Errare humanum est There is simply no issue more important in health care than ensuring the safety of our patients Ken Kizer, National Forum for Health.

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2 Errare humanum est

3 There is simply no issue more important in health care than ensuring the safety of our patients Ken Kizer, National Forum for Health Care Quality Maeasurement

4 Unfälle Zwischenfälle Nicht gemeldete Ereignisse

5 Institute of Medicine National Academy Press 2001 ISBN O-309-06837-1

6 In the USA Errors in Health Care are responsible for: Injuries caused by medical management in 3-4% of patients –53-58% are preventable 44000-98000 deaths/year –8th leading cause of death US$ 370-500000000 costs/year –2-4% of national health care costs IOM-Report 2000

7 Epidemiologie Kalifornien1974208644.65 % Harvard1984301953.7 % Utah-Colorado1992140522.9 % Australien19921417916.6 % UK1999101410.8 % Dänemark199810979.0 % Neuseeland1998657911.2 % Frankreich200277814.5 % Canada200037457.5 % ca. 10 %

8 CH: Stationäre Patienten/2004 1.1 Mio 10% geht etwas falsch110000 1/3 ernsthafte Komplikationen37000 –6% bleibender Schaden2200 / 1100 vermeidbar –8% Todesfolgen2960 / 1480 vermeidbar 2005: tödliche Verkehrsunfälle: 373

9 Critical Incidents Zwischenfälle die unbeabsichtigt dem Patienten Schaden zufügen können und die durch die Therapie und nicht durch den natürlichen Verlauf der Krankheit bedingt sind

10 Beispiele für CI Fehler bei Medikamentenverordnung Unterschätzung des Zustandes eines Patienten Probleme beim Transport von Pat. Organisationsprobleme (z.B. Info. an Patienten) Übersehen von pathologischen Befunden (Labor, Rö, Histologie etc.) Fehler bei Etikettierung Paravenöse Infusion Malfunktion von Geräten Etc.

11 Gegenwärtige Situation im Gesundheitswesen Es ereignen sich Zwischenfälle, die hätten vermieden werden können Vermeidbare Zwischenfälle wiederholen sich Über Zwischenfälle wird nicht systematisch informiert Umstände, die Zwischenfälle begünstigen, werden nicht erkannt

12 Sicherheit kostet !

13 80 Mio. oder SFr. 10.- / Person CH für 2 Wochen 6 Rappen / Einwohner CH für 1 Jahr !

14 Hot Spots der Patientensicherheit Medikamentenfehler Operation der falschen Seite Patientenidentifikation Nosokomiale Infektionen Verwechslung von Untersuchungsmaterial und Resultaten Umgang mit Infusionen Information (z.B. nach Zwischenfall) Etc.

15 Errors in Outpatient Clinics: Study of 385 Prescriptions 64 errors (17%) 15 adverse events (4%) Gandhi, T, et al. Society of Geriatric & Internal Medicine Meeting 5/12/00

16 Fehlerquellen in der Grundversorgung (n = 31) Diagnostik35% Therapie52% Kommunikation? Organisation13% MediX Ärzteverbund Zürich

17 Konsequenzen für die Patienten (n = 31) Keine39% Unannehmlichkeiten48% Leichter bleibender Schaden6,5% Schwerer bleibender Schaden6.5% MediX Ärzteverbund Zürich

18 Nicht die Fehler sind das Problem, sondern wie wir mit ihnen umgehen!

19 Komponenten der Flugsicherheit Erfassen aller Unfälle und Zwischenfälle Professionelle Untersuchung von Zwischenfällen und Unfällen Professionelle Untersuchung von Zwischenfällen und Unfällen Schema für Meldungen Schema für Meldungen Vertrauliche Meldung für human factors Vertrauliche Meldung für human factors Informations-Systeme für Sicherheit Informations-Systeme für Sicherheit Überwachungssysteme für Abläufe Überwachungssysteme für Abläufe CIRS ist nur eine Komponente im Sicherheitssystem

