Die Sonopathologie des Uterus Dr. med. Kerstin Ulbicht Elblandkliniken Meißen- Radebeul GmbH Frauenklinik Radebeul

Abdominalsonografie Curved array Schallköpfe mit convex scan Frequenzbereich von 3,5 – 5,0 (2,5 – 8,0) MHz Voraussetzung: gefüllte Harnblase Lage und Größe von Uterus und Adnexen zueinander und zu and. Organen im kl. Becken gut beurteilbar Indik.: Kindergynäkologie Vaginale Fehlbildungen oder Stenosen Sehr große Uteri / gynäkologische Tumore

Vaginalsonografie curved-array Vaginalsonden mit sector- scan von 5,0 – 7,5 – 10,0 MHz Methode der Wahl in der Gynäkologie Nach Inspektion und Palpation folgt die Vaginalsonografie und legt neben der Anamnese den Grundstein für die Diagnose und Differentialdiagnose.

Untersuchungsablauf Schema einhalten – nichts übersehen: 1. Medianer Längsschnitt – Uterus: Lage und äußere Begrenzung - Biometrie Endometrium – Biometrie Myometrium – Myome? Zervix und Douglasraum 2. Medianer Querschnitt – Uterus: äußere Begrenzung – Biometrie Doppelfehlbildung ?

Untersuchungsablauf Seitliches Schwenken in Richtung Beckenwand vom medianen Längsschnitt aus – rechts / links: Darstellung der Adnexen Jeweils Drehung um 90° zur Darstellung in 2 Ebenen – Biometrie evtl. Abdominalsonografie bei Vd. auf größere Raumforderung

Uterus Lage: antevertiert / anteflektiert gestreckt retrovertiert / retroflektiert Form: Serosa – echoreich / strichförmig Myometrium – homogen, echoarm, ggf. Myomknoten mit Kapsel

Uterus - Biometrie Kindheit ( 2. LJ) Nullipara Para Senium Korpus a-p ca. 0,5 - 1 cm 3 cm 5 cm 1,5 cm quer ca. 1 cm 4 cm 6 cm 2,5 cm Ut.-Länge (USL) 2,4 cm 7 cm 10 cm 4,5 cm Korpus : Cervix 1 : 2 2 : 1 1 : 1

Uterus-Myometrium Echoarme Strukturen im Myometrium: - Gefäße, oft subserös bei Varikosis - Adenomyosis uteri interna – eher subendometrial und asymm. lokalisiert - zentrale Nekrosezonen in Myomen - Ovula nabothii der Zervix Echoreiche Strukturen im Myometrium: - Verkalkungen, bes. bei Myomen

Uterus - Myometrium Myome – häufigster gynäkol. Tumor: Ca. 25 – 30 % aller Frauen > 35 Jahre >90% am Korpus uteri: -intramural (>50%) -subserös (~40%) -submukös (~5 %) -intraligamentär

Uterus - Myometrium Myom = glatt begrenzte, homogene, konzentrische, meist echoarme runde oder ovale Struktur. Evtl. gestielt (Perfusion), oft multipel nachweisbar. Messung in 3 Ebenen zur Verlaufskontrolle. SF: Myom in der Schwangerschaft.

Uterus - Endometrium Darstellung im medianen Längsschnitt als: - homogenes, echoreiches Band zentral zwischen Vorder- und Hinterwand - ggf. mit echoarmen Mittelecho - a-p Messung im Korpusbereich der „doppelten“ Endometriumsdicke (ohne Cavumspalt )

Endometrium -Zyklusveränderungen Typ 1 – Proliferationstyp: Echoreich, homogen, glatt begrenzt – 3 mm Typ 2 – Mittzyklischer Typ: Hoch aufgebaut, homogen- echoarm mit echoreichem Randsaum und echoreichem Mittelecho

Endometrium - Zyklusveränderungen Typ 3 – (früher) Sekretionstyp: Hoch aufgebaut, echoreich, homogen, Mittelecho kaum noch darstellbar. Typ 4 – (später) Sekretionstyp: Hoch aufgebaut, homogen echoreich. Typ 5 – Menstruationstyp: Inhomogen.

