Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Kleine Chirurgie / Verbrennungen Referentin: Dr. med. Dorothée.

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1 Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Kleine Chirurgie / Verbrennungen Referentin: Dr. med. Dorothée Rhein Straub Leitende Ärztin interdisziplinäre Notfallstation Sursee © Dr. med. D. Rhein Straub

2 Wundbehandlung © Dr. med. D. Rhein Straub

3 Begleitverletzungen: periphere DMS; vor Anbringen der Regionalanästhesie!! Prüfen, dokumentieren (Fotographie) Wundalter: Bis … Std. primäre Naht möglich (Ausnahmen mit entsprechenden Massnahmen bestehen) © Dr. med. D. Rhein Straub

4 Keine primäre Naht bei Bissverletzungen (Ausnahme) Cave primäre Naht bei Stichverletzungen und verschmutzten Wunden Spannungsfreie Wundadaptation Zerfetzte Wunden: grosse Infektionsgefahr Lokalisation der Wunde: sehr gute Heilung am Kopf; an Extremitäten schlechter Tetanusschutz? © Dr. med. D. Rhein Straub

5 Tetanusgefährdete Wunden: –Starke Verschmutzung (Erde) –Tiefe, unübersichtliche Schädigung (Taschenbildung) –Fremdkörper (v. a. Holzsplitter) –Nekrosen / Ulzeras –Schwere Verbrennungen –Verletzungen > 24 Stunden –Unabhängig von Ausdehung der Verletzung! © Dr. med. D. Rhein Straub

6 Grundimmunisierung / Auffrischimpfung © Dr. med. D. Rhein Straub

7 Vorbereitung Evt. Prämedikation notwendig: 2-4 mg Dormicum i.v. oder 2,5 mg Valium i.v. 30 Minuten vor der Lokalanästhesie Kinder: 0,5 mg Dormicum/kgKG p.o./rektal, max. 15 mg Emla-Pflaster (Wirkstoffe: Lidocain/Prilocain; v.a. für Kinder; cave: nicht auf offene Wunden) Evt. Grobreinigung der Haut notwendig (Seife und Bürste) © Dr. med. D. Rhein Straub

8 Mundschutz Kopfbedeckung Sterile Handschuhe © Dr. med. D. Rhein Straub

9 Lagerung Vor der Naht….. Am liegenden Patienten Wundversorgung durchführen Arm auslagern bei Eingriffen an Hand und Fingern © Dr. med. D. Rhein Straub

10 Rasieren -Im Bereich der Augenbrauen und behaarten Kopfhaut kontraindiziert -Allfällige lange störende Haare am Kopf mit der Schere kürzen/wegschneiden -Heraushalten langer Haare durch Salbe oder Pinzette © Dr. med. D. Rhein Straub

11 Hautdesinfektion –Nach zentrifugaler Technik: vom Wundrand/Inzisionsstelle kreisförmig nach aussen –3 Minuten © Dr. med. D. Rhein Straub

12 –Kein Desinfektionsmittel in eine offene Wunde bringen Ausnahme: Tollwutverdacht –Wunden mit NaCl/Ringer ausspülen (evt. zuvor mit H2O2 oder Lavasept) –Bei Eingriffen an Fingern oder Zehen immer ganze Hand bwz. Fuss desinfizieren –Bei Desinfektion im Gesicht (Augen, Nase, Ohren) Öffnungen mit Tupfern abdecken –Im Gesicht mit Ocentisept (brennt nicht) © Dr. med. D. Rhein Straub

13 Abdecken –Sterile selbstklebende Einmaltücher –Extremitäten auf steriles Tuch, dann Abdecken mit Schlitztuch © Dr. med. D. Rhein Straub

14 Regionalanästhesien © Dr. med. D. Rhein Straub

15 Lokalanästhetika © Dr. med. D. Rhein Straub

16 Allergien / Nebenwirkungen? (Anaphylaxie möglich) Kenntnis der Höchstdosis des jeweils verwendeten Lokalanästhetikas (Lidocain 1%: 20 ml oder 4 mg/kgKG Mepivacain 1%: 30 ml oder 2,9 mg/kgKG Bupivacain 0,5%: 30 ml oder 2 mg/kgKG) Vermeidung intravasaler Injektionen Schwangerschaft: Procain, Bupivacain © Dr. med. D. Rhein Straub

17 Vasokonstriktoren Adrenalin Reduktion der Blutungsneigung Wirkungsverlängerung durch Reduktion der Resorption des Lokalanästhetika  Erhöhung der Maximaldosis möglich) Kontraindiziert: bei Endarterien Fingern, Zehen, Nasenspitze, Penis, Ohr  Ischämie-, Gangrän-Gefahr © Dr. med. D. Rhein Straub

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20 Oberst-Leitungsblock (Metacarpale-/-tarsale-Block) © Dr. med. D. Rhein Straub

21 Anästhesie beim Infekt Abszess im Ops mit Allgemeinanästhesie indizieren Infiltrationsanästhesie nur bei kleinem und abgekapseltem Abszesses (Nadel nicht in entzündetes Gewebe!) Sonst Streuungsgefahr, rasche Resorption mit Notwendigkeit erhöhter Dosen und somit Gefahr von Nebenwirkungen; verlängerter Wirkungseintritt und verkürzter Wirkungsdauer © Dr. med. D. Rhein Straub

22 Kältespray nur bei Kindern und sensiblen Erwachsenen vor Setzen der Lokal- /Infiltrationsanästhesie verwenden Hat alleine ungenügende analgesierende Wirkung  Inadäquate Inzision und Drainage eines Abzesses © Dr. med. D. Rhein Straub

23 Injektionsnadel nie ganz bis zum Ansatz einführen (schwächste Stelle, Abbruchgefahr) Vermeidung intravasaler Injektionen durch ständige Bewegung der Nadel und wiederholte Aspirationen Vermeidung zu praller Infiltrationen des Gewebes, v. a. bei Finger und Zehen (keine Weissverfärbung!) –Nicht mehr als 5 ml um einen Finger/Zehe © Dr. med. D. Rhein Straub

24 Débridement Bei verschmutzem/nekrotischem Gewebe Zurückhaltend im Gesicht und Finger Nicht bei Schürfwunden © Dr. med. D. Rhein Straub

25 Nahttechnik / -material Resorbierbares Nahtmaterial Nicht resorbierbares Nahtmaterial © Dr. med. D. Rhein Straub

26 Fadenstärken: Bezeichnung: USP (USA) Metrisches System (Europa) Beide Bezeichnungen sind auf den Verpackungen © Dr. med. D. Rhein Straub

27 Gebräuchlichste Fadenstärken: Hautnaht Rumpf / Extremität4-0 / 3-0 Hautnaht Gesicht / Kinder / Finger5-0 Subcutannaht3-0 Gefässligaturen2-0 Muskelnaht0-0 bis 2-0 Fasziennaht1-0 bis 3-0 Gefässnaht5-0 bis 7-0 Nervennaht8-0 bis 10-0 EnoralVicryl rapid 5-0 © Dr. med. D. Rhein Straub

28 Alle 1 bis 1,5 cm eine Naht legen Ein- und Ausstich ca. im Abstand von 0,5-1 cm vom Wundrand unter Mitfassen des oberflächlich angeschnittenen subcutanen Fettgewebes Verschiedene Nahttechniken © Dr. med. D. Rhein Straub

29 Atraumatische Wundnaht Wundränder bei Ein- und Ausstich nicht mit Pinzette quetschen, sondern Häkchen, evt. nur mit Daumen gegenhalten © Dr. med. D. Rhein Straub

30 Keine Elektrokoagulation nahe Hautrand Atraumatische Nahtmaterial mit feiner Nadel Stufenlose Adaptation der Wundränder Gleichmässige Abstände bei Ein- und Ausstich in Tiefe und Breite (nicht zu nahe am Wundrand) Knoten nicht auf der Naht Bei Lappenwunden vom losen Wundrand zum festen hinnähen „Orientierungsstich“ Beim Knüpfen nicht zu fest anziehen © Dr. med. D. Rhein Straub

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32 Knüpftecnik Am besten instrumentelles Knoten mit Nadelhalter © Dr. med. D. Rhein Straub

33 Andere Wundverschlussmöglichkeiten: Hautklammern (kosmetisch gleich, teurer) SteriStrip Fibrinkleber (Tissucol®, Beriplast®) Cyanoacrylat-Kleber (Dermabond®, Ethicon, Johnson&Johnson) Metallclips (Gefässligatur) © Dr. med. D. Rhein Straub

34 Fadenmaterialentfernung: Abh. Von Alter, AZ, Wundausdehnung, Ort, etc. Generell: –Gesicht/Hals: 5-7 Tage –Behaarte Kopfhaut: 10- 14 Tage –Rumpf: 8-10 Tage –Extremitäten: 12-14 Tage –Enoral: Resorbierbares Material! © Dr. med. D. Rhein Straub