20 Weshalb kommt es zu Fehlleistungen?

21 TechnikMenschOrganisation Aktion Umwelt System

22 Sicherheit ist eine Eigenschaft des gesamten Systems und nicht nur von einzelnen Komponenten.

23 Je komplexer die Systeme desto grösser die Gefahr eines Fehlers

24 Systeme die sich darauf verlassen, dass der Mensch perfekte Arbeit leistet, werden mit Sicherheit versagen!

25 Was können wir tun? Entscheidender Faktor ist die Kulturänderung

26 Schuldkultur Fehlerkultur

27 Fehlerkultur Verursacher –Fehler erkennen –Fehler akzeptieren –Fehler ansprechen = melden Umgebung –Fehler akzeptieren –Bereitschaft Fehler zu korrigieren

28 Rolle der Chefs Aufbau einer Fehlerkultur Führung und Unterstützung der Mitarbeiter/innen Integration des CIRS in die Praxis Reporting fördern Information über Sicherheitsmassnahmen Umsetzung von Sicherheitsmassnahmen Etc.

29 Arten von Fehlern active errorsdirekte Auswirkung latent errorsverborgen im System slips / lapsIrrtum

30 Methoden zur Fehleranalyse Morbidity-Mortality-Konferenz Fallstudien Haftpflichtfälle Studium von Krankengeschichten / Verordnungen Direkte Beobachtung der klinischen Tätigkeit Etc.

31 Critical Incident Reporting System = CIRS

32 1 Major accident Major accident 29 Minor incidents 300 Near miss incidents The Heinrich Ratio 5000 (?) Unsafe acts, unsafe conditions

33 Bedingungen für Incident Reporting Freiwillig Vertraulich Keine Sanktionen Benutzerfreundlich Konsequenzen / Veränderungen Feedback

34 Factors Contributing to Success of Aviation Reporting System Reporting is safe (immune from disciplinary action if reported promptly) Simple (one page report) Worthwhile (experts analyze the report and disseminate recommendations) Billings CE : The NASA Aviation Safety Reporting System: lessons learned from voluntary incident reporting. In: Proceedings of enhancing patient safety and reducing errors in health care. Chicago: National Patient Safety Foundation, 1999:97-100

35 Schuldkultur Sicherheitskultur Fehlerkultur

36 Ebenen des CI-Reporting International National Spital Fachdiziplin Praxsisverbund Praxis Externe Institutionen: Pharma, Medizinal-Technik, Politik, Justiz, Versicherung, etc.

37 Erfahrungen I Sehr positiv Hohe Akzeptanz bei allen Berufsgruppen Vertraulichkeit gewährleistet Keine Versuche von Sanktionen Ermüdungserscheinungen

38 Erfahrungen II Sprechen über CI ist Normalität Art der Erfassung unwesentlich Entscheidend: Analyse, Massnahmen, Implementierung Grosser Arbeits- und Zeitaufwand Bis jetzt keine relevanten juristischen Probleme

39 Probleme l Schwierigkeiten unterliegende Systemfehler zu erkennen Know how und Daten fehlen Personalbedarf Mittel und Finanzen zur Ursachenforschung und Prävention nicht vorhanden Juristische Probleme ungelöst (Anonymisierung der Daten schwierig)

40 Probleme ll Hohe Investitionskosten (IT-unterstützte Tools, Prozessmanager, Technologie) Personalkosten Kosten der Haftpflichtversicherung können in Zukunft ohne ein solches System sehr hoch werden

41 45400000 (Patientensicherheit 168000)

42 www.csru.org.uk

43 www.patientensicherheit.ch

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48 Systemanalyse von klinischen Zwischenfällen

49 Florence Nightingale 1820 - 1910

50 Ein schwieriges Problem! Grösste Industrie weltweit Massives Problem Komplexe und unterschiedliche Aktivitäten Unterschiedliche Rahmenbedingungen Wenig standardisiert, mehr hands on Ursachen von Irrtum und Schaden komplex Multisziplinär

51 Wo stehen wir heute? Problem erkannt und wird angegangen Glaubhafte Daten zum Wesen und Ausmass von Fehlern und Schäden - aber lückenhaft! Lösungen für einige spezifischen Probleme Politik der Offenheit

