AMLSG-Studien: Neue Generation Start der RATIFY (CALGB 10603) Studie: 08.09.2008

AMLSG-Studien: Registrierung und Probenversand Patient mit neu diagnostizierter AML (definiert nach WHO) Erfüllt Patient Ein-/Ausschlusskriterien der RATIFY-Studie (CALGB 10603) ? ja nein Registrierung AMLSG Präregistrierung RATIFY (CALGB 10603) Registrierung AMLSG 1 2

Registrierung AMLSG + Prä-Registrierung RATIFY 1 Registrierung AMLSG + Prä-Registrierung RATIFY Patienteninformation + Einwilligungserklärung siehe Prüfarztordner Aufklärung des Patienten / RATIFY (CALGB 10603) Einwilligung des Patienten für Voruntersuchung RATIFY AMLSG-Registrierung des Patienten * Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) AMLSG BiO-ID Erhalt per Fax & Prä-Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603)* Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Prä-Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) CALGB-ID Erhalt per Fax * BITTE BEACHTEN: Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!!

Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603) 20 ml Heparin KM 40 ml Heparin PB Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisse Beschriftung aller Materialproben mit der CALGB-ID 2 Probenbegleitscheine beilegen AMLSG-Materialeinsendeschein mit AMLSG-BiO-ID und CALGB-ID beilegen CALGB 10603 FLT3 Sample Submission Form: Original mit der Probe schicken, Kopie an Studienzentrale +49-(0)731-500-45905 faxen und aufbewahren

Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603) & Morphologie: 2 ungefärbte KM-Ausstriche 2 ungefärbte PB-Ausstriche INFORMATION: Versandmaterial+ TNT-Frachtbriefe: Bestellung bei der AMLSG-Studienzentrale unter +49-(0)731-500-45910 Versand mit TNT-Lieferservice Empfänger: Labor für Zytogenet. u. Molekulare Diagnostik Prof. Dr. K. Döhner Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III Universitätsklinik Ulm Albert-Einstein-Allee 23, D-89081 Ulm

Befundmitteilung nach 48 h 1 Befundmitteilung nach 48 h Befundmitteilung mit Studienempfehlung erfolgt nach 48 h per Fax durch die AMLSG-Studienzentrale Studienempfehlung = RATIFY (CALGB 10603) Studienempfehlung = Andere AMLSG-Studie Einwilligung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603) Patienteninformation + Einwilligungserklärung siehe Prüfarztordner Einwilligung und Registrierung des Patienten in der entsprechenden Studie Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603) Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) CALGB Kit Number (=Random Number) Erhalt per Fax

Bestellung der Studienmedikation (Drug order) 1 Bestellung der Studienmedikation (Drug order) Bestellung der Studienmedikation CALGB Kit Number (= Random Number) auf Bestellformular angeben Bestellformular an +49-(0)911-273-15454 (Novartis Pharma GmbH) faxen Bestellformular (Drug Order Request Form) siehe Prüfarztordner (Formular auch über https://www.uniulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_ member.php erhältlich)

Registrierung AMLSG 2 AMLSG-Registrierung des Patienten * Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) AMLSG BiO-ID Erhalt per Fax * BITTE BEACHTEN: Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!!

Laborversand AMLSG 2 20 ml Heparin KM 40 ml Heparin PB Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisse Beschriftung der Materialproben mit der AMLSG BiO-ID AMLSG-Materialeinsendeschein für Labor Ulm oder Labor Hannover mit AMLSG-BiO-ID beilegen Versand mit TNT-Lieferservice INFORMATION: Versandmaterial+ TNT-Frachtbriefe: Bestellung bei der AMLSG-Studienzentrale unter +49-(0)731-500-45910

Laborversand AMLSG 2 oder Empfänger: Labor für Zytogenet. u. Molekulare Diagnostik Prof. Dr. K. Döhner Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III Universitätsklinik Ulm Albert-Einstein-Allee 23, D-89081 Ulm Empfänger: Labor für Leukämiediagnostik PD Dr. J. Krauter Klinik f. Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie u. Stammzelltransplantation Zentrum f. Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, D-30625 Hannover Befundmitteilung mit Studienempfehlung erfolgt per Fax durch die AMLSG-Studienzentrale

Anhang - Bilder

Patienteninformation und Einwilligungserklärung Voruntersuchung zurück

AMLSG Registrierungsformular zurück

RATIFY Prä-Registrierungsformular zurück

Übliche Probenbehältnisse zurück

Materialeinsendeschein Labor Ulm zurück

Materialeinsendeschein Labor Hannover zurück

CALGB 10603 FLT3 Sample Submission Form zurück

Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe zurück

Patienteninformation und Einwilligungserklärung RATIFY-Studie zurück

AMLSG Registrierungsformular zurück

RATIFY Registrierungsformular zurück

Materialeinsendeschein Labor Ulm zurück

Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe zurück

Drug Order Request Form zurück