Behandlung der Demenz Vortrag für Pflegekräfte Herausgeber: ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Autor: Apotheker Oliver Schwalbe Stand: August 2009 Foto: ABDA Bildservice

Definition der Demenz Verfall geistiger Leistungsfähigkeit Störungen von Gedächtnis, Urteilsvermögen, Sprachfähigkeit, Teilen der Persönlichkeit etc.  Vergesslichkeit alleine noch keine Demenz Verlust der Alltagskompetenz  wesentliche Einschränkungen im täglichen Leben Demenz aus dem Lateinischen: de- steht für den Verfall, mens = Geist

Einteilung Primäre Demenz (~ 90 %) Sekundäre Demenz (~ 10 %) vaskulär gemischt neurodegenerativ: Alzheimer-Demenz (AD, ~ 60 %): präsenil (< 65 J), familiär (~ 5-10 %) senil (> 65 J), sporadisch (~ 90-95 %) Prävalenz: ~ 1 Million Patienten in Deutschland nach Bickel, Gesundheitswesen 60: 211 (2000) und Hallauer et al., (2002) Demenzkranke [103] Prävalenzrate, % 40 35 30 25 20 15 10 5 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 > 90 Alter [J]

Morbus Alzheimer Mit 60 % die häufigste Demenz-Form Ablagerung aus Eiweißbruchstücken im Gehirn Acetylcholin zu wenig  Lern- und Erinnerungsstörungen Glutamat zu viel  Nervenzellen überreizt, sterben ab Diagnose nur durch Ausschlussverfahren Alois Alzheimer

Frühe Anzeichen Frühe Anzeichen für Alzheimer sind Verwirrtheit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses Probleme der Aufmerksamkeit und der räumlichen Orientierung Wesensveränderungen Sprachstörungen Unerklärliche Gemütsschwankungen Nach Alzheimer-Forschungs-Initiative

Der „typische“ Patient mit einer Alzheimer-Demenz ... geht nicht aus eigenem Antrieb zum Arzt ... klagt nicht über die bestehende Vergesslichkeit ... erscheint ausweichend und abschweifend ... wirkt „normal“ und „auffällig unauffällig“ ... ist ohne „Nachhaken“ nicht zu erkennen Modifiziert nach Bedau S, Brenninghaus B, Gassenmeier V, Leo-Gröning I, Der Alzheimerpatient in der Apotheke

Gedächtnissprechstunde

Gedächtnissprechstunde Adressen von Gedächtnissprechstunden (www.hirnliga.de  Früherkennung)

Therapieansätze Antidementiv: Antidementiva Medikamentöse Behandlung der nicht kognitiven Symptome Nicht medikamentös: Patientenbezogene Therapieansätze Umgebungsbezogene Therapieansätze www.pixelio.de, ABDA Bildservice

Antidementiva (Nootropika) Zulassung nach neuem AMG oder positive Begutachtung durch das BfArM Cholinesterase-Inhibitoren NMDA-Rezeptorantagonist weitere Antidementiva Standardisierter Gingko biloba Extrakt nach DAB Nicergolin Dihydroergotoxin Pyritinol Nimodipin Piracetam ABDA Bildservice

Cholinesterase-Inhibitoren Indikation: leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz Donepezil (Aricept®, 1997) Rivastigmin (Exelon®, 1998): Galantamin (Reminyl®, 2001): N O C H 3 C H 3 N O Zusätzlich: Demenz bei ideopathischer Parkinson-Krankheit O H C 3 N

Dosierungsschemata Initial-dosis 5 mg 3 mg 8 mg Erhaltungs- dosis Dosierungs-intervall 24 h  1 x tgl. 0-0-0-1 12 h  2 x tgl. 1-0-1 24 h  1 x tgl. 1-0-0 Hinweise kurz vor dem Schlafengehen einnehmen zum Frühstück und Abendessen auf saubere, trockene, unbehaarte, intakte gesunde Haut im oberen oder unteren Rückenbereich, Oberarm oder Brustkorb aufzukleben zum Frühstück Donepezil (Aricept®) Rivastigmin (Exelon®) Kapseln Pflaster Galantamin (Reminyl®) 24 h  1 x tgl. 4.6 mg/24 h 9.5 mg/24 h

Nebenwirkungen Cholinesterase-Inhibitoren: Ausgewählte unerwünschte Arzneimittelwirkungen aus Klinischen Studien Donepezil (n = 747) 11 % 5 % 10 % Rivastigmin (n = 1189) 47 % 31 % 19 % 17 % Galantamin (n = 1040) 24 % 13 % 9 % 8 % Übelkeit Erbrechen Diarrhö Kopf-schmerzen Modifiziert nach DiPiro JT, et al. Pharmacotherapy – A Pathophysiological Approach, McGraw Hill Medical, 2005

AMK Meldung Aricept® Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker 01.11.2007 Bradykarde Herzrhythmustörung bei Einnahme von Aricept® ...

