©hwerner Status Asthmaticus bei Kindern Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Norbert Lutsch, FA IP Übersetzung.

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1 ©hwerner Status Asthmaticus bei Kindern Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Norbert Lutsch, FA IP Übersetzung ins Deutsche /Ergänzungen

2 Status Asthmaticus Zielsetzungen:Zielsetzungen: Die Teilnehmer erhöhen Ihr Wissen über folgende Punkte: Bewußtsein über die steigende Morbiditäts/Mortalitätsrate des schweren Asthmas bei Kindern Bewußtsein über die steigende Morbiditäts/Mortalitätsrate des schweren Asthmas bei Kindern Fähigkeit zu definieren, wer ein Risiko hat daran zu sterben Fähigkeit zu definieren, wer ein Risiko hat daran zu sterben Verständnis über die pathologischen, metabolischen und biomechanischen Abläufe Verständnis über die pathologischen, metabolischen und biomechanischen Abläufe Fähigkeit eine Ateminsuffizienz vorauszusagen und eine nötige Verlegung einzuleiten Fähigkeit eine Ateminsuffizienz vorauszusagen und eine nötige Verlegung einzuleiten Fähigkeit das therapeutische Regime je nach Schweregrad und Entwicklung des Status Asthmaticus zu steuern Fähigkeit das therapeutische Regime je nach Schweregrad und Entwicklung des Status Asthmaticus zu steuern

3 Status Asthmaticus Status Asthmaticus bei Kindern EpidemiologiePathophysiologie Präsentation und Einschätzung Behandlung

4 Status Asthmaticus Status Asthmaticus bei Kindern EpidemiologieVorkommenMorbiditätMortalitätRisikofaktorenPathophysiologie Präsentation und Einschätzung Behandlung

5 Status Asthmaticus VorkommenVorkommen Das Vorkommen des pädiatrischen Asthma in den USA nimmt zu Rate der gemeldeten Asthmafälle/1,000 Einwohner Mannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27 : Epidemiologie

6 Status Asthmaticus MorbiditätMorbidität Spital Entlassungen wegen Asthma MMWR 1996;45(17):350-3 Die Morbidität des pädiatrischen Asthma in den USA nimmt zu : Epidemiologie

7 Status Asthmaticus MortalitätMortalität Die Mortalität des pädiatrischen Asthma in den USA nimmt zu Todesraten bei Kindern wegen Asthma Mannino. MMWR 1998;47(1):1-27 : Epidemiologie

8 Status Asthmaticus Risikofaktoren für tödliches Asthma Medizinisch Vorherige Attacke mit rascher/schwerer Verschlechterung, respir. Versagen oder Spasmen/Bewußtlosigkeit Psychosozial Verneinen, unkooperative Patienten Depression oder andere psychiatrische Störungen Nicht funktionierende Familienstrukturen InnenstadtbewohnerEthnisch Nicht-weiße Kinder : Epidemiologie

9 Status Asthmaticus Status Asthmaticus bei Kindern EpidemiologiePathophysiologieZytokineAtemwegspathologie Autonomes Nervensystem Lungenmechanik Kardiopulmonale Interaktionen Metabolismus Präsentation und Einschätzung Behandlung

10 Status Asthmaticus PathophysiologiePathophysiologie Asthma ist primär eine entzündliche Erkrankung Schleimverstopfung Spasmus der glatten Muskulatur Atemwegsödem : Pathophysiologie

11 Status Asthmaticus Inflammatorische Zytokine Aktivierte Mastzellen und Lymphozyten produzieren inflammatorische Zytokine (Histamin, Leukotrine, PAF), welche im asthmatischen Atemweg und Blutstrom erhöht sind. : Pathophysiologie

12 Status Asthmaticus Irritierte und beschädigte Atemwege Hypersekretion Epithelschaden mit freiliegenden Nervenenden Hypertrophie von Becherzellen und Schleimdrüsen : Pathophysiologie

13 Status Asthmaticus AtemwegAtemweg Irritierte und entzündete Atemwege sind durch folgende Triggerfaktoren anfällig für Obstruktionen : Allergene AllergeneInfektionen Reizmittel wie Rauch Körperl. Anstrengungen Emotionaler Stress RefluxMedikamenteAndere : Pathophysiologie

14 Status Asthmaticus Autonomes Nervensystem BronchodilatationBronchokonstriktion Sympathisch Zirkulierende Katecholamine stimulieren ß-Rezeptoren - Parasympathisch Vagale Signale stimulieren bronchodilatierende M 2 - Rezeptoren Vagale Signale stimulieren bronchokonstriktorische M 3 - Rezeptoren Nicht-adrenerg- Nicht-cholinerg (NANC) Freisetzung von bronchodilatierenden Neurotransmittern (VIP, NO) Freisetzung von Tachykinin (Substanz P, Neurokinin A) : Pathophysiologie

15 Status Asthmaticus LungenmechanikLungenmechanik Hyperinflation Kleine, verengte Luftwege verursachen einen vorzeitigen Atemwegsverschluss, der zu Air Trapping und Hyperinflation führt Hypoxämie Die Inhomogene Luftverteilung in den betroffenen Arealen resultiert in einem V/Q mismatch, meist in einem Shunt : Pathophysiologie

16 Status Asthmaticus Schwere airflow Obstruktion Inkomplette Ausatmung Erhöhtes Lungenvolumen Erhöhte elastische Rückstoss-Kräfte Erhöhter expir. Flow Erweiterte kleine Atemwege Verminderte expir. Resistance Kompensiert: Hyperinflation, Normokapnie Dekompensiert: Schwere Hyperinflation, Hyperkapnie Verschlimmerung der airflow Obstruktion Textauszug : Tuxen. Am Rev Respir Dis 1992;146:1136 : Pathophysiologie

17 Status Asthmaticus Kardiopulmonale Interaktionen Linksventrikuläre Last Spontan atmende Kinder mit schwerem Asthma haben negative intrapleurale Drücke (um -35 cmH 2 O) während fast dem ganzen Atemzyklus Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6 Negative intrapleurale Drücke verursachen eine erhöhte linksventrikuläre Nachlast, was das Risiko für ein Lungenödem erhöht Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9 Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9 : Pathophysiologie

18 Status Asthmaticus Kardiopulmonale Interaktionen Rechtsventrikuläre Last Hypoxisch pulmonale vasokonstriktion und Lungen-Hyperinflation führen zu erhöhter rechtsventrikulärer Nachlast Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6 : Pathophysiologie

19 Status Asthmaticus Kardiopulmonale Interaktionen Pulsus paradoxus Ein P. paradoxus ist das klinische Korrelat einer kardiopulmonalen Interaktion während Asthma. Er ist definiert als übertriebenes Sinken des systolischen BD während der inspiration: Normal 10 mmHg beim Pulsus paradoxus. Expir Inspir Nl P. paradoxus Inspir Expir : Pathophysiologie

20 Status Asthmaticus Pulsus paradoxus korreliert mit der Schwere Alle Patienten mit einer FEV 1 von < 20% (Ihrer besten FEV 1 gemessen ohne Symptome) hatten einen Pulsus paradoxus Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6 : Pathophysiologie

21 Status Asthmaticus Kardiopulmonale Interaktionen Negativer intrapleuraler Druck Pulmonales Ödem Pulsus paradoxus Hyperinflation Hypotension Veränderte Hämodynamik : Pathophysiologie

22 Status Asthmaticus MetabolismusMetabolismus V/Q mismatch Hypoxie Dehydration Laktat Ketone Metabolische Azidose Erhöhte Atemarbeit : Pathophysiologie

23 Status Asthmaticus PräsentationPräsentation Husten Husten Giemen /Pfeiffen Giemen /Pfeiffen Erhöhte Atemarbeit Erhöhte Atemarbeit Angst Angst Ruhelosigkeit Ruhelosigkeit Sauerstoff Desaturierung Sauerstoff Desaturierung Hörbares Giemen : angemessener airflow Silent chest : Unheil verkündend! : Präsentation

24 Status Asthmaticus EinschätzungEinschätzung Befund übereinstimmend mit drohendem respir Versagen: respir Versagen: Veränderter Bewusstseinszustand Veränderter Bewusstseinszustand Unfähigkeit zu sprechen Unfähigkeit zu sprechen Abwesende Atemgeräusche Abwesende Atemgeräusche Zentrale Zyanose Zentrale Zyanose Diaphorese Diaphorese Unfähigkeit sich hinzulegen Unfähigkeit sich hinzulegen Markanter Pulsus paradoxus Markanter Pulsus paradoxus : Einschätzung