Endometrium in der Postmenopause Normalbefund: Strichförmiges, echoreiches, homogenes, glatt begrenztes Endometrium. Endometriumdicke 4 mm bis max. 8 mm. Cavum uteri als echoarmer Spalt: meist harmlose Serometra bei CK-Stenose.

Endometrium in der Postmenopause Endometriumdicke > 8 mm: -Hormoneller Stimulus – HRT? Ovarial-Tu? -Endometriumhyperplasie ? -Endometriumpolyp ? inhomogen, echo- armer Randsaum -frühes Endometriumkarzinom ?  Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio !!!

S 3-Leitlinien: Endometrium in der Menopause Zyklische HRT Kontinuierlich- Kombinierte HRT Keine HRT Klinische Konsequenz Doppelte Endometriumdicke Doppelte Endometriumdicke Doppelte Endometrium dicke Indikation zur Hysteroskopie + Frakt. Abrasio ≥ 13 mm ≥ 9 mm Kontrolle in 2-3 Monaten 9-12 mm 5–8 mm 5-8 mm

Endometrium unter Tamoxifen Durch partielle Estrogenwirkung wird das Endometrium unter Tamoxifen stimuliert:  Endometriumdicke > 5-10 mm  inhomogene Binnenstruktur  unregelmäßige Begrenzung Histol. Abklärung erforderlich !

Malignome des Uterus Endometrium-Ca: verbreitertes, inhomogenes, teils echoarm - teils echoreiches unregelmäßig begrenztes E. US zum präop. Staging kaum etabliert, obwohl Myometriuminvasion und verbleibende Wanddicke beurteilbar sind!

Malignome des Uterus Cervix-Ca – Frühdiagnostik durch Zytologie und Kolposkopie US evtl. hilfreich beim sog. „Tonnen-Ca“ Bei klin. Ca ab Stad. Ib: Tumor als inhomogene, meist echoreiche Raumforderung darstellbar, welche den normalen Endometriumreflex der Cervix zerstört u. evtl. über Serosa hinausreicht. Infiltration Blase?, Parametrien? Rectum ? ???

Intrauterinpessar Darstellung als sehr echoreiche, gerade Struktur mit dorsaler Schallauslöschung. Korrekte Lage: - median im Cavum uteri - Fundus – IUD – Abstand < 20 mm - „freies Fundusendometrium“ < 5 mm

Intrauterinpessar 1. Sonogr. Uterus-Biometrie vor IUD-Einlage 2. Ausschluß von KI: Fehlbildg., Myome 3. Lagekontrolle sofort nach Einlage 4. Lagekontrolle nach nächster Regelblutg. 5. Regelmäßige Verlaufskontrolle Die kontrazeptive Sicherheit hängt hauptsächlich von der korrekten Lage ab!

Komplikationen bei liegendem Intrauterinpessar Dislokation: Verlagerung in Richtung CK bis zur unbemerkten Spontanausstoßung Perforation: Verlagerung ins Myometrium bis max. in die freie Bauchhöhle Schwangerschaft: intrauterin bzw. auch erhöhte Rate an EU-Grav. 4. Aszendierende Infektionen

Uterusfehlbildungen Embryonal unvollständige Verschmelzung bzw. Öffnung der Müller´schen Gänge.  Komplette oder part. Uterusaplasie Uterus unicornis Varianten eines Uterus bicornis / duplex Varianten eines Uterus septus

Uterusfehlbildungen Sonografische Möglichkeiten: Uterus mit Endometriumecho vorhanden? Lage median? Form symmetrisch? Im Querschnitt 2 Endometriumechos? Echoarme Raumforderung neben Cervix? Assoziierte Fehlbildung der Niere / Ureteren?