Hyponatriämie Sebastiano A.G. Lava Geriatrische Universitätsklinik, Spitalnetz Bern, Zieglerspital, Bern 19. April 2010 www.sebastianolava.ch

Inhaltsverzeichnis Fall Relevanz Physiologie “body fluids metabolism” Hyponatriämie Symptome Einteilung (“rationale”) Behandlung… SIADH-Th + SIADH-Ursachen Take home

Frau E., 30.1.1913 Einweisungsgrund: Sturz  Fx ISG Probleme Medik. Kardiopathie (valv., rhytm. und koronare) Niereninsuff. (schwer) Hyponatriämie Gangstörung mit Sturz  Schambeinast-Fx links Pneumopathie Anämie (hyperchrom makrozyt.) Vit. D Mangel Makuladeg. bds Medik. ASS, β-Blocker, Nitro, Liquemin Torem, Laxoberon Atrovent, Ventolin Temesta, Trittico, … Pantozol, Motilium Morphin, Paracet.,

Hyponatriämie: Relevant? rel. hohe Prävalenz bei älteren Leuten: ca. 6%, aber bis 30% in Pflegeheimen (Schrier RW, 2010) 60x ↑ in Morbidität und Mortalität (Reddy & Morandian, 2009) schlechter prognostischer Faktor (CHD, liver cirrhosis, …)

Physiologie 1: Kompartmente ♀: 50% KG ♂: 60% KG Alter: Fett ↑, H2O ↓  %- H2O : ↓ Intrazell. Extrazell. 2/3 1/3  

Physiologie 1: Kompartmente ♀: 50% KG ♂: 60% KG Alter: Fett ↑, H2O ↓  %- H2O : ↓ Intrazell. Extrazell. 2/3 1/3   v.a. K+ v.a. Na+

Physiologie 1: Kompartmente ♀: 50% KG ♂: 60% KG Alter: Fett ↑, H2O ↓  %- H2O : ↓ 2/3 1/3 Intrazell. interstit.   intravasc. 1/3 v.a. K+ v.a. Na+

Physiologie 2: Regulation Volumenregulation > Osmoregulation Volumen: Na+ RAAS Natriuretic Peptides (ANP, BNP, …) … Osmolalität: H2O ADH Durst

Physiologie 3: Na+-Resorbption ENAC 5 - 1 0% Na Cl (TSC) Selective Sodium Channel Aldost. Na+/… -CoTransp. Na+/H+-Exchanger 60-70% Aldost. 20-30% Na+ K+ Cl-

Hyponatriämie 1: Symptome Faktoren [Na+], Zeit! “asymptomatisch”? Elderly: falls, attention and neuropsyc. tests, … Progn. Faktor! Hypoosmolalität (…) Hyponatremic encephalopathy Cerebral edema Neur.: < 120-123 mmol/L und akut (:= < 48h) <125mmol/L Reizbarkeit, Nausea, Erbrechen Verwirrtheit <120mmol/L Kopf-Sz Somnolenz <115mmol/L ↑ Reflexe Epilepsie Koma Tod aus Surf Med

Hyponaträmie 2: Einteilung Harrison’s, 17th ed.

Frei adaptiert und vereinfacht aus: Harrison’s 17th Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 Surf Med

Frau E.: Labor Na+: 124 mmol/L ↓ Plasma-Osm.: 276 mosm/kg ↓ Volumen: zuerst trocken/normal dann ↑ 2,8kg in 4 Tage > Aber: /!\: unter Diuretika-Th (loop-d. + Aldact.) Urin-Na+: 42 mmol/L ↑ Urin-Osm.: 445 mosm/kg 407-755 mosm/kg (♂493±184mosm/kg, ♀ 657±127mosm/kg) (Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010) trocken/normal ↑ ↓ / ↔ / ↑

Frei adaptiert und vereinfacht aus: Harrison’s 17th Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 Surf Med

Behandlung (Prinzipien) Ödemat. Pat., CHF, hepat. Zirrhose, NI Volumenverlust unkontr. DM SIADH Reset osmostat Primary polydypsia Adrenalinsuff., Hypothyroidismus Hypervolemic, hypotonic Hypovolemic, hypotonic Hypertonic Euvolemic, hypotonic

Behandlung (Prinzipien) Hypotonisch, hypervoläm Hypotonisch, hypovoläm Euvoläm Endokrin H2O Restriktion Isotone NaCl –L. (± hypert.) Kompliziert, differenziert SIADH: V2-Rez. Antag. + kausal  Faustregel: H2O-Restr., (± isot.) ± hypert. ± Schleifendiuretika (Surf Med, Reddy 2009) kausal /!\: hypertone NaCl-L. nur bei schweren u./o. symptomatische Hyponatriämie!

SIADH mit isotonic saline? + 547 Hypertonic -500 Hypertonic + loop diuretic - 1280

SIADH - Behandlung Ursächlich H2O-Restr. Hypert. NaCl Aber /!\: Pneumonie, Meningitis, …  H2O geben! Hypert. NaCl ± Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, …) (Colombo SM et al., Akute Meningitis mit Hyponatriämie = SIADH = Syndrom des inappropriaten ärztlichen diagnostischen Hirnreflexes?; Poster, SGP-SSP 2002 von Vigier RO, Colombo SM, Stoffel PB, Meregalli P, Truttmann AC, Bianchetti MG: Circulating sodium in acute meningitis. Am J Nephrol 21: 87-90)

SIADH: Ursachen Onko.: v.a. SMLC Oropharynx, GIT, genitourinary tract, Lymphomen, Ewing sarcomas, … Lungen: (Pneumonie), CF, St. asthmaticus ZNS: Infektionen, CVI, … Medik.: Diuretika (v.a. Thiazide), Antidepressiva (v.a. SSRI), Antiepileptika, Antipsichotika, Anästhetica, … Nausea, Sz., Stress Exercice associated (aber…) Idiopatisch

Teaching points Hyponatriämie Alter(n): anfällig(er) werden? differenziertes Handeln zuerst denken, dann agieren (Physiol., PPH, PHA) Pat. behandeln, nicht Labor (riskant!) “asymptomatische” Hyponatriämie ???? Alter(n): anfällig(er) werden? Sturz: Morbidität und Mortalität Ende des Lebens

Literatur: 2 wichtige Angaben Reddy P, Mooradian P; Diagnosis and management of hyponatremia in hospitalised patients; Int J Clin Pract, October 2009, 63(10): 1494-1508 Schrier RW, Does ‘asymptomatic hyponatremia’ exist?, Nature Reviews Nephrology, Vol. 6, April 2010: 185 Zur Vertiefung: Goh PK, Management of Hyponatremia, Am Fam Physician, 69 (10), May 2004 Hoorn EJ et al., SIADH and hyponatremia: why does it matter?; NDT Plus, 2009, 2 [Suppl 3]: iii5-iii11 Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano A.G. Lava www.sebastianolava.ch