25 Status Asthmaticus Klinischer Asthma Score 0 1 2 0 1 2 Zyanose oderKeineMit AirMit 40% PaO 2 >70 mit Air 70 mit Air< 70 mit Air< 70 mit 40% Inspir. AG NormalUngleich od. Abwesent Verringert Expir. GiemenKeinerModerat Markant Zerebrale FunktionNormalGeschwächt Koma Agitiert Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8 5 = Drohendes resp Versagen 5 = Drohendes resp Versagen : Einschätzung

26 Status Asthmaticus Thorax - Rx Nicht routinemässig indiziert Nicht routinemässig indiziert Ausnahmen: Ausnahmen: Patient ist intubiert/Ventiliert Patient ist intubiert/Ventiliert Vermutetes Barotrauma Vermutetes Barotrauma Vermutete Pneumonie Vermutete Pneumonie Andere Ursachen für Giemen werden angenommen (Aspirat) Andere Ursachen für Giemen werden angenommen (Aspirat) : Einschätzung

27 Status Asthmaticus ABGAABGA Früher Status Asthmaticus: Hypoxämie, Hypokapnie Früher Status Asthmaticus: Hypoxämie, Hypokapnie Spät: Hyperkapnie Entscheidung zur Intubation sollte nicht von ABGA abhängen, sondern von der klinischen Einschätzung Entscheidung zur Intubation sollte nicht von ABGA abhängen, sondern von der klinischen Einschätzung Häufige ABGA`s sind beim Beatmeten Asthmatiker ein entscheidender Faktor Häufige ABGA`s sind beim Beatmeten Asthmatiker ein entscheidender Faktor : Einschätzung

28 Status Asthmaticus Status Asthmaticus bei Kindern EpidemiologiePathophysiologie Präsentation und Einschätzung BehandlungKonventionell Üblich, ß-Agonisten, Steroide, Anticholinergika Erweitert Mechanische Ventilation, Ketamine, inhalative Anaesthetika Unüblich/Unbewiesen Theophyllin, Magnesium, Heliox, Bronchoskopie, LTRA´s

29 Status Asthmaticus SauerstoffSauerstoff Verabreiche Sauerstoff mit hohem Flow, da schweres Asthma ein V/Q mismatch (shunt) verursacht Sauerstoff führt bei Kindern mit Asthma nicht zur Atemdepression Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9 : Behandlung

30 Status Asthmaticus FlüssigkeitFlüssigkeit Vernünftiger Gebrauch von IV Flüssigkeit notwendig Die meisten Asthmatiker sind bei Aufnahme dehydriert - rehydriere bis Euvolämie Die meisten Asthmatiker sind bei Aufnahme dehydriert - rehydriere bis Euvolämie Überhydration kann zum pulmonalen Ödem führen Überhydration kann zum pulmonalen Ödem führen SIADH kann beim schweren Asthma häufig vorkommen SIADH kann beim schweren Asthma häufig vorkommen Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4 : Behandlung

31 Status Asthmaticus AntibiotikaAntibiotika Die meisten Infektionen, die Asthma auslösen sind von viraler Natur Antibiotika sind nicht routinemässig indiziert indiziert Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3 ? : Behandlung

32 Status Asthmaticus ß-Agonistenß-Agonisten ß-Rezeptor agonisten stimulieren ß 2 -Rezeptoren an der glatten Bronchialmuskulatur und vermitteln eine Muskelrelaxation Epinephrin/AdrenalinIsoproterenolTerbutalin/BricanylAlbuterol/Ventolin Relativ ß 2 selektiv Signifikante ß 1 Kardiovaskuläre Effekte : Behandlung

33 Status Asthmaticus ß-Agonistenß-Agonisten Selbst unter idealen Bedingungen erreichen nur 10% des vernebelten Wirkstoffes die Lungen Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67 Medikamentenzufuhr hängt ab von: Atemmuster Atemmuster Tidalvolumen Tidalvolumen Verneblertyp und Gasfluss Verneblertyp und Gasfluss : Behandlung

34 Status Asthmaticus ß -Agonisten Verabreichung vernebelter Medikamente Nur Partikel mit einer Grösse zwischen m gelangen in die Alveolen Nur Partikel mit einer Grösse zwischen m gelangen in die Alveolen Die korrekte Gasfluss-Rate ist entscheidend Die korrekte Gasfluss-Rate ist entscheidend Die meisten Geräte benötigen einen Gasfluss von 10-12 L/min um die korrekte Partikelgrösse zu erzeugen. Beim Pari- Vernebler sind es 3-6 L/min Die meisten Geräte benötigen einen Gasfluss von 10-12 L/min um die korrekte Partikelgrösse zu erzeugen. Beim Pari- Vernebler sind es 3-6 L/min : Behandlung

