bezogene Untersuchung. Neben der Leistung nach Nummer 50 sind die Leistungen nach den Nummern 1,5, 48 und/oder 52 nicht berechnungsfähig. 18,65 € 42,90 € 51 Besuch eines weiteren Kranken in derselben häuslichen Gemeinschaft in unmittelbarem zeit-lichen Zusammenhang mit der Leistung nach Nummer 50 – einschließlich Beratung und symptom-bezogene Untersuchung-. 14,57 € 33,52 € Christian Wengeler

23 2.7 Besuche und Wegegeld GOÄ-Nr. 1-fach 2,3/1,8-fach 52
Aufsuchen eines Patienten außerhalb der Praxisräume oder des Krankenhauses durch nichtärztliches Personal im Auftrag des Arztes (z.B. Blutentnahme, Wundbehandlungen, Verbandwechsel, Kathederwechsel) 5,83 € --- Christian Wengeler

24 2.8 Zuschläge Besuche 1-fach 2,3/1,8-fach E
Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich ausgeführte erfolgte Ausführung E ist neben Zuschlä-gen nach den Buchstaben F, G, H nicht berechnungsfähig. 9,33 € --- F Zuschlag für in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr erbrachte Leistungen 15,15 € G Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr erbrachte Leistungen 26,23 € Christian Wengeler

25 2.8 Zuschläge Besuche 1-fach 2,3/1,8-fach H
Zuschlag für an Samstagen, Sonn- und Feiertagen erbrachte Leistungen. Werden Leistungen an Samstagen, Sonn- und Feiertagen zwischen 20 und 8 Uhr erbracht, darf neben dem Zuschlag nach Buchstabe ein Zuschlag nach Buchstabe F oder G berechnet werden. 19,82 € --- K2 Zuschlag den Leistungen nach den Nummern 45, 46, 48, 50, 51, 55 oder 56 bei Kindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr 6,99 € Christian Wengeler

26 2.9 UV-GOÄ Rechtliche Grundlagen: Vertrag Ärzte/ Unfallversicherungsträger – UV-GOÄ Grundlage für die rechtlichen Beziehungen zwischen Ärzten und Unfallversicherungsträgern bei Versicherungsfällen der Gesetzlichen Unfallversicherung ist der Vertrag Ärzte/ Unfallversicherungsträger, der nach §34 Abs. 3 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) zwischen den Verbänden der Unfallversicherungsträger und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossen worden ist. Christian Wengeler

27 2.9 UV-GOÄ Unterschiede zur amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Der Aufbau der UV-GOÄ entspricht in weiten Teilen dem der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte. Es gibt allerdings einige wesentliche Unterschiede bezüglich der Berechnung des Honorars: Die Vergütung wird nicht als Punktzahl, sondern als Betrag in Euro angegeben. Es gibt keine Steigerungsfaktoren. Bei der Höhe des Honorars wird nur nach allgemeiner und besonderer Heilbehandlung unterschieden. Behandlungsfall ist die gesamte ambulante Versorgung, die von demselben Arzt nach der ersten Inanspruchnahme innerhalb von drei Monaten an demselben Patienten zulasten desselben gesetzlichen Unfallversicherungsträgers vorgenommen worden ist (Allgemeine Bestimmungen Nr.1 zum Teil B des Vertrages Ärzte/ Unfallversicherungsträger). Christian Wengeler

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Ende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Christian Wengeler