Substanzbezogene Störungen bei Älteren Dipl.-Psych. C. Fortmann Substanzbezogene Störungen bei Älteren Überblick und Erfordernisse

Gliederung Der Begriff ‚Alter‘ – Wann ist alt alt? Zunahme substanzbezogener Störungen im Alter – Demographische Entwicklungen Was ist anders? – Spezifika höheren Lebensalters Epidemiologie / Charakteristika Alkohol Medikamente Tabak Fachklinik Fredeburg – Behandlungsansätze, Konzepte, Ergebnisse HAMAB – Vernetzung von Sucht- und Altenhilfe als Modellprojekt des BMG

Wann ist alt alt? Altern bedeutet Normales Altern: alterstypische Einbußen auf somatischer und psychischer Ebene Optimales Altern: weitgehender Erhalt von Autonomie und Lebenszufriedenheit Pathologisches Altern: Auftreten von Krankheiten, Funktionseinschränkungen, Verkürzung der Lebensspanne, sinkende Lebenszufriedenheit Annahme Wachstum und Entwicklung werden weniger wichtig, Abschied, Krankheit und Tod werden wichtigere Themen „Drittes“ vs. „Viertes Lebensalter“

Zunahme substanzbezogener Störungen im Alter Demographische Entwicklung Die Geburtenstarken Jahrgänge kommen ins Alter Überproportionaler Anstieg der Lebenserwartung - 1990 waren 8% der Bevölkerung über 60 Jahre alt - derzeit sind es über 22 % - aktuell sind 3,5% der Bevölkerung über 80 Jahre alt - 2020 werden es 6,6% sein Zwei Drittel der über 65-Jährigen sind Frauen Drei Viertel der über 80-Jährigen sind Frauen

Zunahme substanzbezogener Störungen im Alter Demographische Entwicklung Jede nachfolgende deutsche Kindergeneration ist um ein Drittel kleiner als die ihrer Eltern (seit 1970) Heutige Kinder haben eine 50% Wahrscheinlichkeit, 100 Jahre alt zu werden Die Zahl der Älteren und Alten übertrifft die der Kinder und Jugendlichen Dipl.-Psych. C. Fortmann, Bad Fredeburg: Substanzbezogene Störungen bei Älteren. Gevelsberg. 24. Oktober 2012

Zunahme substanzbezogener Störungen im Alter Eine Häufigkeitszunahme substanzbezogener Störungen im Alter ist zukünftig wahrscheinlich: Zunahme älterer Menschen Medizinischer Fortschritt „Neue“ Alte - andere Konsummuster - andere Lebensentwürfe - anderer Anspruch an psychisches Wohlbefinden Individuation Frauen: Generation mit selbstverständlicherem Alkoholkonsum erreicht Altersgrenze Männer: Generation steigenden Wohlstands vs. wachsendes Gesundheitsbewusstsein

Was ist anders? Psychische Komorbidität 25% der >60-Jährigen leiden unter psychischen Störungen: - Depressionen - Dementielle Prozesse - Schlafstörungen - Sucht und Missbrauch Die höchsten Suizidraten haben Ältere, v.a. Männer

Was ist anders? Soziale Situation Geringerer Dichte an sozialen Kontakten Geringere Teilnahme am „öffentlichen Leben“ Geringere Mobilität Geringere soziale Kontrolle Häufige Verwitwung, besonders bei älteren Frauen Vereinsamung Große ökonomische Unterschiede Durch den Alkoholismus und seine Folgen häufige Verwahrlosung

Was ist anders? Somatische Komorbidität Herz- Kreislauferkrankungen Krebserkrankungen Stoffwechselerkrankungen, bes. Diabetes mellitus Degenerative Erkrankungen des Skelettsystems Urologische Erkrankungen Pneumologische Erkrankungen Ophthalmologische Erkrankungen Schwerhörigkeit

Was ist anders? Altersbedingte Stoffwechseländerungen Alkohol wirkt schneller, stärker und länger - geringeres Verteilungsvolumen (weniger Wasser und Muskelmasse) - verminderter Abbau in der Leber Die Wirkdauer von Medikamenten verlängert sich Der Wirkspiegel wird später erreicht Manche Medikamente sind für ältere Menschen nicht geeignet (Priscus-Liste, Holt, Schmiedl, Thürmann: priscus. net)