35 Status Asthmaticus ß -Agonistenß -Agonisten Eine kontinuierliche Verneblung ist der intermittierenden vorzuziehen Eine kontinuierliche Verneblung ist der intermittierenden vorzuziehen Schnellere Verbesserung Schnellere Verbesserung Kosteneffektiver Kosteneffektiver Patientenfreundlicher Patientenfreundlicher Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86 Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4 : Behandlung

36 Status Asthmaticus ß -Agonisten Dosierung Intermittierende Verneblung Intermittierende Verneblung 12-25 mg (0.25 - 0.5 ml einer 5% ige Lösung), mit NaCl auf 3 ml verdünnen 12-25 mg (0.25 - 0.5 ml einer 5% ige Lösung), mit NaCl auf 3 ml verdünnen Hochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige Lösung Hochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige Lösung Kontinuierliche Verneblung Kontinuierliche Verneblung 4-40 mg/h 4-40 mg/h Hochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige Lösung ( 150 mg/h) Hochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige Lösung ( 150 mg/h) :Behandlung

37 Status Asthmaticus ß -Agonisten Intravenös ß - Agonisten Für Patienten mit schwerer Obstruktion, die auf vernebeltes Albuterol (Ventolin) nicht reagieren. Terbutalin (Bricanyl) ist der i.v. ß-Agonist der Wahl in den USA Dosierung: 0.1 - 10 g/kg/min Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8 : Behandlung

38 Status Asthmaticus ß -Agonisten Nebeneffekte: Tachykardie Tachykardie Agitiertheit, Tremor Agitiertheit, Tremor Hypokaliämie Hypokaliämie : Behandlung

39 Status Asthmaticus ß -Agonisten Kardiale Nebenwirkungen Myokardiale Ischämie unter i.v. isoproterenol möglich Myokardiale Ischämie unter i.v. isoproterenol möglich Keine signifikante Kardiovaskuläre Toxizität unter i.v. Terbutalin (Prospektive Studie bei Kindern mit schwerem Asthma) Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7 Tachykardie (und Tremor) zeigen Tachyphylaxie, Bronchodilatation nicht Tachykardie (und Tremor) zeigen Tachyphylaxie, Bronchodilatation nicht Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92 : Behandlung

40 Status Asthmaticus SteroideSteroide Asthma ist ein entzündliche Erkrankung Asthma ist ein entzündliche Erkrankung Steroide sind ein Muss im Therapie- Erstversorgungsregime (nur wenige Ausnahmen) Steroide sind ein Muss im Therapie- Erstversorgungsregime (nur wenige Ausnahmen) Fanta CH: Am J Med 1983;74:845 Effekt von i.v. Hydrocortison vs. Placebo :Behandlung

41 Status Asthmaticus SteroideSteroide Hydrocortison 4-8 mg/kg x 1, danach 2-4 mg/kg alle 6 h Methylprednisolon 2 mg/kg x1, danach 0.5- 1 mg/kg alle 4-6h : Behandlung

42 Status Asthmaticus SteroideSteroide Signifikante Nebenwirkungen Hyperglykämie Hyperglykämie Hypertension Hypertension Akute Psychose Akute Psychose Ungewöhnlich oder Unübliche schwere Infektionen Ungewöhnlich oder Unübliche schwere Infektionen Steroide sind bei aktivem oder kürzlichem Kontakt mit Windpocken kontraindiziert Allergische Reaktionen Allergische Reaktionen Berichtet von Methylprednisolon, Hydrocortison und Prednison* * Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60. Schonwald S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5. Schonwald S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5. : Behandlung

43 Status Asthmaticus Anticholinergika – Ipratropium (Atrovent) Quarternäres Atropinderivat Wird nicht systemisch absorbiert Deshalb minimal kardiale Effekte (Man kann aber unbeweglich/dilatierte Pupillen beobachten, falls die Verneblermaske über ein Auge rutscht!) : Behandlung

44 Status Asthmaticus AnticholinergikaAnticholinergika Unter zusätzlicher Gabe von Ipratropium (Atrovent) zu ß-Agonisten (Bricanyl/Ventolin) kann eine signifikant grössere Veräderung der FEV 1 beobachtet werden (199 Erwachsene) Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59 Sehr signifikante Verbesserung der pulmonalen Funktion wenn Ipratropium (Atrovent) mit Albuterol (Ventolin) kombiniert wird (128 Kinder). Die krankesten Asthmatiker wiesen die grössten Verbesserungen auf Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45 : Behandlung