Technologie Galantamin (Reminyl®) und Rivastigmin (Exelon®) sind auch als Lösungen verfügbar Aricept® Evess (Donepezil)  Schmelztablette „Die Schmelztablette sollte auf die Zunge gelegt werden und sollte sich aufgelöst haben, bevor sie mit oder ohne Wasser, je nach Wunsch des Patienten, geschluckt wird.“ Exelon® als transdermales Pflaster (Rivastigmin) einmal tägliche Applikation (Stärken: 4.6 mg/24 und 9.5 mg/24 h)

Memantin A. D. H. KI. NW. WW. Handelspräparate: Axura®/Ebixa® WM: NMDA-Antagonist A. regelmäßige Einnahme D. Initial: 1 x tgl. 5 mg morgens; wöchentliche Steigerung um 5 mg Erhaltungsdosis: max. 20 mg/d, 1 x täglich H. Bei Ernährungsumstellung (z.B. normale Kost auf streng vegetarisch) Arzt informieren. Vor geplanter Narkose Unverträglichkeit von Memantin und Ketamin beachten KI. schwere Niereninsuffizienz NW. Halluzinationen, Verwirrtheitszustände, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit WW. z.B. mit Antazida, Ranitidin, Dextrometorphan, Amantadin modifiziert nach www.hirsch-apotheke-wismar.de/Profile.html

Ginkgo biloba WM. neuroprotektiv, Optimerung Funktionsfähigkeit Nerven, Verbesserung Fließeigenschaften des Blutes IND. alle Demenzformen D. Bis 3 x täglich 40 bis 80 mg oder 2 x täglich 120 mg Trockenextrakt keine Aufdosierung nötig! H. mind. 8 Wochen anwenden; nach 12 Wochen prüfen, ob eine Fortsetzung der Therapie gerechtfertigt wichtige Handelspräparate: Tebonin® intens, Ginkobil® ratiopharm, Gingium® intens modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

Verhaltensstörungen ca. 80 % der Alzheimer-Patienten entwickeln Verhaltensstörungen Aggressivität, ängstlich-depressive und paranoide Symptomatik, Unruhe und Schlafstörungen häufiger Grund für Einweisung in Pflegeheim modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005

Verhaltensstörungen Wahnvorstel-lungen, Halluzina-tionen Depressive Symptome Agitation, Unruhe, Schlaf-störungen Neuro-leptika + -- (+) Anti-depressiva Tran-quilizer Anti-dementiva Carbama-zepin [+ = geeignet, (+) = eingeschränkt geeignet, -- = nicht geeignet] Neuro-leptika Anti-depressiva modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005

Benzodiazepine Angstsymptome häufig bei Alzheimer-Demenz (Zittern, Muskelschmerzen, Unruhe, Herzrasen, Furcht, leichtes Erschrecken, Phobien etc.) Problematik der Benzodiazepine: Abhängigkeit, Sedierung, Sturzgefahr  Einsatz sorgfältig abwägen Präparate: Lorazepam 0.5-2 mg Oxazepam 15-60 mg www.pixelio.de

Neuroleptika 1 WI. WM. NW. Niedrig dosierte typische Neuroleptika sind Melperon (z.B. Eunerpan®) und Pipamperon (Dipiperon®) WI. stärker sedierend, schwächer antipsychotisch WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

Neuroleptika 2 Ein hoch potentes, typisches Neuroleptikum ist Haloperidol (z.B. Haldol® Janssen). WI. stark antipsychotisch, schwach sedierend WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS H. antipsychotische Wirkung nach 1 bis 3 Wochen psychomotorisch dämpfende Wirkung sofort! Bei Dyskinesie (bes. Kiefer und Gesicht) Arzt informieren NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

Atypisches Neuroleptikum Risperidon (Risperdal®) WI. sedierend, dämpfend antipsychotisch WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptoren im ZNS H. Lösung nicht mit schwarzem oder grünem Tee einnehmen NW. Schlaflosigkeit, Angstzustände, Kopfschmerzen, extrapyramidale Störungen, Gewichtzunahme CAVE  Inzidenz von Schlaganfällen (auch mit Todesfolge) Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen Anzeichen Schlaganfall: Halbseitenlähmung, Taubheit im Gesicht, Armen und Beinen, Sprach- und Sehstörungen unverzüglich Arzt aufsuchen! modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

Antidepressiva depressive Störungen bei ca. 35 % der Patienten trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten®) eher ungeeignet ( Kognition, orthostatische Hypotonie, Kardiotoxizität) besser bei Alzheimer-Patienten:  selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Citalopram (Cipramil®), Fluoxetin (Fluctin®), Fluvoxamin, (z.B. Fluvoxamin Stada), Paroxetin (Paroxat®), Sertralin (Zoloft®)  sonstige moderne Antidepressiva: z.B. Mirtazapin (Remergil®) und Venlafaxin (Trevilor®)

SSRI z.B. Sertralin (Zoloft®) A. 1 x tgl. morgens o. abends D. 50 mg/d; max. 200 mg/d H. Optimale antidepressive Wirkung nach 2-4 Wochen NW. (h): M/D-Beschwerden (Brechreiz, Durchfall), zentralnervöse Störungen (Tremor, Schwindel, Schlaflosigkeit), Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Sexualstörungen WW. Johanniskraut , MAO-Hemmer (tödlich verlaufende WW mgl.) modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

Nicht-medikamentöse Verfahren Angehörigentrainings/Pflegetrainings „… gibt es Hinweise dafür, dass durch das Angehörigentraining die Unterbringung der Patienten in einem Pflegeheim hinausgezögert wird.“ IQWIG 2009 Emotionsorientierte Verfahren (z.B. biographieorientierte Erinnerungstherapie) Kognitive Übungsverfahren „ … Für die im Bericht untersuchten kognitiven Übungsverfahren liegen Hinweise für einen Nutzen auf die kognitive Leistungsfähigkeit vor.“ IQWIG 2009 IQWIG – Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer-Demenz, Abschlussbericht, 2009