52 CIRS & Analyse

53 Wir schauen in die Vergangenheit, nicht um zu richten, sondern um die Zukunft sicherer zu machen

54 CIRS = Critical Incident Reporting System

55 CIRRS = Critical Incident Reporting and Reacting System

56 CIRS ist nur der Anfang! Entscheidend für den Erfolg sind: Analyse, Systemänderungen und Feedback

57 Was kann CIRS erreichen? Ideales Kommunikations- und Warnsystem Kann seltene Ursachen aufdecken (national) Anzahl von Meldungen kann überzeugend sein Kultur- und Bewusstseinsänderung Wertvoll wenn Analyse und Verbesserungen resultieren Charles Vincent 2006

58 Grenzen von CIRS Nicht repräsentativ Unvollständig Information kann auch einfacher und billiger erhalten werden - Warum nicht Mitarbeiter direkt befragen? Analyse oft unterlassen Aktion und Rückmeldung selten Nutzlos ohne nachfolgende Reaktion Charles Vincent 2006

59 Systematische Untersuchung von Zwischenfällen Ziel: Aus Zwischenfällen lernen

60 Systematische Untersuchung: Was? Warum? Strukturierte Untersuchung Verstehen: was, warum, wie? Wie in Zukunft vermeiden Weniger ist mehr!

61 Ziele der systematischen Untersuchung Sich nicht mit Naheliegendem begnügen Strukturiert fragen Das Problem erfassen Lernen Analoge Zwischenfälle vermeiden Schafft anhaltendes Bewusstsein

62 Analyse von Zwischenfällen Problem gemeinsam angehen, interdisziplinär! Vorhandenes Wissen voll ausschöpfen Umfassendes Vorgehen Keine Bedrohung der Mitarbeiter Keine Schuldzuweisung

63 Rahmen für die Risikoanalyse und Sicherheit in der Medizin Patientenfaktoren Komponenten der Arbeit Individuelle Faktoren der Mitarbeiter Teamfaktoren Arbeitsumgebung Organisation und Management Betrieb

64 Zwischenfälle und Lernkreislauf 1. Feststellen 2. Erfassen 3. Einstufen 4. Priorität 5. Analysieren 6. Massnahmen 7. Implementieren 8. Überprüfen

65 Grundelemente einer Untersuchung Offene und faire Kultur Was ist passiert Wie ist es passiert Weshalb ist es passiert Gefährliche Handlung Menschliches Verhalten Beitragende Elemente Entwicklung von Lösungen (wenige, klar, einfach) & Feedback

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67 Vorgehen fact-findingSchlussfolgerungenAnalyse 60% der Zeit dafür verwenden Erst wenn alle Fakten gesammelt sind gesammelt sindZielgerichtete/ sichere Lösungen und Empfehlungen Empfehlungen

68 Flowchart Problem identifizieren, Entschluss für Untersuchung Team für Untersuchung bestimmen Organisation / Daten zusammenstellen Chronologie des Zwischenfalls festhalten Medizinische Probleme identifizieren Beitragende Faktoren identifizieren Empfehlungen und Plan für Umsetzung entwickeln

69 Vorgehen

70 Grundsätze und Vorgehen Regeln zur Bearbeitung von Zwischenfällen: Beteiligung von Patienten/Pflegende Mitglieder und Berater des Teams Aufgabenbereich Zeitrahmen Berichterstattung

71 Was und wie? Wer Dokumente Instrumente, Gegenstände etc. Lokalität Zeitliche Abläufe

72 Probleme identifizieren: Care Delivery Problems Gefährliches, inadäquates Vorgehen? Error? Nicht Einhalten von Vorschriften? Mittel: brainwriting

73 Analyse der Contributory Factors = beeinflussende oder ursächliche Faktoren Arbeits-, Umgebungsfaktoren Teamfaktoren Individuelle Faktoren der Mitarbeiter/innen Aufgaben bedingte Faktoren Patientenfaktoren

74 Analyse der Sicherheitsbarrieren

75 Lösungen entwickeln Grundprinzipien: Minimale Abhängikeit von Kurzzeitgedächnis und Aufmerksamkeitsspanne Vereinfachen: Aufgaben, Prozesse, Protokolle Prozesse und Ausrüstungen standardisieren Protokolle, Checklisten (massvoll) Einfache und intuitive Lösungen

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78 Charles Vincent: Patient Safety Elsevier Churchill Livingstone 2006 ISBN 0443101205

79 Bern 11. -12. September www. patientensicherheit.ch

80 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und wünsche Ihnen eine gute Tagung und schliesslich viele Erfolgserlebnisse

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