Offenlegung von potenziellen Interessenkonflikten

Präsentation zum Thema: "Offenlegung von potenziellen Interessenkonflikten"—  Präsentation transkript:

1 Offenlegung von potenziellen Interessenkonflikten
MUSTER Offenlegung von potenziellen Interessenkonflikten Name:…………………………………..……….. Vorname:……………………...……….……………….. Ich bin als Referent/in für folgende Veranstaltung tätig: ………………….……….………………………., Datum: ……………….., Sponsoring durch folgende Firmen: Meine Interessenkonflikte bezogen auf oben genannte Firmen innerhalb der letzten drei Jahre: Honorar für Vortrags- und/ oder Beratertätigkeiten ja  nein  Übernachtungs- und Reisekosten ja  nein  Aktien oder Patente an o.g. Firmen ja  nein  Forschungs- und Studiengelder ja  nein  Sonstiges/ andere finanzielle Beziehungen _______________________ Ich versichere, die Darstellung meiner Beiträge produkt- und firmenneutral zu halten. Dieses Dokument dient als Muster für die Offenlegung von Interessenkonflikten der Referenten von zertifizierten Veranstaltungen.

2 Offenlegung von potenziellen Interessenkonflikten
MUSTER Offenlegung von potenziellen Interessenkonflikten Name:…………………………………… Vorname:………………………..……………….. Meine Interessenkonflikte bezogen auf folgende Firmen innerhalb der letzten drei Jahre: Firma: _____________________________________________________________ Honorar für Vortrags- und/ oder Beratertätigkeiten ja  nein  Übernachtungs- und Reisekosten ja  nein  Aktien oder Patente an o.g. Firmen ja  nein  Forschungs- und Studiengelder ja  nein  Sonstiges/ andere finanzielle Beziehungen _______________________ Dieses Dokument dient als Muster für die Offenlegung von Interessenkonflikten der Referenten von zertifizierten Veranstaltungen.