Das Safewards Modell und die Untersuchung mittels RCT

Konflikt: potenziell kritische Vorfälle Eindämmende Maßnahmen: der Krise vorbeugen Aggressionen Grenzüberschreitungen Drogen-/Alkoholmissbrauch Entweichung/Behandlungsabbruch Ablehnen der Medikation Selbstverletzung/Suizid Bedarfsmedikation Zwangsmedikation (IM) Spezielle Überwachung Isolierung Fixierung Auszeit Einen Weg finden.........

Das neue Safewards Modell: Quellen Forschungsprogramm: Fluchtversuche; Haltung zu Persönlichkeitsstörungen;City-128-Studie; City Nurses-Studie; TAWS-Studie; CONSEQ; HICON Themenübergreifende Literatur: alle Beiträge zum Thema Konflikte und Konfliktmanagement; 1181 Studien/Abhandlungen;14 Personen Denkanstoß: Anordnen, vereinfachen, argumentieren, Inspiration; Lücken füllen

Das Safewards Modell in vereinfachter Form Krisenherde Konflikt Eindämmung Mitarbeiter- Modifikatoren Ursprungsfaktoren (Domänen) Patienten- Ursprungsfaktoren: Darunter versteht man die sozialen und physischen Aspekte einer pychiatrischen Behandlung, die sich aus der vollstationären Unterbringung in einem möglicherweise geschlossen Setting für 24 Stunden am Tag und sieben Tage die Woche ergeben, teils freiwillig, teils als angeordnete Zwangsmaßnahme. Je nach Vorhandensein oder Nichtvorhandensein der Faktoren verändert sich die Häufigkeit von Konfliktsituationen und/oder eindämmenden Maßnahmen. Mitarbeitermodifikatoren: Dieser Begriff umfasst die Eigenschaften, Handlungsweisen und Haltungen einzelner Mitarbeiter oder Teams, die sich auf den Umgang mit Patienten oder deren Umfeld beziehen sowie auf die vom Personal initiierten Interaktionen oder Interventionen, die die Häufigkeit von herausfordernden Situationen und/oder Konflikteindämmung beeinflussen können. Patientenmodifikatoren: Dieser Begriff steht für jene Verhaltensweisen der Patienten im Umgang miteinander, die Häufigkeit von herausfordernden Situationen und/oder Konflikteindämmung beeinflussen können, doch auf die das Personal wahrscheinlich reagiert. Krisenherde: Hierbei handelt es sich um die Zuspitzung von sozialen und psychologischen Situationen, die sich aus den Ursprungsfaktoren ergeben und die auf ein potenziell bevorstehendes Konfliktverhalten hindeuten. Konflikte: Darunter fallen alle Arten von Patientenverhalten, die ihre eigene Sicherheit oder die von Mitpatienten und Mitarbeitern gefährden (Gewalt, Suizid, Selbstverletzung, Fluchtversuche etc.). Eindämmung (von Konflikten): Das bezeichnet alle Maßnahmen seitens der Mitarbeiter, um dem Auftreten von herausfordernden Situationen vorzubeugen oder deren Folgen einzudämmen (z. B. durch Bedarfsmedikation, spezielle Überwachung, Isolierung usw.).

Sechs Ursprungsfaktoren STATIONSTEAM: Interne Struktur, Stationsregeln, Routineabläufe, Effizienz, Sauberkeit/Ordnung, Ideologie, Gepflogenheiten & Praxis RÄUMLICHE UMGEBUNG: Geschlossene Tür, Qualität, Unübersichtlichkeit, Isolierung, Intensivstationen & Überwachungseinheiten, Entspannungs-/Snoozle-Räume, Gefahrenstellen KRANKENHAUSEXTERNE FAKTOREN: Besucher, Angehörige & familiäre Spannungen, geplanter/bevorstehender Umzug, Abhängigkeit & Institutionalisierung, Anforderungen und häusliche Verpflichtungen PATIENTENGRUPPE: Patienteninteraktionen, Nachahmung & Dissonanz PATIENTENCHARAKTERISTIKA: Symptome & demografische Aspekte, Wahnvorstellungen, Persönlichkeitsstörungen, Depression, Einsicht, Sinnestäuschungen & Halluzinationen, Reizbarkeit/Enthemmung, jung, männlich, Missbrauchserfahrung, Alkohol-/Drogenmissbrauch REGULATORISCHE RAHMENBEDINGUNGEN: Externe Struktur, rechtlicher Rahmen, staatliche Richtlinien, Beschwerden, Einsprüche, Strafverfolgung, Klinikregeln

