PHP Harald Keller, ECCP Sehr geehrte Damen und Herren,

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1 PHP Harald Keller, ECCP Sehr geehrte Damen und Herren,
Die perkutane Leberperfusion ist ein neues Verfahren zur Bekämpfung von Lebermetastasen. Zur Durchführung wird ein Kardiotechniker benötigt. Ich berichte Ihnen heute, wie die Methode angewandt wird. Dazu verlassen wir den herzchirurgischen OP und begeben uns in die Radiologie. Institute of Diagnostic and Interventional Radiology, Goethe University, Frankfurt/Main

2 Isolation Sättigung Filtration
Die Chemosaturation erfolgt in Stufen: zunächst wird das Organ mit speziellen Ballonkathetern isoliert. Danach erfolgt die Aufsättigung des Organs mit Melpahalan. Melpahalan kann dadurch ultrahochdosiert mit 3 mg/kg KG infundiert werden. Schließlich wird das mit Melpahalan aufgesättigte Blut aus der Leber durch einen Filter gepumpt. So gereinigt gelangt das Blut über einen Jugularvenenkatheter in den Patienten zurück Filtration

3 PHP in Europa Aderhautmelanom Melanome der Haut Leberzellkarzinom
Gallengangskarzinom ...... Die Methode setzt an, wo chirurgische Interventionen keinen Erfolg versprechen. Bei mehr als 50 % der Anwendungen ist das Aderhautmelanom Auslöser von Lebermetastasen. Entartete Melanozyten aus dem Auge führen bei 50 % der Patienten zu Lebermetastasen. Die Verbreitung erfolgt hämatogen und führt in der Regel nach einem Jahr zum Tod. 68 Perfusionen wurden seit Einführung der Methode in Europa durchgeführt. 48 patients to date, 62 treatments as of October 31st 12 patients with 2 treatments, 2 patients with 3 treatments Countries: France, Italy, Germany, UK, Spain, The Netherlands, Ireland Efficacy Data: EU Registry initiated

4 "Chemo - Staubsauger bekämpft Leberkrebs"
Nach den ersten erfolgreichen Anwendungen ist der Chemostaubsauger bereits im world wide web zu finden So lautete die Pressemeldung in der Klinikeigenen Zeitschrift.

5 Das extrakorporale Schlauchsystem wir in Komponenten geliefert
Das extrakorporale Schlauchsystem wir in Komponenten geliefert. Ein Kardiotechniker baut es steril zusammen. In der Verpackung befinden sich auch die drei Kanülen zur Isolierung, Perfusion und Rückgabe des Blutes.

6 Priming Wir handhaben es so, daß während des Primings der Patient für die Perfusion vorbereitet wird. In Vollnarkose werden die speziellen Perfusionskatheter gelegt. Zeit für den Kardiotechniker, für ein wenig Stimmung zu sorgen. Das System und die Filter müssen gespült werden. Mit jeweils 6 l hepariniserter Kochsalzlösung werden die beiden Filter gespült. Das NACL läuft passiv durch die Filter. Unter gefühlvollem Hämmern muß die Luft aus den Filtern geklopft werden. Das nervt das gesamte Team. Das Team besteht aus zwei Radiologen, einem Anästhesisten, einem Kardiotechniker und Pflegepersonal. Hochdrucktests dienen der Überprüfung der Systemdichtheit Nachdem die Spüllösung die Filter klar verläßt und die Filter luftfrei sind, wird das System mit den Kanülen verbunden Volumen vor Prozedur (7 - 8 x 500 ml) Bair Hugger Heparin Dosis: 400 I.U. /KG BW ACT vor EKZ Protamin: 1:1 Blutdruckmanagement

7 EKZ Start Vor EKZ start werden dem Patienten 400 I.E. Heparin i.v. verabreicht. Nach ACT Messung beginnt die Perfusion. Zunächst noch über die Bypasslinie, um die Funktion zu überprüfen.

8 Im Angioraum * * * Frankfurt, Mai 2012

9 Vor Melphalangabe Vor der Gabe des Zytostatikums werden die beiden Filter nacheinander mit Blut geflutet. Dabei ist die Leber bereits isoliert. Es erfolgt nochamls eine visuelle Kontrolle des Systems auf Leckagen. In dieser Phase der Filterdruchflutung kommt es zu deutlichen Kreislaufschwankungen und Hypotonie. Soblad der Paitent stabiliseiert ist, wird das Melaphalan injiziert.

10 Melphalan 3 mg/kg Pharmacokinetic data Bioavailability Up to 89%
Metabolism Hydrolysis Half-life 1.5 ± 0.8 hours Excretion Renal, significantly metabolized Das Zytostatikum Melphalen wird durch die Nieren ausgeschieden, die Bioverfügbarkeit liegt bei 89 %. Das Medikament wird wegen seiner kurzen Haltbarkeit erst kurz vor Gabe zubereitet. Während der Anwendung ist die Aufrechterhaltung einer hohen renalen Ausscheidung wichtig Melpahalan verhindert die Zellteilung in den Metastasen, ist aber für gesundes Lebergewebe nicht schädlich

11 Chemosaturation Begins
Chemosaturation 30 Min Flow – 500 – 600 ml/min 30 min perfusion Melphalan HCl 30 min wash out System Pressure guide p = <30 mmHg Pre Pump p = >120 mmHg Post pump End of perfusion: 500 ml Sterofundin to deprime tubings (blood back to patient) Chemofiltration Begins Chemosaturation Begins

12 Wiederholbar Minimal invasiv Risikoarm
Pre-CS (Baseline) Wiederholbar Minimal invasiv Risikoarm Post-CS #1 (+6 Weeks) Cardiovasc Intervent Radiol Dec;35(6): doi: /s x. Epub 2012 Jun 15. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable isolated hepatic metastases from sarcoma. Deneve JL, Choi J, Gonzalez RJ, Conley AP, Stewart S, Han D, Werner P, Chaudhry TA, Zager JS. Source Department of Cutaneous and Sarcoma Oncology, Moffitt Cancer Center, Magnolia Drive, SRB4, 24012, Tampa, FL 33612, USA. Abstract PURPOSE: Treatment of patients with unresectable liver metastases is challenging. Regional therapies to the liver have been developed that maximize treatment of the localized disease process without systemic toxic adverse effects. We discuss the procedural aspects of liver chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion (CS-PHP). METHODS: We present as an illustration of this technique a case report of the treatment of unresectable metastatic leiomyosarcoma of the liver. RESULTS: A randomized phase III trial for unresectable liver metastases from melanoma was recently completed comparing CS-PHP with melphalan vs. best alternative care (BAC). When compared with BAC, CS-PHP was associated with a significant improvement in hepatic progression-free survival (8.0 months CS-PHP vs. 1.6 months BAC, p < 0.0001) and overall progression-free survival (6.7 months CS-PHP vs. 1.6 months BAC, p < 0.0001), respectively. On the basis of these results, and given our experience as one of the treating institutions for this phase III trial, we appealed for compassionate use of CS-PHP in a patient with isolated bilobar unresectable hepatic metastases from leiomyosarcoma. Four target lesions were identified and monitored to assess treatment response. A total of 4 CS-PHP procedures were performed, with a 25 % reduction in size of the largest lesion observed and 16 month hepatic progression-free survival. Toxicity was mild (neutropenia) and manageable on an outpatient basis. CONCLUSION: CS-PHP offers several advantages for unresectable hepatic sarcoma metastases. CS-PHP is minimally invasive and repeatable, and it has a predictable and manageable systemic toxicity profile. For appropriately selected patients, CS-PHP can delay tumor progression and could potentially improve survival. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Post-CS #2 (+4 Months)

13 Neue Technologien Sehr geehrte Damen und Herren,
NUB-Anträge. Es handelt sich dabei um Anträge auf Anerkennung Neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Scheuen Sie nicht die Arbeit, wenn Sie gefragt werden, ob Sie Perfusionen außerhalb des herzchirurgischen OP´s durchführen wollen. Nutzen Sie die Gelegenheit, sich mehrere Standbeine in der Klinik aufzubauen und zu sichern. Die neuen Techniken eröffnen uns Kardiotechnikern neue Betätigungsfelder fernab der koronaren Off Pump Chirurgie Danke FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT.