Fallvorstellung BP GYN, 2 (Gin.): Frau U. B. Sebastiano A.G. Lava Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik, 20. August 2010

Frau U. B. 26.1.1935 Hauptproblem: Aus den Akten: Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz (OAB (wet)) Aus den Akten: Kombinierte hyperaktive Blase mit Detrusorhyperaktivitäts-Inkontinenz und Belastungsinkontinenz bei Normokapazitive, normotone, normokontraktile, hyposensible, instabile Harnblase Normotone Urethra Normaler Uroflow Ausgeschöpfte kons. Th.!

Frau U. B. St. n. Zystoskopie mit Kollagen-Injektion Oktober 2007 St. n. Botoxinjektion Mai 2008 und März 2009 Oktober 2008: Op. wegen einer Spinalkanalstenose (Link Anamnese!)  Verschlechterung der Inkontinenz Jetzt: seit Juli 2010, deutliche Verschlechterung der Inkontinenz

Frau U. B. St. n. Appendicektomie 1946 St. n. Choelcystektomie 1984 St. n. narberevision 1986 St. n. verschiedene ORT-Op. Knie TP rechts Hüfte-TP bds. St. n. Curettage 1975 und 1977 St. n. VTH bei Uterus myomatosus 1978 SS: 3 Kinder, alle Spontangeburten, keine Probleme art. Hypertonie (seit 1983) Laktoseintoleranz, Betadine-Unverträglichkeit, Heuschnupfen Adipositas (BMI 30,5)

Frau U. B. Sozialanamnese: Medikamentenanamnese: Verheiratet, Mann 80.J 3 Kinder: 2 Töchter, 1 Sohn regelm. Kontakte Medikamentenanamnese: Tenormin mite 50mg 1-0-0-0 Atenolol Co-Aprovel 150mg/12,5mg 1-0-0-0 Irbesartan + Hydrochlorothiazid

Frau U. B. Status praesens Herz, pulmonal: o.B. periphere Durchblutung erhalten Peau d’orange (leicht) an den UE, Ø Varikosis, nicht überwärmt Leicht eindrückbre Dellen prätibial. Nierenlogen nicht DD. Abdomen: bis aus die Narben, alles unauffällig. Kognitiv: hervorragend! (vgl. Studie)

Frau U. B. Operation EKG: leichte ST – Hebung Vulva: Lichen sclerosus (Anästhesist: ev. auch nur Elektroden-bedingt) Vulva: Lichen sclerosus 7

Shaban A et al., The medical management of urinary incontinence; Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 2010; 152: 4-10 http://www.gerohohlbrugger.at/e_forschung.htm

Urge – Inkontinenz: Therapie Konservativ Ursachen, Komorbidität? Diät (Alkohol, HCO3-, Kaffee, Tee, Zitrone, Orangensaft, Tomaten, Schockolade, …) “behavioral therapy” Blasentraining: frequentes willkürliches Entleeren + Training von ZNS- und Pelvis-Mechanismen (Drang-Inhibition) Biofeedback Pharmakologische Th. mit Anticholinergika Botulinum toxin A Invasiv(er): Sakral-Nerv-Stimulation “Augmentation cytoplastic” (hohe Morbidität  eher nur für junge Pat.)

Antimuskarinica - NW Xerostomie ( Karies!) Obstipation ( Trinkmenge ↑  UI ↑ : Circolus vitiosus!) M. ciliaris, Linse-Akkomodation Kognition Herz: Tachykardie KI: Engwinkel-Glaukom chr. Obstipation Interaktionen: CYP3A4 Inhibitoren (z.B. Azole, Makrolide, Cyclosporine, …)

Botulinum Toxin Prinzip Funktioniert es? NW? (noch) unklare Punkte…

Botulinum Toxin - Prinzip ACh ATP Substanz P Capsaicin- und Purinerg- Rezeptoren Apostolidis A et al., Proposed Mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity; European Urology 2006, 49: 644-650 12

Botulinum Toxin: es funktioniert! Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010; 49:639–644 13

Botulinum Toxin: es funktioniert! Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010 · 49:639–644 14

Botulinum Toxin: es funktioniert! Flynn MK et al., Outcome of a randomited, double-blind, placebo controlled trial of botulinum A toxin for refractory overactive bladder; J Urol 2009; 181(6): 2608-2615 15

Botulinum Toxin: es funktioniert! Sahai A et al., Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial; The Journal of Urology, 2007; 177: 2231-2236 16

