Kontinuierliche Glucosemessung in der Langzeitanwendung Dr.oec.troph. Astrid Tombek Diabetes-Zentrum Bad Mergentheim.

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1 Kontinuierliche Glucosemessung in der Langzeitanwendung Dr.oec.troph. Astrid Tombek Diabetes-Zentrum Bad Mergentheim

2 Themen?  Erwartungen aus Sicht des Behandlers  Indikationen / Kontraindikationen  Voraussetzungen  Erfahrungen ... Kein Unterschied zwischen den Geräten

3 Erwartungen aus Sicht des Behandlers Tag 2: Tag 10: Flachere Glucoseverläufe Weniger Hypoglykämien Weniger Hyperglykämien

4 Weiterentwicklung zum Closed-Loop? Erster Schritt: Automatische Hypoabschaltung – Vermeidung von schwersten Hypoglykämien Semi – Closed - Loop: z.B. nächtliche computergestützte Systeme, bei Sport,... Closed-Loop 3 82 15 <70 mg/dl 70-180 mg/dl >180 mg/dl CSII 8 59 33 nach: Weinzimer SA: ADA 2007 Closed – Loop bzw. Hybrid-Modell: Zur Studie

5 nach: Danne T et al.: DDG 2006 und ADA 2006 Ergebnisse: 6.0 6.2 5.7 6.6 - 1 2 3 4 5 6 7 Kann hohe und niedrige Werte besser erkennen Fühle mich nachts sicherer Habe meine Einstellung verbessert Kann postprandiale Werte besser beherrschen Habe meine Alarme gut einstellen können lehne ab stimme zu Einschätzung des Diabetesmanagements unter Nutzung des Systems Paradigm®REAL-Time SuP Erste Erfahrungen mit dem System Paradigm ® REAL-Time – Aus Sicht der Patienten Zur Studie

6 Ergebnisse: Rate an symptomatischen Hypoglykämien in 5 Tagen: CSII konv. Paradigm ® RT Zeitdauer glykämischer Exkursionen pro Tag: CSII konv. Para. ® RT CSII konv. Para. ® RT Werte < 3,5 mmol/lWerte > 10 mmol/l nach: Broz J et al.: EASD 2006 und IDF 2006 SuP Anwendung des Systems Paradigm ® REAL-Time - Hypoglykämien Zur Studie

7 SuP nach: Halvorson MJ: ADA 2007 Sensorunterstützte Pumpentherapie bei pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes - Hypoglykämien Ergebnisse nach 30 Tagen: Sensorwerte Hypoglykämierate über 3 Tage (< 50 mg/dl): Hyperglykämierate über 3 Tage (>250 mg/dl): Start SuP 4 Wochen SuP Zur Studie

8 CSII Ergebnisse: Änderung des HbA 1c -Wertes: SuP nach: Hirsch I et al.: ADA 2007 Kontrolle (CSII)Intervention (SuP) Basis Monat 3 Monat 6 Basis Monat 3 Monat 6 Sensorunterstützte Pumpentherapie: Ergebnisse einer ersten “Treat-to-Target”-Studie – HbA1c Anteil Patienten mit Ziel- HbA 1c < 7%: CSIISuP Zur Studie

9 SuP nach: Zoubas CS: EASD 2007 Sensorunterstützte Pumpentherapie bei erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes – HbA1c Ergebnisse: Entwicklung der HbA 1c - Werte der einzelnen Patienten: 12 11 10 9 8 7 6 5 0 4 6 HbA 1c (%) Monat mit SuP Entwicklung der HbA 1c - Werte: Monat 0 Monat 4 Monat 6 Zur Studie

10 Beurteilung bestehender Therapien (ohne die Möglichkeit der Beeinflussung durch die Patienten) -häufige, schwere, nächtliche, insbesondere unbemerkte Hypoglykämien -schlechte glykämische Einstellung (hohe HbA 1c -Werte, starke Glukoseschwankungen, Hypoglykämien) -Nachweis postprandialer Hyperglykämie -Nachweis Dawn- bzw. Dusk-Phänomen -unklarer Zusammenhang von Glukosewerten und HbA 1c Einsatzfelder der CGMS? Kurzfristiger Einsatz: nach Diagnose des Typ-2-Diabetes zur Verifizierung des Ergebnisses

11 Evaluierung von Sondersituationen: körperliche Aktivität, fiebrige Erkrankungen, Menstruation….. Visualisierung des Glukoseverlaufs für Arzt und Patient (Schulungszwecke) Feineinstellung einer bestehenden Therapie objektive Beurteilung des Erfolges bei und nach Therapieumstellung glykämische Qualitätskontrolle (Benutzung möglicher zukünftiger Standards) Einsatzfelder der CGMS? Kurzfristiger Einsatz (evtl. auch langfristig sinnvoll?): unklare Glukoseverläufe