Gerontopsychiatrische Aspekte Psychische Komorbidität Demenz nach Bickel 2002

Gerontopsychiatrische Aspekte Depression Prävalenz: Etwa so häufig wie in jüngeren Jahren Frauen > Männer Bei Heimbewohnern 40% (Weyerer et al. 1995) Gehäuft bei: - Demenzen - akuten körperlichen Erkrankungen, bes. Apoplex - chronische körperl. Erkrankung und Behinderung - schlechte ökonomische Situation - Verwitweten und Geschiedenen Depressive Ältere haben eine wesentlich erhöhte Mortalität

Gerontopsychiatrische Aspekte Schlafstörungen Ca. 25% der > 65-J. leiden unter einer schweren Insomnie (Hohagen et al. 1994) Die Ursachen unterscheiden sich bei Älteren: - Körperliche Erkrankungen und Lärm  - Persönliche und berufliche Probleme 

Riskanter Alkoholkonsum im Alter ab 60 Jahre Epidemiologie Riskanter Alkoholkonsum im Alter ab 60 Jahre mehr als 30g (Männer) bzw. 20g (Frauen) täglich nach WHO (aber: NIAAA und American Geriatric Society: 14g Männer und Frauen) 26% der Männer 8% der Frauen Bühringer et al., 2000 Generell: Angabe eines Grenzwerts wird mit zu-nehmendem Alter schwieriger, weil Gesundheitszustände stärker variieren und die Zahl der Risikofaktoren zunimmt

Epidemiologie Ca. 400.000 Männer und Frauen über 60 Jahre haben ein „Alkoholproblem“. 2-3% der Männer 0,5-1% der Frauen Kraus & Augustin, 2005

Abhängiger Konsum - Alkohol In stationären Einrichtungen der Altenhilfe sind 25 % der Männer alkoholabhängig 5% der Frauen alkoholabhängig Gesamt: ca 10% Die Betroffenen Stehen häufiger unter gesetzlicher Betreuung Verfügen über geringerer soziale Ressourcen Sind bei der Aufnahme durchschnittlich 62 Jahre alt (zum Vergleich nicht Abhängige: 78 Jahre alt) Rumpf & Weyerer 2006

Symptome der Alkoholabhängigkeit im Alter: Abhängiger Konsum Symptome der Alkoholabhängigkeit im Alter: häufige Stürze Durchfälle Fehlernährung nachlassende Leistungsfähigkeit Hirnleistungsstörungen, besonders mnestische Störungen Antriebs- und Interesselosigkeit sozialer Rückzug nachlassende Körperhygiene Verwahrlosung

Abhängiger Konsum - Diagnostik Abhängigkeitssyndrom nach ICD-10 (3 von 6 Kriterien während des letzten Jahres) Starker Wunsch oder Zwang, zu konsumieren Minderung der Kontrolle über Beginn, Umfang und Beendigung des Konsums Toleranzentwicklung Auftreten von Entzugserscheinungen Vernachlässigung anderer Neigungen und Interessen zugunsten des Konsums Fortführung des Konsums trotz eindeutig eingetretener körperlicher oder psychischer Folgeschäden

Abhängiger Konsum - Diagnostik Konsummuster insgesamt weniger auffällig (eher Spiegel als Exzess) Trinkorte eher im Verborgenen Primärärzte erkennen alkoholbezogene Störungen bei Älteren seltener als bei Jüngeren (37% versus 60%) Curtis et al., 1989 - Symptome wie Vergesslichkeit, Verwahrlosung, Zittern, Schwindel Stürze werden als Alterssymptome missverstanden

Abhängiger Konsum Interventionen erfolgen noch seltener Curtis et al. 1989 - Resignierte Haltung - Hilflosigkeit - Unwissen über existierende Behandlungsmöglichkeiten - Fehleinschätzung der Prognose Dabei: Prognose bei Älteren ist eher gut (Lemke & Moos, 2003), Ältere weisen geringere Anzahl alkoholbezogener Probleme auf, sind weniger ausgeprägt abhängig