45 Status Asthmaticus Ipratropium - Atrovent Dosis-Reaktionskurve bei Kindern (n=19, Alter 11-17 J) Dosis (Mikrogramm) Durchschnittl. Zunahme der FEV 1 (über 4 Stunden) Davis A: J Pediatr 1984;105:1002 : Behandlung

46 Status Asthmaticus Ipratropium - Atrovent Verneble 250 - 500 g alle 4-6 Stunden : Behandlung Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45 Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996

47 Status Asthmaticus Intubation, Ventilation Absolute Indikationen: Kardialer oder respiratorischer Arrest Schwere Hypoxie Rapide verschlechterung des mentalen Status Eine respiratorische Azidose schreibt keine Intubation vor! : Behandlung

48 Status Asthmaticus Warum beim asthmatischen Kind mit der Intubation zögern? Trachealer Fremdkörper verschlimmert Bronchospasmus Trachealer Fremdkörper verschlimmert Bronchospasmus Positive Druckbeatmung erhöht das Risiko eines Barotraumas und der Hypotension Positive Druckbeatmung erhöht das Risiko eines Barotraumas und der Hypotension Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9 > 50% der Morbidität/Mortalität während eines schweren Asthmaanfalls treten während oder sofort nach der Intubation auf > 50% der Morbidität/Mortalität während eines schweren Asthmaanfalls treten während oder sofort nach der Intubation auf Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30 : Behandlung

49 Status Asthmaticus IntubationIntubation Präoxygeniere, entleere den Magen Präoxygeniere, entleere den Magen Sediere (Erwäge Ketamin) Sediere (Erwäge Ketamin) Neuromuskuläre Blockade (Kann grosses Schwanken im Atemwegs/Pleuraldruck verhindern) Neuromuskuläre Blockade (Kann grosses Schwanken im Atemwegs/Pleuraldruck verhindern) Rasche orotracheale Intubation (Gecufften Tubus erwägen) Rasche orotracheale Intubation (Gecufften Tubus erwägen) : Behandlung

50 Status Asthmaticus Sofort nach Intubation Erwarte Hypotension, Zirkulatorische Depression Erwarte Hypotension, Zirkulatorische Depression Ermögliche eine lange Expirationszeit Ermögliche eine lange Expirationszeit Vermeide übereifrige manuelle Atemzüge Vermeide übereifrige manuelle Atemzüge Erwäge Volumengabe Erwäge Volumengabe Erwäge Pneumothorax Erwäge Pneumothorax Erwäge endotracheale Tubusobstruktion (++ Sekretion) Erwäge endotracheale Tubusobstruktion (++ Sekretion) : Behandlung

51 Status Asthmaticus Mechanische Ventilation Positive Druckbeatmung verschlechtert Hyperinflation/Risiko des Barotraumas Positive Druckbeatmung verschlechtert Hyperinflation/Risiko des Barotraumas Umsichtige Strategien beinhalten: Umsichtige Strategien beinhalten: Druck-limitierte Beatmung, Vt 8-12 ml/kg, kurze T insp, AF 8-12/min (Permissive Hyperkapnie) Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6 Druck-unterstützte Beatmung PSV/ASB=20-30 cmH 2 O (Kann Hyperinflation reduzieren, indem eine aktive Ausatmung erlaubt wird) Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5 : Beatmung

52 Status Asthmaticus KetaminKetamin Dissoziatives Anästhetikum mit starkem analgetischen Effekt Direkt Bronchodilatative Wirkung Brauchbar zur Einleitung (2 mg/kg i.v.) sowie auch als kontinuierliche Infusion (0.5 - 2 mg/kg/h) Bewirkt Bronchorrhoe, und unangenehme Aufwach Reaktionen : Behandlung ( Agitiertheit/Halluzinationen )

53 Status Asthmaticus Inhalative Anästhetika Halothan, Isofluran haben bronchodilatative Effekte Halothan kann Hypotension und Dysrhythmie verursachen Benötigt Spülgas System, kontinuierliche Gas- analyse : Behandlung

54 Status Asthmaticus TheophyllinTheophyllin Seine Rolle bei Kindern mit schwerem Asthma bleibt kontrovers Seine Rolle bei Kindern mit schwerem Asthma bleibt kontrovers Begrenzt therapeutische Spanne Begrenzt therapeutische Spanne Hohes Risiko ernster Nebenwirkungen Hohes Risiko ernster Nebenwirkungen Wirkmechanismus bei Asthma bleibt unklar Wirkmechanismus bei Asthma bleibt unklar :Behandlung

