Standards der Aufklärung und der Dokumentation

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1 Standards der Aufklärung und der Dokumentation

2 Überblick Aufklärung-Dokumentation
Haftung als Bedrohung? Warum eigentlich Aufklärung? ständige OGH Judikatur- Rechtsprechung ohne Lebenserfahrung und ohne Hausverstand? Haftung und Belegärzte Horizontale Arbeitsteilung Dokumentation: Sekkatur und ständiges Ärgernis? Aufklärung: Standortbestimmung -neue Konzepte notwendig? Entwicklungspotentiale der Aufklärung. 2

3 § § Haftungsrisiko ? Angst vor Haftung  Verunsicherung Wissenslücken
Vorhersehbarkeit der Rechtssprechung Einzelfallbezogen, Richterrecht Datenlage äußerst dürftig! Keine Studien über: Zahlen gerichtlicher Prozesse Zahlen zivilrechtliche - strafrechtliche Prozesse Aufklärung oder eigentliche medizinische Behandlungsfehler 3

4 Haftung als persönliches Risiko?
Behandlungsvertrag Patient KA Vertragliche Haftung Deliktische Haftung Regress Personal Erfüllungsgehilfe In der außergerichtlichen Praxis wird der KA-Träger (Haftpflichtversicherung) in Anspruch genommen. Das Personal wird als Erfüllungsgehilfe tätig. 4

5 „Rückgriff“ Ein Regress ist grundsätzlich möglich:
nicht, wenn entschuldbare Fehlleistung (culpa levissima) kein Regress, bei leichter Fahrlässigkeit ein richterliches Mäßigungsrecht bis auf Null möglich, bei grober Fahrlässigkeit voller Regress aber auch Minderung möglich, aber nicht bis auf Null. 5

6 davon 137 Verdachtsfälle (etwa 22%)
2005: 649 Geschäftsfälle davon 137 Verdachtsfälle (etwa 22%) 115 entschädigte Schadensfälle (etwa 85% mit „Erfolg“) Bei den 31 Fällen sind ungefähr 30 % die noch in den Fonds wandern. Finanz. Entschä- digung Schiedsstelle Keine Zahlung Haftpflicht € € € 6 6

7 Ziele eines Haftungsprozesses
Erhalt eines Schuldeingeständnisses 58% Auslösung eines Präventiveffektes, Schutz anderer Patienten 54% Gerichtsverfahren als Möglichkeit die genauen Umstände zu klären 50% Arzt soll Bedauern ausdrücken 46% Gegenseite soll durch Prozess erlittenes Leid verdeutlicht werden 40% Erhalt einer finanziellen Entschädigung 33% Wunsch den Standpunkt der Gegenseite besser zu verstehen 30% 7

8 Motivation sich zu beschweren
Patient wurde nicht ernst genommen Gesprächsverweigerung des Arztes Patient möchte persönliche Entschuldigung Ist das zulässig? (Schuldeingeständnis?) Patient möchte, dass Verbesserungen eintreten („es soll anderen Patienten nicht so wie mir gehen“) Nachbehandler: „Was haben denn die schon wieder gemacht“ „Ich möchte wissen, was eigentlich los war und ob jemand schuld war“ „Mir ist viel Leid geschehen, ich möchte dafür einen finanziellen Ausgleich“ 8

9 Damoklesschwert Strafrecht. „Mit einem Fuß im Kriminal
Damoklesschwert Strafrecht ? „Mit einem Fuß im Kriminal?“ Strafrecht: Ein sinnvoller Weg für Patienten? Verurteilung 1% Einstellung wegen geringer Schuld 3% Kein Anfangs- verdacht 4% Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts 92% 9

10 Strafrechtliche Haftung
Privileg für Gesundheitsberufe Fahrlässige Körperverletzung (§ 88 StGB): Bei leichter Körperverletzung ist ein sogenanntes „Privileg“ für die Gesundheits-berufe vorgesehen: keine Bestrafung, wenn: kein schweres Verschulden Dauer der Gesundheitsbeeinträchtigung oder Berufsunfähigkeit unter 14 Tagen. 10

11 Aufklärung: Die rechtliche Seite des ärztlichen Gespräches
Information und Kommunikation pur! 11

12 Wurden Sie gut über neue Behandlungsmethoden informiert?
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13 Wer soll über die beste Behandlung entscheiden?
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14 Warum eigentlich Aufklärung
Patient soll in die Lage versetzt werden, sein Selbstbestimmungsrecht sinnvoll ausüben zu können; er bekommt die fachlich aufbereiteten Informationen, damit er sein Selbstbestimmungs-recht ausüben kann; jeder ärztliche Eingriff in die körperliche Integrität eines Patienten bedarf der Einwilligung; wenn keine rechtsgültige Einwilligung vorliegt, dann Haftung trotz „lege artis“ vorgehen: Haftung für Komplikationen 14