Typologie des Altersalkoholismus Abhängiger Konsum Typologie des Altersalkoholismus Early-onset-Trinker Late-onset-Trinker Droller, 1964 Mischformen

Besonderheiten des Late-onset-Alkoholismus Abhängiger Konsum Besonderheiten des Late-onset-Alkoholismus Später Beginn Manifestation an kritischen Übergängen oder „Lebensaufgaben“ Höhere psychische Stabilität Geringere psychische Komorbidität Mehr Ressourcen Bessere Behandlungsprognose

Genetische Subtypen nach Cloninger, Cloninger 1987 Abhängiger Konsum Genetische Subtypen nach Cloninger, Cloninger 1987 Typ I: Milieutyp, später Beginn Typ II: früher Beginn, schwere soziale Folgen, nur Männer Typologie nach Babor, empirisch begründet Babor et al., 1992 Typ A: später Beginn, günstige Prognose Typ B: früher Beginn, höhere Kindheitsrisiken, familiäre Belastung, häufiger Rückfälle

Alcohol-related harm in the EU nach Rehm J 2006 European Communities 2006 http://ec.europa.eu/health_consumer/indexe.html

Beruhigungs- und Schlafmittel (Sedativa, Hypnotika) mit Suchtpotenzial Medikamente Beruhigungs- und Schlafmittel (Sedativa, Hypnotika) mit Suchtpotenzial BZD = Benzodiazepine Z-drugs Beruhigungs- und Schlafmittel (Sedativa, Hypnotika) ohne Neuroleptika Antidepressiva Analgetika mit Suchtpotenzial Opiate

Epidemiologie - Medikamente Zwischen 5-10% der über 60-Jährigen haben einen problematischen Gebrauch von psychoaktiven Medikamenten bzw. von Schmerzmitteln Das sind 1-2 Millionen Menschen! Psychopharmaka Verordnungen steigen mit dem höheren Lebensalter deutlich an

Epidemiologie - Medikamente Benzodiazepine Exponentieller Anstieg der Verordnungen mit zunehmenden Alter Überrepräsentanz von Frauen (Glaeske 1996) Häufiger Verordnung bei mehreren körperlichen Erkrankungen (Glaeske 1996) 26% der über 70-Jährigen in Berliner Heimen nehmen Psychopharmaka, davon entfallen die Hälfte auf Benzodiazepine (Helmchen et al. 1996) 21,7 % der Heimbewohner versus 13,7% der zu Hause Lebenden nahmen BZD (Krankenkassendaten Berlin 1999, Hach et al. 2004) Besonders häufig erfolgt eine Langzeitverordnung von Benzodiazepinen bei älteren Menschen mit Schlafstörungen und bei Institutionalisierten (Melchinger 1993) Besonders problematisch ist der gemeinsame Konsum mit Alkohol, der im Alter wahrscheinlicher ist (Moore & O´Keefe 1999)

Epidemiologie Kuhn S & Haasen C: Repräsentative Erhebung zum Umgang mit suchtmittelabhängigen älteren Menschen in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen. BMG April 2009 80% der Einrichtungen geben an, Personen mit Suchtproblemen zu betreuen 14% der BewohnerInnen seien betroffen Je Jünger die Bewohner und je mehr Männer betreut werden, desto höher der Anteil an Personen mit Suchtproblemen 61% aller zu Pflegenden mit Alkoholproblemen sind Männer 73% aller zu Pflegenden mit „Medikamentenmissbrauch“ sind Frauen Wurst FM: „Zurück ins Leben“ – INTERREG-Projekt zur Hilfe bei Sucht im Alter, Salzburg, Traunstein, Berchtesgadener Land, mündliche Mitteilung Die biochemische Untersuchung von BewohnerInnen (Alkohol und BZD) weist auf eine erheblich größere Anzahl von Betroffenen hin als es die Einschätzung der Pflegenden ergibt

Risikofaktoren Medikamentenabhängigkeit Vorbestehende Suchterkrankung Höhere Dosis, längere Behandlungsdauer Chronizität und Schwere der behandelten Symptome Zusätzliche psychosoziale Belastungen Verordnungsverhalten