55 Status Asthmaticus TheophyllinTheophyllin Kann eine Rolle bei ausgesuchten, schwer- kranken Kindern mit asthma spielen, die auf konventionelle Therapien nicht ansprechen: Randomisiert, Placebo-kontrollierte, Blindstudie (n=163) bei Kindern mit schwerem Status Asthmaticus Randomisiert, Placebo-kontrollierte, Blindstudie (n=163) bei Kindern mit schwerem Status Asthmaticus Theophyllin Gruppe hatte grössere verbesserung in PFTs und O 2 Sättigung Theophyllin Gruppe hatte grössere verbesserung in PFTs und O 2 Sättigung Kein Unterschied beim IPS- Kein Unterschied beim IPS- Aufenthalt Aufenthalt Theophyllingruppe wies signifi- Theophyllingruppe wies signifi- kant mehr Nausea/Vomitus auf kant mehr Nausea/Vomitus auf Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10. : Behandlung

56 Status Asthmaticus MagnesiumMagnesium Relaxation der glatten Muskulatur durch Hemmung der Kalzium Aufnahme (=Bronchodilatator) Dosis Empfehlung: 25 - 75 mg/kg i.v. über 20 Minuten :Behandlung

57 Status Asthmaticus MagnesiumMagnesium Versch. anekdotenhafte Berichte Nur eine randomisierte päd. Studie Randomisierte, Placebo-kontrollierte, Blind-Studie (n=31) bei Kindern mit akutem Asthma in der Notaufnahme Randomisierte, Placebo-kontrollierte, Blind-Studie (n=31) bei Kindern mit akutem Asthma in der Notaufnahme (MgSO 4 25 mg/kg i.v. for 20 min) (MgSO 4 25 mg/kg i.v. for 20 min) Die Magnesiumgruppe zeigte eine deutliche Verbesserung der FEV 1 /PEFR/FVC Die Magnesiumgruppe zeigte eine deutliche Verbesserung der FEV 1 /PEFR/FVC Magnesiumgruppe konnte eher nach Hause entlassen werden Magnesiumgruppe konnte eher nach Hause entlassen werden Keine nachteiligen Effekte Keine nachteiligen Effekte Ciarallo L. J Pediatr 1996;129(6):809-14. :Behandlung

58 Status Asthmaticus Leukotriene Rezeptor Antagonisten (LTRAs) Asthmatische Kinder haben während einer Attacke erhöhte Leukotriene Level (Blut, Urin). Die Level fallen mit verbesserung der Attacken. Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9. Durch die Verabreichung von LTRA´s wird eine Verbesserung der Lungenfunktion bei Asthmatikern erreicht Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.

59 Status Asthmaticus LTRAsLTRAs Steroidgaben haben wenig Auswirkungen auf die Leukotriene Levels von Asthmatikern O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6. Daher, dürften LTRA´s zusätzlichen Nutzen zu Steroiden bei Asthmatikern bringen Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.

60 Status Asthmaticus Intravenöse LTRA´s bei moderatem bis schwerem Asthma Eine einzelne Dosis i.v. Montelukast (Singulair®) wurde mit einer signifikanten Verbesserung der Lungenfunktion in Zusammenhang gebracht, verglichen mit der Standardtherapie Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.

61 Status Asthmaticus LTRAs – Verbleibende Fragen Werden Sie zusätzlichen Nutzen beim akuten, schweren asthmatischen Kind bringen, dass schon mit ß-Agonisten, Steroiden und Anticholinergika behandelt wird ? Werden Sie zusätzlichen Nutzen beim akuten, schweren asthmatischen Kind bringen, dass schon mit ß-Agonisten, Steroiden und Anticholinergika behandelt wird ? t Schnellere Verbesserung der Lungenfunkt./klinischer Score? t Kürzere Hospitalisation? t Weniger IPS Aufnahmen? Kosten ? Kosten ? Nebenwirkungen ? Nebenwirkungen ?