35 Offene Wundbehandlungen Bei infizierten, gekammerten, zerfetzen, fremdkörperhaltigen Wunden und älter als 8 Stunden Bei Biss-, Stich- (infektionsgefährdete Berufsverletzungen: Pathologe, Metzger, Tierarzt, etc.) und Schusswunden © Dr. med. D. Rhein Straub

36 Mechanische Wundreinigung, Entfernung Fremdkörper, Wundspülung, Débridement/Exzision Wundrand Einlage einer Lasche/Drainage aus sterilem Gummihandschuh, feuchter Verband; bei adäquater Drainage primäre Naht erlaubt © Dr. med. D. Rhein Straub

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42 Ruhigstellung Antibiotische Prophylaxe/Therapie Evt. sekundäre Naht (nach 3-8 Tagen)

43 Spezielle Wundbehandlungen Bisswunden (Tier, Menschen) –Débridement, offene Wundbehandlung –nur im Gesicht von Kindern/jungen Patienten Primärnaht –Evt. stationäre Beobachtung –Ruhigstellung –Antibiotische Therapie (Co-Amoxi-Mepha, Dalacin/Ciproxin, Doxycyclin); Abstrich?(Pasteurella canis, multocida oder septica) –Tollwut- und Tetanusschutz?!! –Hundebisse sind meldepflichtig (Veterinäramt) © Dr. med. D. Rhein Straub

44 Tollwut Bei begründeter Annahme einer Übertragung immer Impfung und entsprechende Lokaltherapie : –Aktive Immunisierung (Rabivac) –Passive Immunisierung (humanes Rabies-Ig): 20 IE/kgKG, ½ i.m., die andere Hälfte lokal um die Wunde Simultanimpfung ausschliesslich postexpositionell Sicherung der Diagnose über das Tier (bis 10 Tage!) © Dr. med. D. Rhein Straub

45 Jeder Tollwut-Verdacht ist meldepflichtig Wunde primär mit Seife und Wasche auswaschen, dann Desinfektion der Umgebung und Wunde mit 40-70%-igem Alkohol © Dr. med. D. Rhein Straub

46 Chemische Wunden –Schädigendes Agens entfernen –Ausgiebiges Spülen mit Wasser –Selbstschutz! Stichwunden im Abdomen –Diagnostische Laparoskopie/-tomie, falls Peritoneum verletzt –Generell: Fremdkörper nicht entfernen Stichwunden im Thorax –Bei perforierenden Wunden kein luftdichter Verband! –Rx Thorax: Pneumothorax (Bülau), dann Wundversorgung © Dr. med. D. Rhein Straub

47 Wundheilungsstörungen Begünstigende Faktoren © Dr. med. D. Rhein Straub

48 Wundinfektion Erysipel (Streptokokken) Phlegmone Lymphangitis Abszesse Empyeme © Dr. med. D. Rhein Straub

49 5 Kardialsymptome! © Dr. med. D. Rhein Straub

50 Ubi pus, ibi evacua! Wundrevision und offene Behandlung Ruhigstellung Betadine-Gaze / Jelonet-Verband / Aquacel Ag Keine lokalen Antibiotika (Allergisierung, Resistenzentwicklung, Zerstörung physiologische Keimflora, Wundheilungsstörungen) Systemische antibiotische Therapie © Dr. med. D. Rhein Straub

51 Panaritium/Paronychie Rx-Untersuchung zum Ausschluss einer Knochenbeteiligung Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung (meist Staphylokokken) Ausschluss Nagelmykose © Dr. med. D. Rhein Straub

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53 Therapie: Initiales Stadium: Antibiotikasalben, Hochlagerung, Ruhigstellung (intrinsic plus), Betadinebad, Pustel eröffnen mit steriler Pinzette; keine Zugsalben Fortgeschrittenes Stadium: Oberst‘sche Leitungsanästhesie, Blutsperre, Inzision/Nagelteilresektion (analog Kocher) © Dr. med. D. Rhein Straub

54 Furunkel, infiziertes Atherom, Abszess Initiales Stadium: Ruhigstellung, antibiotische Salbe (Fucidine®), Pustel eröffnen steril Fortgeschrittenes Stadium: Kleine umschriebene Abszesse in Regionalanästhesie im Notfall; alles andere im Ops mit Vollnarkose!! Wenn chirurgisch therapiert: keine antibiotische Therapie notwendig! © Dr. med. D. Rhein Straub

55 (Infizierter) Unguis incarnatus Nagelkeilexzision nach Kocher (KI: pAVK, Diabetes) © Dr. med. D. Rhein Straub

56 Prinzip: Exzision des lateralen Nageldrittels mit Keilexzision von Nagelwall und Nagelbett, sowie kompletter Exzision der Nagelmatrix in diesem Bereich Vorgehen: Oberst‘sche Leitungsanästhesie Blutsperre an Grosszehe (Gummiband) Mit Schere betroffenes laterales Drittel des Zehennagels unterfahren © Dr. med. D. Rhein Straub

57 Nagelanteil mit Klemme extrahieren Keilförmige Exzsion des darunterliegenden Nagelbettes bis auf den Knochen in einer Breite von 5-8 mm Komplette Entfernung der Nagelmatrix (Rezidive!) mit Skalpell, kein Auskratzen mit dem scharfen Löffel Bei Infekt: Offene Wundbehandlung (Salbenstreifen) Adaptation der Schnittränder mit einer Naht © Dr. med. D. Rhein Straub

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60 Bursitis Posttraumatische Chronische Akute Traumatische Eröffnung © Dr. med. D. Rhein Straub

61 Posttraumatische –Kompressionsverband, Ruhigstellung, Punktion Chronische –Punktion, Injektion Corticosteriode, Kompressionsverband, Antiphlogistika, Kurzwellen, Bursektomie Akute –Punktion, Ruhigstellung, Antibiotika / Inzision mit Gegeninzision und Drainage, Bursektomie Traumatisch eröffnete –Drainage, Antibiotika oder Bursektomie, Ruhigstellung © Dr. med. D. Rhein Straub

62 Inzision / Gegeninzision

63 Kopfschwarten-Wunden Vorteil: Kopfhaut ist so gut durchblutet, dass kaum Gefahr von Wundheilungsstörungen bzw. Infektionen besteht! Für LA dickere Nadel (derbes Gewebe!) Bei starker Blutung: temporäre Blutstillung mit Tourniquet © Dr. med. D. Rhein Straub

64 Durchgreifende Nähte mit dickerem Faden sorgen am raschesten für eine sichere Blutstillung! Zahlreiche Blutgefässe mitfassen: tiefe Nähte zur Grobadaptation und Blutstillung mit oberflächlichem Rückstich © Dr. med. D. Rhein Straub

65 Radiologische Abklärungen bei tiefen Kopfplatzwunden? Ja, bei klinischen Hinweisen für Fraktur oder leichtem Schädelhirntrauma (gemäss ATLS) Aber: KEINE konventionelle Bildgebung Wenn, dann CT Schädel/Hws! © Dr. med. D. Rhein Straub

66 Verletzung mit Beteiligung des Auge: Rasur der Augenbraue kontraindiziert (kosmetisch schlechtes Resultat) Bei Beteiligung der Lider, inneren Augenwinkel etc.  Versorgung durch Ophthalmologen © Dr. med. D. Rhein Straub

67 Ohrverletzungen Spezielle Infiltrations- anästhesie (feine Nadel) Bei Knorpelbeteiligung: Hohe Nekrosegefahr Othämatome punktieren! Grosszügig durch Spezialisten versorgen lassen (nur Haut nähen) © Dr. med. D. Rhein Straub

68 Lippen-, enorale Verletzungen Präzise Adaptation notwendig (Stufenbildungen sind kosmetisch störend und können zu Sprachstörungen führen) 5-0 oder 6-0 Fadenstärke Bei Lippenrot-Beteiligung evt. Naht durch Spezialisten Zungen- und enorale Verletzungen < 1 cm: Spontanheilung Enorale Naht: Vicryl rapid 5-0 © Dr. med. D. Rhein Straub

69 Hand-/Fingerverletzungen Bei Mitbeteiligung von Sehne, Nerv, Arterien oder komplexen Verletzungen: Verlegung zum Spezialisten Ringe entfernen Grosszügig radiologische Abklärung © Dr. med. D. Rhein Straub

70 Revision in Blutsperre (Gummischlauch) –Oder: Einfaches Überstülpen eines möglichst engen, oben eingeschnittenen Handschuhfingers, über den Finger bis zur Basis aufrollen, so wird eine Blutleere erzeugt Alternative für Blutsperre: Blutdruckmanschette am Oberarm bis 80 mmHg > BDsystol., bis 20 Minuten toleriert © Dr. med. D. Rhein Straub

71 Quetschverletzungen/Fingerkuppendefekt: Meist Endglieder Oberst‘sche Leitungsanästhesie: Reinigung, Desinfektion, Débridement Verband mit Jelonet-Gaze (Atrauman) oder Betadinetupfer Nachfolgend Okklusivverband (kein Betadine vorgängig mehr, nur noch Baden in NaCl) Ruhigstellung in Gipsschiene © Dr. med. D. Rhein Straub

72 Okklusivverband

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75 Abschluss, 7 Wochen später Medical Tribune 24.5.2013

76 Subunguales Hämatom: Nageltrepanation mit steriler Nadel (durch Druck schmerzhaft, daher nur in Lokalanästhesie) Tip: LA in palmare Falte über MCP Nageltrepanation mit glühend erhitzer aufgebogener Heftklammer (kein Druck, daher keine Lokalanästhesie notwendig!) Trepanation immer distal der Lunula (Nagelwachstumsstörungen) Fraktur radiologisch ausschliessen! © Dr. med. D. Rhein Straub

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78 Nagelverletzungen Nagelbett äusserst schmerzempfindlich  Teil- oder ganz abgelöste Nägel reponieren und fixieren zum Schutz © Dr. med. D. Rhein Straub

79 Bei Verlust des Nagels kann zum Schutz ein Kunstnagel eingesetzt werden. Tip: Aus einer sterilen 10 – oder 20- ml – Spritze einen solchen Nagel herstellen © Dr. med. D. Rhein Straub

80 Punktion von Weichteilhämatomen / - seromen Grosse Infektionsgefahr! Streng aseptische Kautelen notwendig! Infiltrationsanästhesie der Einstichstelle mit feiner Kanüle Punktion mit dicker Kanüle am tiefsten Punkt (Sonographische Kontrolle) Evt. mit Hilfe eines Skalpells Evt. Drainageneinlage Kompressionsverband © Dr. med. D. Rhein Straub

81 Amputationen Amputat richtig verpacken: Sterile feuchte Kompresse um Amputat. Verschlossen ein einem Plastikbeutel. Zweiter Plastikbeutel mit einem Gemisch von 1/3 Eis und 2/3 Wasser (physiolog. NaCl- Lösung), den ersten Beutel in den zweiten legen. Replantation oder Stumpfversorgung © Dr. med. D. Rhein Straub

82 Fremdkörperextraktion Holzsplitter: Sonographie Metall-, Glassplitter: BV (evt. röntgendicht) Inzision in Lokalanästhesie, Blutsperre Oft frustran, cave vor unkontrolliertem Vorgehen in die Tiefe  operativ oder offene Wundbehandlung und antibiotische Abschirmung Meist offene Wundbehandlung, Ruhigstellung Di-Te immer überprüfen (auch ältere FK) © Dr. med. D. Rhein Straub

83 Verbrennungen © Dr. med. D. Rhein Straub

84 Neuner-Regel nach Wallace © Dr. med. D. Rhein Straub

85 Kühlen mit 15-20° kaltem Wasser, (nach Latenz von 1 Stunde kein Effekt mehr) Cave: Gefahr der Auskühlung Zum Transport sterile Abdeckung der Brandwunden mit Metalline-Folien Akut: Keine Verwendung von Salben!! Im Verlauf: Ialugen plus täglich Volumensubstitution: Baxter-Formel 4 ml Ringerlactat/kgKG/% KöF II-IIIgradig, ½ in den ersten 8 Stunden, Rest in den übrigen 16 Stunden © Dr. med. D. Rhein Straub

86 Débridements; Blasen nicht eröffnen Gesicht: Hexacorton-Schaum Sonst: Ialugen-Salbe Keine prophylaktische AB-Gabe Schmerzbehandlung: Morphin i.v. 2,5-5 mg Ketanest 0,25-0,5 mg/kgKG i.v. Evt. Sedierung mit Benzodiazepinen © Dr. med. D. Rhein Straub

87 Cave: Inhalationstrauma!

88 Verbrennungen Gesicht / Hals Augenbrauen / Nasenhaare versengt Oropharynx verfärbt Schwärzliches Sputum Heiserkeit Verminderter GCS Explosionen mit Beteiligung Kopf / Torso Feuer: Co-Hb > 10%

89 Verlegung in Spezialklinik erwägen –(>20% IIgradig, >10% IIIgradig, Gesicht/Hals/Hände/Füsse/Gelenke/Ano- Genital, Inhalationstrauma, Alter!, elektrisch, chemisch) Bei Inhalationstrauma Schutz der Atemwege durch Intubation Di-Te?? ZVK, DK

90 Danke für die Aufmerksamkeit! © Dr. med. D. Rhein Straub