Symptome der Benzodiazepinabhängigkeit im Alter: Abhängiger Konsum Symptome der Benzodiazepinabhängigkeit im Alter: häufige Stürze Ataxie Verwaschene Sprache nachlassende Leistungsfähigkeit Hirnleistungsstörungen, besonders mnestische Störungen („Demenzimitation“) Antriebs- und Interesselosigkeit sozialer Rückzug nachlassende Körperhygiene Verwahrlosung

Unerwünschte Arzneimittelergebnisse (UAE) in stationären Pflegeeinrichtungen Thürmann P & Jaehde U: Arzneimittelsicherheit in Alten- und Pflegeheimen: Querschnittsanalyse und Machbarkeit eines multidisziplinären Ansatzes (BMG-gefördert) N= 778 HeimbewohnerInnen Beobachtungszeitraum: 30 Tage 102 UAE 29% Magen-Darm-Trakt 29% Herz-Kreislaufsystem 26% Nervensystem 16 Stürze, zur Hälfte vermeidbar Medikamente mit hohem NW-Risiko, vermeidbar: Langwirksame BZD (Benzodiazepine) Trizyklische Antidepressiva MCP (Metoclopramid) Nachdem die Pflegenden geschult waren, beschriebenen Sie mehr neurologische UAE Geschätzte 10-20% aller Patienten auf geriatrischen Stationen werden aufgrund von Arzneimittelnebenwirkungen aufgenommen

9,4% der F13.2x-Pat. älter als 60 Jahre Behandlung Alkohol: Anteil 60+ in ambulanter Suchthilfe unter 5%, stationär 5,2% (Welsch & Sonntag, 2003) Benzodiazepine: hohe Abstinenzquoten (63% bei Pat. Mit Schlafstörungen, 58-62% bei Allgemeinarztpatienten mit Langzeitgebrauch, 13-27% bei schwerer Abh. / Alkoholabhängigkeit) Aber: nur 1,0 bzw 0,8% (amb/stat) zum gleichen Zeitpunkt mit Erstdiagnose F13.2x 9,4% der F13.2x-Pat. älter als 60 Jahre

Mikrozensus 2009: Raucheranteile Tabak Mikrozensus 2009: Raucheranteile 60 – 65 Jahre: 17%w, 25%m 65-70 Jahre: 11%w, 17%m 70 – 75 Jahre: 7%w, 12%m 75+: 4%w, 8%m Grund für sinkende Prävalenzen: Geringere gesellschaftliche Akzeptanz rauchender Frauen in der Kohorte (wird sich ändern) Steigende Ausstiegsquote Vor allem: hohe Sterblichkeit langjähriger Raucher Ältere Raucher sind gekennzeichnet durch Hohen Konsum Stärkeren Grad der Abhängigkeit

Konsequenzen Integration der Thematik „Substanzbezogene Störung“ in Aus-, Fort,- und Weiterbildung in medizinischen Berufen Sensibilisierung der Bevölkerung für die Risiken erhöhten Alkoholkonsums im Alter Prophylaxe-Aktivitäten auch für Menschen in mittleren und höheren Lebensabschnitten Verbesserung des Medikamentenmanagements in der ambulanten und stationären Altenhilfe

Ansätze der Fachklinik Fredeburg Insgesamt 244 Behandlungsplätze in 5 Behandlungsteams Seit 1978 existierendes Seniorenbehandlungskonzept Seit 2012 Zusammenfassung in einem Seniorenbehandlungsteam Ggw. Vier Seniorengruppen 2 x 50 – 60 Jahre (Abschied aus dem Erwerbsleben, Auseinandersetzung mit Einschränkungen) 60 – 70 Jahre (Entwicklung neuer sozialer / Freizeitperspektiven, Sinngebung) 70+ (‚viertes Lebensalter‘, größte Gruppe, niedrigere Schwellen, mehr Struktur, verstärkte Auseinandersetzung mit Abschied)

60+ Patientinnen und Patienten der Fachklinik Fredeburg

60+ Patientinnen und Patienten der Fachklinik Fredeburg Subjektiv belasteter Mehr körperliche Beschwerden Negativistischeres Denken Häufiger selbstunsichere Persönlichkeitsstörungen Häufiger depressive Persönlichkeitsstörungen Häufigere Suizidversuche Geyer, Sauter, Förtsch 2008

60+ Patientinnen und Patienten der Fachklinik Fredeburg

Ziele Erhaltung oder Erhöhung der Selbständigkeit, Eigenverantwortung und Unabhängigkeit Verbesserung sozialer Fähigkeiten Bearbeitung und Integration von Verlusten Akzeptanz der Endlichkeit des Lebens Förderung des Gegenwartsbezugs Verbesserung der Lösungskompetenzen

Interventionen Suchtbezogene Ziele Förderung Krankheitseinsicht- und akzeptanz Verbesserung Abstinenzfähigkeit Psychotherapeutische Schwerpunkte Altersarbeitslosigkeit, Vorruhestand, Berentung, Freizeitaktivitäten Tod, schwere Erkrankung von Angehörigen und Freunden Psychotraumata, Kriegs- und Nachkriegserfahrungen

Interventionen Soziotherapeutische Aufgaben Altersgerechte Wohnung, verschieden Formen des Betreuten Wohnens, Wohnanlagen, Mehrgenerationenhäuser, Pflegeeinrichtungen Inanspruchnahme ambulante Pflegedienste, Haushaltshilfen Gesetzliche Betreuung Somatische Ziele Verbesserung des körperlichen Befindens

Psychotherapeutische Schwerpunkte Einsamkeit Trauerbewältigung Angst vor Siechtum und Tod Nachlassen körperlicher Fähigkeiten Verlust des beruflichen Status Verlust des bisherigen Freizeitverhaltens Kriegs- und Nachkriegserlebnisse

Was ist (noch) anders in der Psychotherapie Ausgeprägte Schuld- und Schamgefühle Geringere Verbalisierungsfähigkeit von Emotionen Größere Gelassenheit Höhere Frustrationstoleranz Höhere Impulskontrolle Geringere Aggressivität Somatische Multimorbidität Andere Zugangswege in die Suchthilfe Motivation durch/wegen Kinder und Enkel

Was ist anders? Therapeutische Beziehung „Umgekehrte“ Übertragung (Radebold 1992) Regressiver Sog (Hinze 1994) Das ungelebte Leben (Hinze 1987) Therapeut als Ersatzkind Patient und Therapeut verbünden sich gegen die Eltern (Enkelübertragung) „Eigenübertragung“ (Heuft 1994)

Behandlungsergebnisse Entlassform Jahrgang 2008

Behandlungsergebnisse Patientenzufriedenheit Größere Zufriedenheit der über 60-Jährigen Partnerschaftssituation (p=0,004) Freundes- und Bekanntenkreis (p=0,019) Kein Unterschied in der Zufriedenheit Freizeit Gesundheitszustand

Behandlungsergebnisse Abstinenzquoten, „liberale“ Berechnung (2003 und 2004) Patienten von 18-59 Jahren N= 990 Patienten über 60 Jahre N=146 Unterschied hochsignifikant

Behandlungsergebnisse Abstinenzquoten, „konservative“ Berechnung (2003 und 2004) Patienten von 18-59 Jahren N= 1747 Patienten über 60 Jahre N=215 Unterschied hochsignifikant

Ambulante Betreuung und Behandlung älterer Suchtkranker Barrierefreiheit Tageszeit/ Tagesstruktur Aufsuchende Arbeit Integration Älterer in das bestehende Angebot an Prävention, Beratung und Behandlung oder Spezifizierte Angebote z.B. gemeinsamer Mittagstisch z.B. Singen und Bewegungstherapie Vernetzung ambulante und stationäre ärztliche Behandlung Vernetzung mit Altenhilfe Vernetzung mit ambulanter Pflege

Betreuung und Behandlung älterer Suchtkranker Stepped Care und Top down Ansätze erforderlich Stepped Care: Bei nicht vital oder sozial erheblich Gefährdeten: Minimalinterventionen im medizinischen Kontext Ambulante Interventionen in der Gemeinde, auch aufsuchend Nutzung der vorhandenen Versorgungsstrukturen der Sucht- und der Altenhilfe Erhalt der Unabhängigkeit, Verbesserung der Lebensbedingungen und der Gesundheit vorrangig