15 Aufklärung (1) Thesen des OGH (1982) Wohl des Patienten hat Vorrang.
Bei Ängstlichkeit des Patienten hat Aufklärung minimal zu sein. Kein Aufdrängen (Patient der keine Fragen stellt, will nichts wissen?). Patient kann alles dem Arzt überlassen. In Grenzfällen gänzliches Unterbleiben. Keine Orientierung an Häufigkeit von Komplikationen. Kein Verlassen auf die Kenntnisse des med. nicht geschulten Laien. 15

16 Aufklärung (2) Wie weit die Aufklärung geht kommt auf die Umstände des Einzelfalles an. Persönliches Gespräch hat besondere Bedeutung, reine Formularaufklärung kann persönliches Gespräch nicht ersetzen. Personalaufwand und Zeitaufwand und Kosten kein Argument gegen Aufklärung. Typische Risiken sind immer aufzuzeigen. Bei seltenen Risiken kann unterbleiben, wenn Abwägung zwischen Folgen des Unterbleibens des Eingriffes, zu seltenem Risiko, für vernünftigen Patienten unerheblich scheint. 16

17 Aufklärung (3) Auf unbedeutende und seltenen Risiken ist hinzuweisen, wenn für Arzt erkennbar, dass dies aus besonderen Gründen für Patienten wichtig ist. Patient hat in diesem Fall Informationsobliegenheit. Je dringender und lebenswichtiger der Eingriff, umso weniger wichtig die Aufklärung. Bei nicht dringlichen oder insbesonders kosmetischen Eingriffen oder „Neulandmedizin“ ist Maximalaufklärung notwendig. Aufklärung hat auch den Zweck keine falschen Hoffnungen aufkommen zu lassen. Arzt hat zu bewiesen, dass Aufklärung ausreichend war. Wenn nicht dokumentiert, wird vermutet, dass nicht stattgefunden. 17

18 Aufklärungsfehler=Schadenersatz?
Erfahrungen aus Patientengesprächen: Fehler=finanzielle Konsequenz ex ante Betrachtung/ex post Betrachtung Patient muss Entscheidungskonflikt plausibel darlegen: subjektive Betrachtungsweise nicht: objektiver Maßstab eines „vernünftigen“ Patienten Patienten kommen mit dieser Einstellung wenn objektiver Maßstab, dann kaum mehr Aufklärungsfehler 18 18

19 Excurs: der Belegarzt und die Haftung
Krankenhausaufnahmevertrag Totaler KH Aufnahmevertrag (öffentliche KA`s) ärztliche Behandlung, volle Anstaltspflege, Raumüberlassung, Verköstigung…: KH Träger haftet alleine mit Arztzusatzvertrag (Sonderklasse mit höchstpersönlicher Betreuung): KAT und Arzt haften kumulativ . Gespaltener Arzt-KH-Vertrag RT des KH schuldet: pflegerische und med. Betreuung außerhalb der ärztlichen Leistung Arzt ist nicht Erfüllungsgehilfe, RT haftet nicht für Fehlleistungen des Arztes Zwei Rechtsbeziehungen (Vertragsbeziehungen): Patient – Arzt (Behandlungsvertrag) Arzt - RT des KH (Belegarztvertrag) 19

20 Haftung für mitwirkendes Gesundheitspersonal?
Bereitgestelltes Gesundheitspersonal Ärzte, Pfleger, Hilfsdienste des KH unterstehen den Weisungen und Anordnungen des Belegarztes im Rahmen der Operation und grundsätzlich im Rahmen der Behandlung Arzt (und Belegspital=Solidarhaftung) haftet für beigestelltes OP Team, weil er Anweisungs- und Kontrollzuständigkeit hat. Zugezogenes Personal (Assistenz des Belegarztes) Pflegepersonal, Hebamme, Hilfspersonal = Erfüllungsgehilfen des BelegArztes Arzt haftet für seine Erfüllungsgehilfen. Zugezogene „selbstständige“ Ärzte Belegarzt haftet (und auch die Anästhesistin), obwohl keine fachliche Weisungsbefugnis, wegen „Oberleitung“ und organisatorischer Anweisungs- und Kontrollzuständigkeit des Belegarztes. 20