Kleine Änderungen/Zusätze zu dieser Version, während der Bericht geschrieben wird. Kreisdiagramm mit den Proportionen des Kausalzusammenhangs? Verschiedene Ansätze innerhalb eines Sektors. Summativ, steigert Wahrscheinlichkeit. Selten nur ein einziger Auslöser je Vorfall. Demografie hinzufügen? Geeignet für Zufallsmethode?

Folgerungen für das Safewards Modell Die Kausalität ist komplex und umfasst mehrere überlappende und interagierende Faktoren. Es gibt kein Wundermittel für die Problematik von Konflikten und deren Eindämmung. Einige auslösende Faktoren entziehen sich der Kontrolle der Stationsmitarbeiter, einige sind gänzlich unkontrollierbar. Es gibt keine vollständige Antwort auf die Problematik von Konflikten und deren Eindämmung.

Safewards Studie Zielsetzung: Zusammenstellung der machbarsten Interventionen am Patienten mit potenziell maximaler Effizienz bei Konflikten und deren Eindämmung Methodisch möglichst einwandfreie Feldversuche zu diesen Interventionen Verwendung der besten (Validität, Zuverlässigkeit) Werte

Entwicklung von Interventionsprogrammen Entwicklung von Ideen July 2008- Feb 2011 298 Ideen basierend auf dem Modell, unserer Forschungsarbeiten und Literaturrecherche Verfeinerte Liste der Interventionen Team ratings Auswahl der TOP 30 Beratende Experten von Pflegefachpersonen und Service Nutzern Zwei Gruppen von Pflegefachpersonen und Stationsleitungen Bewertung der Machbarkeit SUGAR (Service User and Carer Group Advising on Research) Pilotstudie(2012) 15 Interventionen Vier Stationen in Ost-London Konflikte sanken, Eindämmungen keine Veränderungen Auswahl der finalen Interventionen Feedback Fragebögen FFokusgruppen Ausschluß der 5 am schwierigsten und unbeliebtesten Interventionen Forschungsvorhaben Jan-June 2013

Der Safewards Feldversuch - endgültige Liste der Inventionen Experimentelle Intervention (auf Organisationsniveau): Abklärung gegenseitiger Erwartungen, verständnisvolle Kommunikation, deeskalierende Gesprächsführung, wertschätzende Kommunikation, stützende Maßnahmen nach Erhalt von unerfreulichen Nachrichten, gegenseitiges Kennenlernen, Besprechung über gegenseitige Hilfe, eindämmende Maßnahmen, beruhigende Methoden, Botschaften bei Entlassung (n=10) + Handbuch Kontrollintervention (Wohlergehen): Schreibtischübungen, Pedometer-Wettbewerbe, gesunde Snacks, Diät-Auswertung und Feedback, Gesundheits- und Sportmagazine, gesundheitsfördernde Literatur, Anbindung an örtliche Sport- und Fitness-Einrichtungen

NEIN SAGEN Mitfühlend sein Warten & Zuhören Ja ist am besten! Sich mit dem Patienten identifizieren Nie ein Versprechen vergessen Gute Gründe angeben Nicht immer Recht haben Optionen aufzeigen

Die Safewards Studie - Stichprobe Einbezogen: akutpsychiatrische Stationen, Intensivstationen, Sichtung, Abklärung, Behandlung Nicht einbezogen: forensische Stationen, Geriatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie oder andere Fachrichtungen Nicht einbezogen: Stationen mit einer oder mehreren folgenden Bedingungen - kommissarischer Stationsleiter, Vertreter des beratenden Psychiaters, Pflegeunterbesetzung > 30% 2 zufällig gewählte Stationen aus jeder von 15 zufällig gewählten Kliniken in Südostengland (42 mögliche Kliniken teilnehmender Träger innerhalb eines Umkreises von 100 km um London Innenstadt) Ein Träger lehnte Teilnahme ab, 7 Kliniken schieden aus aufgrund geplanten Umbaus/Schließung. Zufällige Zuordnung der Stationen in jeder Klinik zur Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe Randomisierung und Analyse erfolgen unabhängig

Die Safewards Studie - Design Einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie 8 Wochen Erhebung von Basisdaten, 8 Wochen Versuchsphase, 8 Wochen Ergebnisdatenerhebung Stationen und wissenschaftliche Mitarbeiter erst 2 Wochen vor Start der Versuchsphase über die Zuordnung informiert Stationen und deren Mitarbeiter blind, ob sie zur Versuchs- oder Kontrollgruppe gehören bis zum Abschluss der Studie Hauptziele: Konflikte und Eindämmung über Schichtberichte Nebenziele: WAS, APDQ, SHAS, SF-36, LoS, economic Genauigkeit: Forschungsprotokoll und Fragebogen zum Ende der Studie Verfahren und Reaktionen auf Veränderungen: Beobachtungsprotokolle von Forschungsmitarbeitern

Die Safewards Studie Teilnehmer und Ausführung Vorbereitung: Kontakte zur Leitung und Klinikbesuche 8 Monate vor Beginn der Studie Eine Klinik mit 3 Stationen, = 31 Stationen 31 Stationen nahmen bis zum Ende der Studie teil (keine Ausfälle) Vorfälle und Veränderungen (+ verspätete Veränderungen, SLaM, CNWL) Reaktanz, Unterschiede/Individualtiät 564 Mitarbeiter gaben schriftliche Zustimmung (88 %) 8.368 abgegebene Schichtberichte (53,6 % der maximal möglichen) 2.704 ausgefüllte Zusatzfragebögen (62 % Basisdaten, 44 % Haupterhebung) Alle Fragebögen eingescannt und doppelt überprüft

Genauigkeit der Interventionen (nach Station) Forschungsprotokoll (Haupterhebungszeitraum): Interventionsgruppe Mittel 38 %, Standardabweichung 8, range 27-54 %, n=271 Kontrollgruppe Mittel 90%, Standardabweichung 9, range 69-99 %, n=209 Fragebogen zum Ende der Studie: Interventionsgruppe Mittel 89%, Standardabweichung 11, range Kontrollgruppe Mittel 73%, Standardabweichung 19, range 39-100 %, n=74

Haupterhebung Konflikte 14,6 % Abnahme Konfidenzintervall 5,4 - 23,5 % p-Wert = 0,004 Eindämmung 23,6 % Abnahme Konfidenzintervall 5,8 - 35,2 % p-Wert = 0,0099

Sensitivitätsanalyse Ausreißer: Stationen mit erheblichen Änderungen Wechsel von Akutsetting zu Abklärung, Ergebnisse noch signifikant Feuer und mehrere Stationsumsetzungen, Ergebnisse noch signifikant Ausreißer: Stationen mit Rücklaufquoten von < 20%, < 30% und < 40% in der Haupterhebungsphase, alle Ergebnisse noch signifikant Ausreißer: Stationen mit hoher Konfliktrate in den Basisdaten (Mittel 15 versus 5)

Stärken und Schwächen Stärken: Schwächen: Randomisierung, Verblindung, Kontrollgruppe, angemessene Aussagekraft, Unabhängigkeit von Randomisierung und Analyse Schwächen: Geringer Grad der Zusammenarbeit und Umsetzung auf der Station, Null-Ergebnis bei Fragebögen

Dies ist eine unabhängige Studie, finanziert vom britischen National Institute for Health Research (NIHR) im Rahmen des Förderprogramms für angewandte Forschung (RP-PG-0707-10081) und unterstützt durch das NIHR Mental Health Research Network. Die hier geäußerten Auffassungen sind die der Autoren und nicht notwendigerweise die des NHS, des NIHR oder das britische Gesundheitsministerium. www.kcl.ac.uk/mentalhealthnursing len.bowers@kcl.ac.uk