Botulinum Toxin: es funktioniert! NW Mittlere Effizienz: 69% (range: 36-89%) Vollständige Kontinenz: 58% (range: 32 – 86%) Mittlere Dauer: 6 Monate [Frohme 2010: 9 M (6 – 12M)] NW Urinretention-Rate: 26 – 43%: PRV (< 150-200mL) 6 W nach Th.; ¼ davon symptomatisch (Katheter!). Selbst”heilung” innerhalb 9-12 Ww. Kombination der Injektion in den M. detrusor und in der Urethra sinkt die Retentionsrate < UpToDate 17

Botulinum Toxin: NW Sahai A et al., Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial; The Journal of Urology, 2007; 177: 2231-2236 18

Botulinum Toxin: NW Restharn (siehe oben) Ev. leichte Sz oder “discomfort” an der Injektionsstelle u./o. in der suprapubischen Region Transiente milde Hematurie

Noch nicht klar… BTX-A für OAB-Behandlung ist noch jung: 1. Mal: Stöhrer et al. 1999  Dosierung 250 – 1000 U (meist: 100 – 300 U OnabotulinumtoxinA [Botox®]) (equiv.:  x 3-5  AbobotulinumtoxinA [Dysport®] 300/500 – 900/1500 U) AbobotulinumtoxinA (Dysport®) Frohme C et al. 2010: 500 U Ghalavini IF et al. 2009: 500 U Injektionsstelle Zahl der Injektionsstellen (Intervall) … Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010 · 49:639–644 Ghalayini IF et al., Is efficacy of repeated intradetrusor botulinum toxin type A (Dysport ®) injections dose dependent? Clinical and urodynamic results after four injections in patients with drug-resistant detrusor overactivity; Int Urol Nephrol (2009); 41::805-813

Inkontinenz – Epidemiologie 30 – 60% of middle-aged and older women (Goode PS et al., JAMA 2010) > 25% (Wagner TH & Subak LL, JAMA 2010) 5 – 15% jeden Tag nur 30-45% besucht den Arzt! Ausserdem: 16,5% von allen Leuten > 18 J in den USA haben OAB, davon 37,2% mit Urge-Inkontinenz (Campbell 2009) Kosten: 20 X 1012 $ / J in den USA! (Wagner TH & Subak LL, JAMA 2010) Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): 2184-2185 Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21): 2172-2181 Campbell JD et al., Treatment success for overactive bladder with urinary urge incontinence refractory to oral antimuscarinics: a review of published evidence; BMC Urology 2009; 9:18 21

Inkontinenz – Probleme Assoziert mit: (Wagner TH & Subak LL, 2010; Goode PS et al. 2010; Holroyd-Leduc JM et al. 2004) Stürzen Funktionieren Soziale Isolation Depressive Sympotme “Incontinence doesn’t kill you, but it takes your life away” Unab. RF für Heimeinweisung! 5 – 10% von den Hemeinweisungen (Morrison A & Levy R, 2006) Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): 2184-2185 Holroyd-Leduc JM et al., Urinary incontinence and its association with death, nursing home admission and functional decline. J Am Geriatr Soc 2004; 52(5): 712-718 Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21): 2172-2181 22

Inkontinenz - RF Mobilität Alter DM Rasse und Ethnie Hysterectomie (kontrovers) Menopause less severe / less frequent UI im letzten Jahr Alter Rasse und Ethnie Parität (und Gewicht des Kindes) HRT Adipositas und BMI ↑ 5 BMI-Units  ↑ Risk 60% kognitive Einschränkung (Heim) Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21): 2172-2181 23

Take home messages Probleme und QoL Therapie - ”Pyramide” Talking about incontinence – The first step toward prevention and treatment Therapie - ”Pyramide” Risikofaktoren, Komorbiditäten behandeln Verhalten + Physio  PHA  Botulinum  Nervenstimulator u./o. Augmentation cytoplastic Botulinum Toxin A effektiv rel. sicher, ev. Restharn (Kontrolle!) Wirkungseintritt: 3-6 Ww. Nach; Wirkungsdauer: ca. 9 Mm ev. Wiedereholungs-Bedürfnis Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): 2184-2185

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano Lava www.sebastianolava.ch

Compiti Anticolinergici + Invasiv(er)!!!! (UpToDate) Review (BMC urology) RF (JAMA) Meccanismo NW, Habituation?, UpToDate PHA