62 Status Asthmaticus Helium - Oxygen (Heliox) Helium setzt die Gasdichte herab (bei mindestens 60% Heliumfraktion) Helium setzt die Gasdichte herab (bei mindestens 60% Heliumfraktion) Reduziert Resistance währed turbulentem Flow Reduziert Resistance währed turbulentem Flow Turbulenter Flow tritt weniger häufig auf Turbulenter Flow tritt weniger häufig auf : Behandlung

63 Status Asthmaticus HelioxHeliox Anekdotenhafte Berichte über verbesserte Atemmechanik bei intubierten und nicht- intubierten asthmatischen Kindern Prospektive, randomisierte, Blind cross-over Studie mit Heliox bei nicht-intubierten Kindern mit schwerem Asthma (n=11) : Kein Effekt auf die Atemmechanik oder Asthma - Score Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61. : Behandlung

64 Status Asthmaticus HelioxHeliox Helium-Oxygen (80:20) verringerte Pulsus paradoxus und erhöhte PEFR in einer kontrollierten Studie mit Erw. Patienten Manthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314 Heliox kann die dynamische Hyperinflation verschlechtern Madison JM. Chest 1995,107:597-598 : Behandlung

65 Status Asthmaticus Bronchoskopie, Bronchial Lavage Ausgeprägte Schleimverstopfungen können die bronchodilatierende und anti-inflammatorische Therapien ineffektiv werden lassen Plastische Bronchitis wurde bei asthmatischen Kindern beschrieben Die kombinierte Bronchoskopie/Lavage wurde in hoffnungslosen Fällen asthmatischer Kinder eingesetzt :Behandlung

66 Status Asthmaticus ZusammenfassungZusammenfassung Das schwere Asthma bei Kindern nimmt in der Prävalenz und Mortalität zu Das schwere Asthma bei Kindern nimmt in der Prävalenz und Mortalität zu Eine aggressive Behandlung mit ß-Agonisten, Steroiden und Anticholinergika ist selbst beim krank erscheinenden Kind berechtigt Eine aggressive Behandlung mit ß-Agonisten, Steroiden und Anticholinergika ist selbst beim krank erscheinenden Kind berechtigt Intubation wenn möglich vermeiden Intubation wenn möglich vermeiden Mechanische Ventilation wird Bronchospasmus und Hyperinflation verschlechtern Mechanische Ventilation wird Bronchospasmus und Hyperinflation verschlechtern Verwende für die mechanische Ventilation eine Methode mit niedriger Morbiditätswahrscheinlichkeit Verwende für die mechanische Ventilation eine Methode mit niedriger Morbiditätswahrscheinlichkeit

67 Status Asthmaticus PräventionPrävention Schritte in Richtung Prävention 1.Identifiziere gefährdete Patienten 2.Kläre Sie über Ihr Risiko auf 3.Organisiere einen Behandlungsplan 4.Ermögliche Zugang zu kont. Behandlung

68 Status Asthmaticus Fallbeispiel (1) Ein 6 Jähriger schwarzer mit früherer Asthmageschichte wird mit schwerer Atemnot aufgenommen. Er keucht, AF 40/min, HF 145/min. Er sitzt aufrecht, lehnt sich vornüber, hat Einziehungen und schaut sehr verängstigt. Er erzählt seinen Namen und Telefonnummer korrekt, muss aber nach wenigen Worten immer wieder Luft holen. Diskutiere Deine initiale therapeutische Herangehensweise.

69 Status Asthmaticus Fallbeispiel (2) Was von den folgenden Dingen ist zwingend bei diesem Kind mit schwerem Asthma? (Du kannst keins, mehr als eins, oder alle wählen…) l Art. Blutgasanalyse (um eine beginnende respiratorische Azidose festzustellen) l Kontinuierliche Pulsoxymetrie l Thorax Rx (um ein Pneumomediastinum/ –thorax auszuschliessen) l Häufige Bestimmung der expir. Spitzenflussrate l Weisses Blutbild mit Differentialblutbild (um die Notwendigkeit für Antibiotika zu bestimmen)

70 Status Asthmaticus Fallbeispiel (3) Bei derzeitiger Präsentation: Muss dieses Kind intubiert und beatmet werden? Diskutiere Indikationen für eine Intubation/Beatmung beim Kind mit schwerem Status Asthmaticus.

71 Status Asthmaticus Fallbeispiel (4) Welche Aussage über die Gasfluss rate bei der Medikamentenvernebelung während des Status Asthmaticus ist KORREKT?: A.Je höher die Gasfluss rate durch den Vernebler ist, desto mehr Partikel werden im Alveolarraum des Patienten platziert B.Die meisten Geräte benötigen eine Gasfluss rate von 10-12 L/min um eine optimale Partikelgrösse zu erzeugen C.Gasfluss raten > 5 L/min sollten vermieden werden um einen laminaren Flow am Verneblerausgang zu gewährleisten D.Der Vernebler sollte nicht mit 100% Sauerstoff betrieben werden

72 Status Asthmaticus Fallbeispiel (5) Zusätzlich zur Verabreichung von kont. vernebelten Beta-Agonisten und intermitt. anticholinergen Agonisten, ist welche Therapie fast zwingend? Diskutiere Pro und Kontra für Jede Therapie. A.Intravenöser Bolus Aminophylline, gefolgt von Infusion B.Intravenöse Kortikosteroide C.Intravenöses Breitband Antibiotikum D.Intravenöse Beta-Agonisten Infusion E.Inhalierte Helium-Oxygen Mixtur

73 Status Asthmaticus Fallbeispiel (6) Nach 3h Therapie mit hochdosiertem kont. Albuterol, intermitt. Ipratropium, I.v. Methylprednisolon und zwei Infusionen Magnesiumsulfat, wird das Kind apathisch. Seine O 2 Sättigung fällt unter 85%. Ist dies eine Indikation für eine Intubation/Beatmung? Wenn ja, beschreibe Deine Herangehensweise. Wie vorbereiten? Medis? ETT Größe, Weg? Zu erwartende Probleme / Komplikationen? Initiales Beatmungsmuster?

74 Status Asthmaticus Fallbeispiel (7) Nachdem das Kind an den Ventilator angeschlossen wurde, entwickelt sich eine markante art. Hypotonie. Was ist Deine Differential Diagnose? Was ist zu tun?

75 Status Asthmaticus Literaturvorschlag (Teil 1): 1.Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, et al. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131(4):599-606. 2.Beakes DE. The use of anticholinergics in asthma. J Asthma 1997;34(5):357-68. 3.Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):838-60. 4.Miro A, Pinsky M. Cardiopulmonary Interactions. In: Fuhrman B, Zimmerman J, editors. Pediatric Critical Care. Second ed. St. Louis: Mosby; 1998. p. 250-60. 5.Stalcup SA, Mellins RB. Mechanical forces producing pulmonary edema and acute asthma. N Engl J Med 1977;297(11):592-6. 6.Rebuck AS, Pengelly LD. Development of pulsus paradoxus in the presence of airway obstruction. N Engl J Med 1973;288(2):66-9. 7.Papo MC, Frank J, Thompson AE. A prospective, randomized study of continuous versus intermittent nebulized albuterol for severe status asthmaticus in children. Crit Care Med 1993;21:1479-86. 8.Katz RW, Kelly HW, Crowley MR, et al. Safety of continuous nebulized albuterol for bronchospasm in infants and children [published erratum appears in Pediatrics 1994 Feb;93(2):A28]. Pediatrics 1993;92(5):666-9. 9.Schuh S, Johnson DW, Callahan S, et al. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Pediatr 1995;126(4):639-45. 10.Fanta CH, Rossing TH, McFadden ER. Glucocorticoids in acute asthma: A critical controlled trial. Am J Med 1983;74:845-51.

76 Status Asthmaticus Literaturvorschlag (Teil 2): 11. Klein-Gitelman MS, Pachman LM. Intravenous corticosteroids: adverse reactions are more variable than expected in children. J Rheumatol 1998;25(10):1995-2002. 12.Stephanopoulos DE, Monge R, Schell KH, et al. Continuous intravenous terbutaline for pediatric status asthmaticus. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8. 13.Chiang VW, Burns JP, Rifai N, et al. Cardiac toxicity of intravenous terbutaline for the treatment of severe asthma in children: a prospective assessment. J Pediatr 2000;137(1):73-7. 14.Ciarallo L, Sauer AH, Shannon MW. Intravenous magnesium therapy for moderate to severe pediatric asthma: results of a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 1996;129(6):809-14. 15.Pabon H, Monem G, Kissoon N. Safety and efficacy of magnesium sulfate infusions in children with status asthmaticus. Pediatr Emerg Care 1994;10:200-3. 16.Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10. 17.Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9. 18.Wetzel RC. Pressure-support ventilation in children with severe asthma. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5. 19.Ibsen LM, Bratton SL. Current therapies for severe asthma exacerbations in children. New Horiz 1999;7(3):312-25. 20.Werner HA. Status asthmaticus in children: a review. Chest 2001;119(6):1913-29.