Management des pädiatrischen Pseudotumor cerebri in Deutschland Management des pädiatrischen Pseudotumor cerebri in Deutschland. Eine kritische Würdigung. Münster 2012 Dies ist keine Publikumsbeschimpfung!

Gliederung >> www.pseudotumor.info << Vorstellung klinisch-epidemiologische Daten - ESPED 1-12/2008 - Düsseldorf 1997-2007 - „Register“ 2006-heute Kritische Überlegungen zu Diagnostik und Therapie >> www.pseudotumor.info <<

Definition

Pseudotumor cerebri/IIH Klinische Zeichen/Symptome sind auf erhöhten intracerebralen Druck zurückzuführen Liquoröffnungsdruck > 20 cm H2O unter standardisierten Bedingungen Normale Liquor-Zusammensetzung (Zellzahl, Eiweiß, Zucker) Unauffällige cerebrale Bildgebung (Ausnahme: empty sella): - Ausschluss cerebrale Raumforderung, strukturelle ZNS-Malformation, Gefäßfehlbildung/Sinusvenenthrombose - Kein Hinweis auf druckbedingte Ventrikeldilatation Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2002; 59: 1492-5.

Epidemiologie in Deutschland

ESPED Studie Erfassungszeitraum Jan-Dez/2008 Insgesamt 86 Meldungen 2 Fehl- und 1 Doppelmeldung 5 Meldungen zurückgezogen wegen eindeutig organischer Ursachen 1 Fall retrospektiv sekundär (spinaler Tumor) 16 Bögen wurden nicht zurückgesandt (?) 61 Bögen konnten ausgewertet werden.

Incidence Germany 2008: 61 pädiatrische Fälle pro Jahr ≈ 0,5/100.000 children/year Zum Vergleich Gesamtinzidenz: Ca. 1 per 100.000 Einwohner/Jahr Inzidenz ♀ 20-44 Jahre: 19 Fälle/100.000 ♀ /Jahr

Alters/Geschlechtsverteilung ♀ ♂ Präpubertär Postpubertär Geringe Zahl > 15 Jahre?

Obesity male

Obesity female

Klinische Präsentation IIH als Zufallsbefund Kopfschmerzen Frühe Augensymptome

IIH als Zufallsbefund „An apparent lack of symptoms does ESPED: 5 von 61 Kinder Düsseldorf: 16 von 53 Kindern „An apparent lack of symptoms does not rule out chronic increased intracranial pressure in young children.“ Literatur: Lim et al. 3 von 29 Bassan et al. 14 von 45 Tibussek et al. Child Nerv Syst 2010; 26:313-21 Lim et al. Arch Dis Child 2005; 90:206–210 Bassan et al. Acta Neurol Scand. 2008 Oct;118(4):251-5

Headache Liquoröffnungsdruckmessung bei chronischen Kopfschmerzen? MR-Venographie bei chronischen Kopfschmerzen? Nature Reviews Neurology 2008; 4, 422–423 Nature Clinical Practice Neurology 2007; 3, 254-255 Prebubertal: 53% d.F. Pubertal: 79% d.F.

Frühe Augensymptome präbubertär pubertär ∑ Stauungspapille/Papilledema 32 29 Stauungspapille/Papilledema 26 24 Abducensparese/Doppelbilder 10 9 Visusminderung 7 12 Stereosehstörung 2 Farbsehstörung Gesichtsfeldeinschränkung 1 5 Augenschmerzen 6 No papilledema Betonten: Abducensparese als zweithäufigste Augenmanifestation. Keine STAPA. Ca. 20%

Gibt es IIH ohne Papillenödem? „idiopathic intracranial hypertension (IIH) without Papilloedema“ (IIHWOP)

ESPED-Studie: „IIHWHOP“? Sex  Age Liquordruck Signs and symptoms Headache Other  ♂ 0,6 32 Erbrechen, gespannte Fontanelle, Sonnenuntergangs-phänomen -    4,8 37 Abducensparese + 7,0 ? Abducensparese, Viusverlust ♀ 7,3 44 Nüchternerbrechen   - 9,1 33  ? 10,6 25 12,0 26 Visusverlust 12,2 38 -   Path. Sono N. opticus 13,0 39 13,1 45 2 d später normal Augenschmerzen