21 Was ist zu empfehlen? Vertragsbeziehungen klar regeln
was schuldet der Belegarzt, was schuldet der RT des KH Aufgaben, Kompetenzen Belegarztvertrag Behandlungsvertrag wenn Unklarheiten: rechtliche Interpretation Orientierung am Anliegen und Zweck des Vertrages was üblicherweise vernünftige Parteien an Leistungspflichten vereinbart hätten. Berufshaftpflichtversicherungen anpassen 21

22 Horizontale Arbeitsverteilung
Zusammenarbeit von Operateur und Anästhesist Vertrauensgrundsatz solange keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder Fehlleistungen ersichtlich. Vereinbarung zwischen dem BV d. Anästhesisten und dem BV d. Chirurgen über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung aus 1982: Präoperative Phase Zuständigkeit für Betäubungsverfahren Lagerung des Patienten Planung und Durchführung des OP Programmes Aufgabenverteilung in der postoperativen Phase Entscheidung, ob Eingriff letztendlich durchgeführt wird obliegt dem Chirurgen. 22

23 Horizontale Arbeitsverteilung
BGH empfiehlt: bei positivem Kompetenzkonflikt dem Operateur den Vortritt zu lassen. BGH geht aus von: Koordinationspflicht, Pflicht zur gegenseitigen Information und Abstimmung, Einschränkung des Vertrauensgrundsatzes, wenn sich das besondere Risiko gerade aus dem Zusammenwirken zweier verschiedener Fachrichtungen ergibt. 23

24 „Es muss Alles und Jedes auf Punkt und Beistrich dokumentiert werden!“

25 Dokumentation mehr als lästige Pflicht?
Fachliche Gründe Ordnungsfunktion Informationsweitergabe in der Berufsgruppe zwischen den Berufsgruppen Auskünfte Forensische Gründe Aufklärungsdokumentation Qualitätsmanagement Gesundheitsqualitätsgesetz Chefärztliche Überprüfung Verordnung für Qualitätssicherung Risk Management Abrechnung der Leistung 25

26 Dokumentation-Formulare
für Einwilligung keine Formvorschriften/Formzwang mündlich, ausdrücklich, stillschweigend mutmaßliche Einwilligung (Gefahr im Verzug Situationen- Geschäftsführung ohne Auftrag) schriftlich aus Beweissicherungsgründen Formulare sind Hilfsmittel zum Beweis des ärztlichen Gespräches/Einwilligung Gefahren professionell erstellte Formulare Stand der Wissenschaft Checkliste grafische Aufbereitung handschriftliche Ergänzungen, Anmerkungen Vorerst: das ärztliche Gespräch kann durch nichts ersetzt werden!!! Gefahren: Patient erhält das Formular, wo alles wesentliche draufsteht und damit erspart sich der Arzt das Gespräch Handschriftliche Anmerkungen erhöhen den Beweiswert und spiegeln die damalige Situation, damit wird das Gespräch nachvollziehbarer und das Formular mit Leben erfüllt! 26 26

27 Aufklärung: einige „schmerzende Punkte“
Auffangtatbestand, um doch noch Haftung zu erreichen/Ersatzhaftungsgrund. Nahezu keine gesatzten rechtlichen Vorgaben, Richterrecht (case law). Kommunikation muss nachvollzogen und bewertet werden. Vorhersehbarkeit-Rechtssicherheit ein großes Problem von Einzelfall abhängig, abhängig von Persönlichkeitsstruktur des Patienten. Nach Jahren erfolgt eine Bewertung, die vor allem auf Beweiswürdigung beruht. 27

28 Entwicklungspotentiale
Mehr Verrechtlichung durch mehr gesatztes Recht oder auch Leitlinien: Zeitpunkt der Aufklärung, Komplikationshäufigkeit, Aufklärung bei Medikamenten (Beipacktext), schriftliche Aufklärung mit Möglichkeit der Nachfrage. Ausbau der außergerichtlichen Möglichkeiten: alle Patientenanwaltschaften für niedergelassenen Bereich; zwingende Vorschaltung einer außergerichtlichen Streitbeilegung; Ausbau der Patienten-Entschädigungsfonds. Aufklärungsmangel trennen von Körperverletzung: Beschränkung des Schadenersatzes; Zwischen aufgeklärter Komplikation mit keinem Schadenersatz und Aufklärungsmangel mit vollem Schadenersatz liegt nur ein Wort oder Satz. 28

29 „Der Weg von Mensch zu Mensch ist oft weit und schwieriger
als der Weg zum Mond.“ Kardinal König 29