12 optimale Therapieunterstützung (SuT: sensorunterstützte Therapie, SuP: sensorunterstützte Pumpentherapie) diabetische Neuropathie, besonders mit starker Einschränkung der Lebensqualität, z.B. schmerzhafte Neuropathie, Gastroparese häufige, schwere, auch nächtliche, unbemerkte Hypoglykämien (ohne Besserung oder möglichen schweren Folgen) hohe HbA 1c -Werte trotz intensiver Bemühungen Brittle-Diabetes infolge organischer Ursachen Erhaltung und Sicherung der Arbeitskraft (Privatzahler?!) während Schwangerschaft Einsatzfelder der CGMS? Langfristiger Einsatz:

13 Indikationen laut Stellungsnahme DDG 20.01.2010 Vermeidung von schweren Hypoglykämien Häufige Messungen (auch nachts?) Schwangerschaft Vorschulkinder

14 Kontraindikationen laut Stellungsnahme DDG 20.01.2010 stabiler Blutzucker keine Bereitschaft Angst vor Technik Ablehnung der Schulung Alkohol/ Drogenmissbrauch schwerwiegende psychologische / psychische Probleme

15 Für und Wider Mehr Sicherheit? Trends (früher) erkennbar Durch Alarmfunktion wird ein Signal für einen bisher nur schlecht fühlbaren Körperzustand ermöglicht Mehr Verunsicherung? (Unübersehbare) Datenflut Bewertung von BZ- Spitzen nach den Mahlzeiten Soll ich jetzt korrigieren und wenn ja mit wie viel Insulin?

16 Voraussetzungen Alter? (ausreichende Compliance d. Anwenders) Schulung bzgl. Grundlagen Schulung Umgang im Alltag Schulung der Familie Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten

17 Voraussetzungen Patient: - Kenntnisse - Fähigkeiten - Motivation -... CGM: - Glucosewerte - Glucosetrend - Alarme - Glukoseprofile Therapie: - KH - Insulinwirkung - Bewegung -... - Anpassung Umsetzung

18 Inhalte der Schulung ? +__% Bolus +/oder Korrektur und 10 Min. warten  +__% Bolus +/oder Korrektur und 20 Min. warten Weniger als 1,5 Stunden nach Bolus KEIN INSULIN 1,5 – 3 Stunden nach Bolus __% Korrektur- Bolus Mehr als 3 Stunden nach Bolus ___% Korrektur- Bolus 

19 Erfahrungen Herr U (Lehrer) – „Teilzahler“ Therapieform: ICT Probleme bei der Arbeit, da schlecht Hypowahrnehmung und im Unterricht keine Messmöglichkeit 34 Jahre, 20 J. DD Herr D (Heizungsmonteur, Hypoangst) – Übernahme d.Arbeitgeber

20 Erfahrungen Frau M (Mutter) Therapieform: CSII Während der Schwangerschaft, schwankende BZ- Werte 32 Jahre, 8 J. DD

21 Erfahrungen Frau S (Sekreterin) Therapieform: CSII Rheuma mit schwankenden Cortisongaben 59 Jahre, 15 J. DD

22 Erfahrungen Herr M (Chirurg) Therapieform: CSII Probleme bei der Arbeit, bei langen Operationstagen keine Messmöglichkeiten 42 Jahre, 10 J. DD

23 Erfahrungen Herr B (Frührentner) Therapieform: CSII Spätsyndrom: Nephropathie 2c, schwere proliferative Retinopathie, Gastroparese 61 Jahre, 44 J. DD

24 Frau R (Frührentner) Diskussion Therapieform: CSII Spätsyndrom: blind seit 16 Jahren, Dialyse seit 1 Jahr, Gastroparese, Hypowahrnehmungsstörung, seit vielen Jahren Essstörungen im Wechsel Anorexie, Bulimie 45 Jahre, 38 J. DD Ablehnung durch MDK Herr F (Pfleger, verstorben Ursache Herzinfarkt n. Hypo, Einstellung falscher Temp.Basalrate)

25 Fazit Vorteil Glukosestoffwechsel wird monitoringfähig Wahrnehmbarkeit des Glukosestoffwechsels wird verbessert bzw. verstärkt Ergänzung der punktuellen Glukosemessung durch Unterstützung bei der Interpretation der Glukosedynamik (Voraussagemöglichkeit) Entwicklungen sind früher erkennbar und können deshalb früher beeinflusst werden

26 Fazit: Einzelfallentscheidung? Indikationen:Kontraindikationen: Vermeidung von schweren Hypoglykämien Häufige Messungen (auch nachts?) Schwangerschaft Vorschulkinder stabiler Blutzucker keine Bereitschaft Angst vor Technik Ablehnung der Schulung Alkohol/ Drogenmissbrauch schwerwiegende psychologische / psychische Probleme