ESPED-Studie: „IIHWHOP“? Sex  Age Liquordruck Signs and symptoms Headache Other  Valide? ♂ 0,6 32 Erbrechen, gespannte Fontanelle, Sonnenuntergangs-phänomen -     4,8 37 Abducensparese + 7,0 ? Abducensparese, Viusverlust ♀ 7,3 44 Nüchternerbrechen   - 9,1 33  ? 10,6 25 12,0 26 Visusverlust 12,2 38 -   Path. Sono N. opticus 13,0 39 13,1 45 2 d später normal Augenschmerzen

Die Diagnose sollte dann aber zurückhaltend gestellt werden! Es gibt Pseudotumor cerebri ohne Stauungspapille auch jenseits des Säuglingsalters! Die Diagnose sollte dann aber zurückhaltend gestellt werden! Faz et al. J Child Neurol. 2010; 25: 1389–1392

Erklärung? “a multichambered and subdivided tubular system with a blind end (cul de sac) behind the ocular globe.” Schematic representation of the CSF spaces surrounding the optic chiasm (intracranial CSF space) (A) and the CSF surrounding the optic nerve (orbital CSF space) (B). CSF flows from intracranial (A) into the SAS of the optic nerve (B). The SAS of the optic nerve is most narrow in the canalicular region (C). The intraorbital segment of the SAS is characterized by broad septae (D), whereas the retrobulbar segment is characterized by small trabeculae (E). Due to the CSF volume gradient the direction of flow is directed from the intracranial SAS to the orbital SAS. Killer H E et al. Brain 2007;130:514-520 © The Author (2006). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved.

Aber…

„False diagnosis of papilledema and IIH“ 18 children referred with disc swelling and suspected IIH. Following a tertiary ophthalmological review: papilloedema was excluded in 10. In these 10 children, five had a mean opening pressure on lumbar puncture of 27.2cm H2O, range19–32 Mishra A et al. Eur J Paediatr Neurol 2007 ; 11 : 39 – 42

„Light at the end of the tunnel of the blind leading the blind?“ „Thus, for every child that truly has IIH, I typically see four or five other children without IIH but with CSF pressure measurement between 17 and 27 cm of CSF“ Colin Kennedy (Editorial) Dev Med Child Neur 2006;48:83-83

LP-Druckmessung und Augenarztuntersuchung führen am häufigsten zur Fehldiagnose Pseudotumor cerebri

Die Liquoröffnungsdruck-Messung

„Norm“werte ? Avery et al. N Engl J Med 2010; 363:891-893 Lee and Vedanarayanan. Pediatric Neurology 2011; 45:238-240

What is „controlled setting“? N Engl J Med 2006;355:e12.

LP in Analgosedierung? ESPED 29 Patienten (47%) erhielten KEINE Form der Analgosedierung Tibussek et al. Klin Padiatr 2012; 224: 40–42

Does it matter?

Vorteile LP in Analgosedierung Schmerzlosigkeit Keine Traumatisierung (Wiederholungsrisiko hoch bei IIH!) Höhere Erfolgsquote!! Bessere Vergleichbarkeit bei standardisiertem Regime

LP in (Analgo-)Sedierung …sollte Standard sein …sollte vereinheitlicht werden >> Leitlinie? Druckmessungen sollten generell öfter im Rahmen elektiver LP durchgeführt werden. >> Routine bekommen! Siehe auch: Perry und Ebinger et al. Monatsschrift Kinderheilkunde 2012; 3: 251-259

ABER! Wie verlässlich ist ein Liquoröffnungsdruck von 112 cm H2O Gemessen bei einem 7-jährigen Jungen Unter Ketanest/Dormicum Sedierung? Ben Yehuda and Watemberg J Child Neurol 2006;21:441-3. Himmelseher and Durieux Anesth Analg 2005;101:524-34. CAVE: Komplexe Wirkungen von Analgosedierung und Anästhesie auf die den intrakraniellen Druck beeinflussende Faktoren!