Key elements in a simple stepped care model. Bower P , Gilbody S BJP 2005;186:11-17 ©2005 by The Royal College of Psychiatrists

Betreuung und Behandlung älterer Suchtkranker Top down Ansatz Bei vital oder sozial erheblich Gefährdeten (z.B. bei schweren Folgeschäden wie Leberzirrhose oder drohendem schweren Entzug oder Verlust der Fähigkeit zur Selbstbestimmung) Schnelle und tendenziell maximale medizinische und suchttherapeutische Hilfe, auch stationär, auch wohnortfern (Kompetenz hat Vorrang!) Weiterführende Unterstützung in der Gemeinde unter Nutzung der Ressourcen der Sucht- und der Altenhilfe

Modellprojekte des BMG Aus einer Pressemitteilung der Drogenbeauftragten der Bundesregierung Frau Mechtild Dyckmans vom 20. Oktober 2010: „Schädlicher Suchtmittelkonsum und Abhängigkeit im Alter werden bisher zu wenig beachtet und oft nicht erkannt. Oftmals ist auch das Pflegepersonal nicht ausreichend auf den Umgang mit Suchtproblemen vorbereitet. Aus der Praxis wissen wir, dass bisher eine Abstimmung zwischen Altenhilfe und Suchthilfe kaum erfolgt. Damit werden vorhandene Expertisen für dieses spezifische Problemfeld nicht ausreichend genutzt“

Modellprojekte des BMG Beispiel: HAMAB HAMAB: „Hilfe für ältere Frauen und Männer mit Alkohol und Medikamenten bezogenen Störungen in einer ländlichen Region – Altkreis Brilon“ Ambulante und stationären Altenhilfe: Sensibilisierung und Fortbildung aller MitarbeiterInnen zur Problematik substanzbezogener Störungen (insbesondere Alkohol, Sedativa, Hypnotika, Analgetika) älterer Frauen und Männer und den in der Region vorhandenen Hilfsmöglichkeiten, Gesprächsführung. (3 mal 2 h über 1,5 Jahre) Implementierung sog. „Suchtbeauftragter“ in den beteiligten Institutionen der Altenhilfe (intensive Schulung inklusive Hospitation) Implementierung einer standardisierten FB zum Thema in der Einarbeitungsphase neuer MitarbeiterInnen

Modellprojekte des BMG Beispiel: HAMAB Ambulante und stationäre Suchthilfe: Sensibilisierung und Fortbildung aller MitarbeiterInnen zu spezifischen Problemen älterer suchtkranker Frauen und Männer und den in der Region vorhandenen Hilfsmöglichkeiten der Altenhilfe (3 mal 2 h über 1,5 Jahre) Implementierung sog. „Altersbeauftragter“ in den beteiligten Institutionen der Altenhilfe (intensive Schulung inklusive Hospitation) Implementierung einer standardisierten FB zum Thema in der Einarbeitungsphase neuer MitarbeiterInnen

Modellprojekte des BMG Beispiel: HAMAB Vernetzung Implementierung regelmäßiger gemeinsamer Fachkonferenzen der Beauftragten der Institutionen der Alten- und Suchthilfe Implementierung gemeinsamer Fallarbeit Einbezug der Öffentlichkeit Wanderausstellung

Modellprojekte des BMG Voraussetzung für eine gelingende Vernetzung der Sucht- und Altenhilfe ist die Beachtung unterschiedlicher „Kulturen“ Unterschiedliche Zeittakte Unterschiedlicher Ausbildungsstand Suchthilfe hat Besprechungs- und Reflexionstradition Altenhilfe hat Handlungstradition Weitere Voraussetzungen Die Zusammenarbeit der Sucht- und Altenhilfe beginnt im Kopf Die Verantwortlichen müssen sie wollen Sie muss sich für alle Beteiligten “lohnen“ Case-Management durch Suchthilfe (Altenhilfe kann das nicht refinanzieren)

Kontakt Dipl.-Psych. C. Fortmann Fachklinik Fredeburg Zu den drei Buchen 1 www.fachklinik-fredeburg.de carsten.fortmann@fachklinik-fredeburg.de 02974/72-3511