27 Simultane Verwendung von zwei Sensoren Therapiedurchführung im Closed-loop Modus (n = 8) bzw. im Hybrid-Modus (n = 9) über 34 Stunden (von 7.00 Uhr an Tag 1 bis 17.00 an Tag 2) Zielwerte zur Tageszeit (06.00-22-00 Uhr): 100 mg/dl Zielwerte zur Nachtzeit (22.00-0600 Uhr): 120 mg/dl prä-prandiale Bolusgabe 5 - 15 Minuten vorher 17 Patienten mit Typ-1-Diabetes (7w / 10m) - Alter: 15,9 + 1,6 Jahre - Diabetesdauer: 6,3 + 3,7 Jahre - mittlerer HbA 1c : 7,6 + 0,8 % Methode/Klientel: Glykämische Kontrolle von Kindern und Jugendlichen im Closed-Loop-Experiment CL nach: Weinzimer SA: ADA 2007 zurück

28 nach: Danne T et al.: DDG 2006 und ADA 2006 Methode/Klientel: prospektive Multicenterstudie mit CSII-erfahrenen Patienten mit Typ-1-Diabetes über einen Monat unter Alltagsbedingungen Schulung der Patienten auf das System aus Insulinpumpe und optional ankoppelbaren Glukosesensor mit Anzeige aktueller Werte Festlegung von Hypo- und Hyperglykämie-Alarmen für voreingestellte Glukosewerte Bewertung von System und Schulung mit Fragebögen (7stufigen Likert-Skala (1 -nein / wenig brauchbar; 7 - ja / sehr brauchbar) 23 Kinder: Alter 10,5 (3,3-15,3) Jahre, CSII: 0,8 (0,2-3,0) J. 12 Erwachsene: Alter 35 (24-48) Jahre, CSII: 2,5 (0,5-13,3) J. SuP Erste Erfahrungen mit dem System Paradigm ® REAL-Time zurück

29 SuP nach: Halvorson MJ: ADA 2007 Sensorunterstützte Pumpentherapie bei pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes nicht - randomisierte Pilotstudie zur Anwendung der SuP mit dem System Paradigm ® REAL-Time über 4 Wochen Vergleich der Sensordaten mit punktuellen Blutzuckermessungen Vergleich des HbA 1c -Wertes über diese (kurze) Zeit 10 Kinder mit Typ-1-Diabetes - Alter: 14,1 + 2,6 (Bereich: 10 - 18) Jahre - Diabetesdauer: 9,1 + 3,3 Jahre - Pumpenerfahrung > 1 Jahr - 4 Blutzuckermessungen/Tag Methode/Klientel: zurück

30 nach: Broz J et al.: EASD 2006 und IDF 2006 Methode / Klientel: Glukosemonitoring (verblindet mit CGMS ® Gold) über 5 - 7 Tage unter der „konventionellen“ CSII (Paradigm 512/712) Umstellung auf das System Paradigm ® RT und Aufnahme der CGM-Daten wiederum über 5 - 7 Tage - Hypoglykämiealarm: bei 3,9 mmol/l - Hyperglykämiealarm: bei 7,8 mmol/l - Alarme nachts ausgeschaltet Vergleich von Rate und Dauer der glykämischen Exkursionen > 10 mmol/l und < 3.5 mmol/l Vergleich der Rate an symptomatischen Hypoglykämien 7 Diabetiker SuP Anwendung des Systems Paradigm ® REAL-Time zurück

31 Sensorunterstützte Pumpentherapie: Ergebnisse einer ersten “Treat-to-Target”-Studie SuP Klientel: nach: Hirsch I et al.: ADA 2007 138 Patienten mit Typ-1-Diabetes (57,5 % weiblich) mittlere Diabetesdauer: 18,2 Jahre - 98 Erwachsene (55% weiblich) - mittleres Alter: 41 Jahre - 40 Jugendliche (60% weiblich) - mittleres Alter: 14 Jahre zurück

32 SuP nach: Zoubas CS: EASD 2007 Sensorunterstützte Pumpentherapie bei erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes Pilotstudie zur Anwendung der sensorunterstützten Therapie mit und ohne CSII über 7 Monate Monat 1: Anwendung Sensor unter der ICT (Guardian ® RT) Monate 2-7: Anwendung Sensor unter CSII (Paradigm ® RT) Beobachtung der glykämischen Kontrolle: HbA 1c -Werte, Rate an Hypoglykämien, Rate an Hyperglykämien 9 Patienten Typ-1-Diabetes, vorbehandelt mit CSII - Alter: 32,9 + 11,2 Jahre - Diabetesdauer: 16,7 + 9,1 Jahre Methode/Klientel: zurück