Liquorzirkulation Johnston et al. News Physiol Sci 2002;17: 227-230 Voelz et al. Acta Neuropathol 2007;113:569-575 Grzybowski and Lubow. In: Ocular disease. Mechanisms and Management. 2010

Druckschwankungen in 1 Stunde - Bilateral transverse sinus stenosis - LP Opening pressure < 20cm Cephalalgia 2010 30:1419-25

MERKE Deborah I Friedman: „A high opening pressure in and of itself is neither specific nor diagnostic and must be used in context with other data from the history, examination, neuroimaging and laboratory to arrive at the correct diagnosis“ Cephalgia 2010; 30:1415-16

Das Konzept des „probable IIH“ 1) If symptoms present, they may only reflect those of generalized intracranial hypertension or papilledema. If signs present, they may only reflect those of generalized intracranial hypertension or papilledema CSF opening pressure may be < 20 cm H2O 4) Normal CSF composition 5) No evidence of hydrocephalus, mass, structural, or vascular lesion on MRI and/or MR venography 6) Exclusion of other causes of intracranial hypertension 7) Clear clinical response to initial pressure release Distelmaier F, Mayatepek E, Tibussek D (2008) Probable idiopathic intracranial hypertension in pre-pubertal children. Arch Dis Child 93:356–357

Therapie und Therapiesteuerung Warum entscheiden wir wie?

Therapie: ESPED-Daten Nur LP: 14 Patienten Serielle LP: 1 Patient Acetazolamid: 44 Patienten (4-46 mg/kg/d) Frühe Eskalation: 9 Patienten - 5 x Kortisonstosstherapie - 2x Furosemid - 2x Topiramat Stent (Stenose Sinus transv. et sigmoid.) LP-Shunt 1 Patient (Sinusvenenthrombose)

Therapieresistenz? 7 Jahre, Junge, subjektiv Sehstörung seit 6 Wochen Stauungspapille (Papille prominent, randunscharf, R>L) Visus o.B., Gesichtsfeldmessungen unauffällig Öffnungsdruck 37 cm H2O in Analgosedierung 4 Wochen Diamox bis 10 mg/kg, Verträglichkeit gut, BE – 8,4 Klinisch wieder beschwerdefrei Kontroll-LP: 35 cm H2O, Augenbefund idem Plus Furosemid: Sehr schlechte Verträglichkeit Mail-Kontakt: „Leider liegt nach wie vor die starke Sehnervschwellung vor. Im Arztbericht ist die Rede von einem VP-Shunt.“

Therapie: Kontroversen Medikamentöse Therapie: (wann, welche, wie lange, wann Eskalation) Therapiemonitoring: Wie? Wie lange? Re-LP zur Erfolgskontrolle? Kriterien für Therapieresistenz? Wann und welche invasive Therapie? Rolle der Sinusvenen? >> Stent?

Antworten? "If the evidence base for management of IIH were ice, I would not walk on it, even if I were a duck" Colin Kennedy, DMCN 2006

Was sind die Therapieziele? 1) Die volle Sehfunktion wiederherstellen/erhalten Kopfschmerzen lindern (Invasive Therapie verhindern) Bei guter interdisziplinärer Zusammenarbeit und Compliance bei pädiatrischen Patienten fast immer zu erreichen. „Level of evidence 5-6“

Stufentherapie Stufe 0: Druckentlastung! Stufe 1: No visual loss: - Symptomatic headache (migraine) therapy - Weight reduction, correct other secondary causes - If necessary Acetazolamide Stufe 2: Mild visual loss: - Acetazolamide - Furosemide - (Topiramate) - Weight reduction, if necessary Stufe 3: Severe, or progression of visual loss: - Optic nerve sheath decompression (ONSD) - High-dose IV steroids and acetazolamide - Lumboperitoneal shunt for failed ONSD or intractable headache Liu et al. 2011 in: Neuro-Ophthalmology, Diagnosis and Management, Saunders, Elsevier

Liquordruckentlastung als alleinige Therapie ESPED-Studie 14 Patienten erhielten als alleinige Therapie eine Druckentlastung im Rahmen der LP. In 1 Fall erfolgte diese erfolgreich als serielle LP. „Interestingly, it is not uncommon to observe a lasting clinical remission after a single lumbar puncture in some IIH patients“ Bruce BB, Biousse V, Newman NJ. Update on Idiopathic Intracranial Hypertension. Am J Opthalmol 2011;152:163-169

Sinusvenenstenose Vor Nach LP Deshalb LP IMMER MIT DRUCKENTLASTUNG! Biousse V et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2012, online first). Stienen et al. European Journal of Neurology 2008, 15: 1416–1418

Therapie-Eskalation: Wann und Warum? „Corbett and Thompson have emphasized that treatment decisions should not rest on … the severity of papilledema, or CSF opening or closing pressure.“ „Instead, the modern management of pseudotumor cerebri is based largely upon the level of visual loss.“ Das wichtigste Kriterium bei der Entscheidung für eine Therapieeskalation ist das Monitoring der Sehfunktion! und NICHT das Papillenödem oder der Liquoröffnungsdruck! Aus: Liu et al.: Neuro-Ophthalmology. Diagnosis and Management. Second edition. 2010

Wenn die Stapa keine Stapa ist. 8 Monate später, seit Monaten unter Acetazolamid beschwerdefrei: „Wir waren gestern wieder bei dem Chefarzt der Augenklinik. Er hat leichte Zweifel an der Diagnose, er vermutet jetzt eine Drusenpapille, da er beim Ultraschall Ablagerungen gesehen hat.“ Bericht zu einem Jungen, der nie W.A. Lagrèze. Differenzialdiagnose der Papillenschwellung. Ophthalmologe. 2001· 98:417–433 Capo et al. Optic nerve abnormalities in children: A practical Approach. J AAPOS 2011;15:281-290

CAVE: Unser Blick ist „subjektiv“

Neuroophtalmological Follow-up When, what, how, how long? Wie objektivieren wir die augenärztlichen Ergebnisse?

Neuroophthalmology Papilledema: Photodocumentation! Frisen classification? Visual field, how? Optical Coherence Tomography? Contrast sensitivity? VEP? Ultrasound? Fluorescein angiography? CAVE: 1) Untersucherabhängigkeit! 2) Mitarbeit des Patienten!

Die sog. „Therapieresistenz“ „Weiterhin Stauungspapille“ „Weiterhin Randunschärfe der Papille“ „Weiterhin Kopfschmerzen“ „Wiederholt erhöhter LP-Öffnungsdruck bei Kontrollmessungen“ … Ohne funktionelle visuelle Beeinträchtigung keine Indikation für Therapie-Eskalation! LP-Kontrolle: Indikation zurückhaltend! Fehleranfällig!

Kopfschmerzen als Indikator für Therapieresistenz? „Many IIH patients have persistent headaches, even after normalization of the intracranial pressure“ „Patients with IIH frequently have headaches not necessarily related to increased intracranial pressure“ Ein „klassischer“ IIH-Patient zeigt meist prompte Besserung nach LP und Druckentlastung ABER Kopfschmerzen stellen einen häufigen Unsicherheitsfaktor beim Follow-up dar! Bruce BB, Biousse V, Newman NJ. Am J Ophthalmol 2011;152:163-169 Friedman DI, Rausch A. Neurology 2002; 58:1551-1553

Therapieresistenz und Compliance Düsseldorf: 2 Patienten mit Non-Compliance 1 x Opticusatrophie (Adoleszent) 1 x VP-Shunt Israel: „visual outcome was less favorable in pubertal patients“ Stiebel-Kalish et al. Puberty as a risk factor for less favorable visual outcome in idiopathic intracranial hypertension. Am J Ophthalmol 2006; 142:279–283.

Therapieresistenz? CAVE: Think of the unlikely! Spinale Arachnoidalzyste N Engl J Med 2009;361:2367-78.

C) Invasive Therapie FIRST: DO NO HARM! SECOND: WHAT IS YOUR TREATMENT GOAL?

Interdisziplinäre Zusammenarbeit! Optimal management of IIH requires input from ophthalmology, neurology and neurosurgery and good communications between specialties are essential to protect the patient from unnecessary lumbar punctures and CSF diversion surgery on the one hand and avoidable visual loss on the other. Dies als Übergang zu nachfolgenden Vorträgen Standridge SM. Idiopathic intracranial hypertension in children: A review and algorithm. Pediatr Neurol 2010;43:377-390.

CAVE: Rezidive Rezidiquote 20% Düsseldorf Kesler et al. 40% Rezidivquote Rezidive können völlig symptomlos verlaufen Rezidive können noch nach Jahren auftreten >> Therapie: mind. 6 Monate >> neuroophthalmologisches Follow-up auch danach für mind. 2 Jahre Kesler et al. Neurology 63:1737–1739 Tibussek et al. Child Nerv Syst 2010; 26:313-21

Take Home Messages Die zweifelsfreie Diagnose der IIH ist schwierig! Therapieeskalation richtet sich primär nach der Sehfunktion. Die Indikation für eine invasive Therapie ist sehr kritisch zu prüfen. Die Diagnose ist bei atypischem Verlauf kritisch zu überprüfen. Es gibt viele offene Fragen!

Frühstückseminar zur Erarbeitung einer SOP zum Pseudotumor cerebri Morgen 07:30 – 08:30 Uhr, Weißer Saal

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit