Komplikationen im Kreißsaal

Komplikationen im Kreißsaal weltweit sterben jeden Tag 1600 Frauen während der Schwangerschaft oder bei der Geburt in Industrieländern stirbt 1 von 4085 Frauen in Zentralafrika stirbt 1 von 13 Frauen (UNICEF, Jahresbericht 2008) Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Ursachen der peripartalen mütterlichen Letalität 24-28% schwere Blutungen 13-15% Infektionen/ Sepsis 12% Präeklampsie/ Eklampsie 10% thrombembolischen Komplikationen (The Sixth Report of Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom) Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Erkrankungen mit anästhesiologischer Relevanz Blutungen Schwangerschaftsassoziierte Multiorganerkrankungen - Präeklampsie - Eklampsie - HELLP-Syndrom vorzeitige Plazentalösung Fruchtwasserembolie, Lungenembolie Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Einteilung der Blutungen nach zeitlichem Verlauf antepartal -ektopen Nidationen, Spontanabort, Placenta praevia, Placentalösung, Schwangerschaftsabbruch, Traumen, Sepsis, HELLP-Syndrom, Fruchtwasserembolie, Dead-Fetus-Syndrom peripartal - Uterusruptur, iatrogen bedingt bei Sectio caesarea postpartal - atone Uterusnachblutung, unvollständige Plazentalösung, Plazentareste, Verletzung der Geburtswege, Hemmkörperhämophilie Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Im Jahr 2000 14 Millionen postpartale Blutungen (nach WHO: Blutverlust > 500 ml nach vaginaler Geburt; >1000 ml nach Sectio caesarea) davon 200000 Todesfälle weltweit Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Veränderungen der Hämostase während der Schwangerschaft - Blutvolumen der Mutter erhöht (30-35%) - Plasmavolumen erhöht (40-45% - Fibrinogenkonzentration erhöht (2-bis 3-fach) - FVII, FVIII, FIX, FX, FXII erhöht (20-1000%) - Thrombozytenzahl bleibt häufig normal, aber verbesserte Funktion (erhöhte von-Willebrand-Konzentration bis 400%) Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal - Antikoagulatorisch wirkende Proteine C und S reduziert - erhöhte Resistenz gegen aktiviertes Protein C insgesamt aktiviertes Gerinnungssystem (Thromboserate bei Schwangeren 5- bis 6-fach erhöht) Normalisierung des Gerinnungssystems 6 Wochen post partum Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Atone Uterusblutung, Uterusatonie postpartaler, fulminanter Blutungsnotfall pathophysiologisch unzureichende Konstriktion des Uterus und der Gefäße während oder nach der Plazentalösung Grad I 500-1000ml Grad II 1000-1500ml Grad III >1500ml Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Häufigkeitsverteilung Blutungsursache Anteil an der Gesamtheit postpartaler Blutungen Atonische Blutungen 75-83% Geburtstrauma 8-19% Plazentalösungsstörungen 6-8% sek. Verbrauchsblutung selten Blutungsneigungen selten (vWJ-Syndrom, Hämphilien, Vaskulopathien) Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen in Kreißsaal Risikofaktoren schneller Geburtsverlauf unvollständiger Plazentaabgang atone Blutung in Anamnese Mehrlingsschwangerschaft Polyhydramnion Uterus myomatosus Amnioninfektionssyndrom Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Problematik hohe Durchblutung des Uterus und Geburtskanals im letzten Trimenon Durchflussvolumen des uterinen Gefäßbettes beträgt 500-750ml/min (normal 50ml/min) Blutverlust von 1-2 Liter in wenigen Minuten möglich Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Problematik Blutverluste bis zu 1 Liter meist ohne klinische Symptomatik Schwangere entwickeln seltener klassische Symptome eines Volumenmangelschocks Gefahr: mütterliche Tachykardien auf peripartalen Schmerz oder Stress zurückgeführt Ansammlung von bis zu 1 Liter Blut im atonen Uterus möglich Ausmaß der geburtshilflichen Blutung wird häufig unterschätzt Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Symptomatik der gut kontrahierte Uterus ist hart Fundus in Nabelhöhe etwas seitlich tastbar Bei Atonie schlaffer großer Uterus weit über Nabel schwallartiger Abgang von dunkelrotem Blut vaginal Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Therapie: Ziel: Stoppen der Blutung Vermeidung eines operativen Eingriffs (Hysterektomie) im hämorrhagischen Schock Nach Ausschluss einer Verletzung der Geburtswege und gleichzeitiger Volumengabe sofortige Uterustonisierung: Oxytocin 3-6 IE langsam i.v. Methergin 0,2-0,5 mg langsam i.v. Infusion von 40 IE Oxytocin in 500 ml über 4h Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Konservative Therapie manuelle Maßnahmen zur Vasokonstriktion - lokale Kühlung, Eisblase, Blase entleeren - manuelle Funduskompression (Handgriffe nach Fritzsch und Zweifel) - eventuell Nachkürettage großlumige i.v.-Zugänge, eventuell arterielle DM Gabe von kristalloiden und kolloidalen Lösungen Sicherung der Atmung Bereitstellung von Blutprodukten, Info an Blutbank Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

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Komplikationen im Kreißsaal wenn innerhalb weniger Minuten kein Sistieren der Blutung Einsatz von Prostaglandinen Sulproston (Nalador®): Stimuliert direkt die glatte Muskulatur des Uterus HWZ 2h überwiegend renale Ausscheidung Oxytocin-Infusion stoppen Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Dosierung Sulproston (Nalador®) 500 µg in 50 ml NaCl 0,9% Einschwemmphase: 3 min auf 50 ml/h (8,3µg/min) Reduktionsphase: 7 min auf 10 ml/h (1,6µg/min) Erhaltungsphase: 1-2 ml/h (0,16-0,32µg/min) Therapie für max. 12-24h, max. 1000-1500µg/24 h Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen Spasmen im Oberbauch Pulmonale Hypertonie Lungenödem Myokardischämien Bradykardie intensivmedizinische Überwachung des Patienten Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal In 90% konservative Therapie erfolgreich, bei Persistieren der Blutung invasive Verfahren: - Kürettage - B-Lynch-Nähte - Ligatur der Art. Uterina, Art. Iliacae internae - postpartale Hysterektomie - Klemmung der Bauchaorta - event. notfallmäßiges Gefäßcoiling bei weiter- bestehender Blutung durch Neuroradiologen Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Ausschluß einer peripartalen Hyperfibrinolyse - Gabe von Aprotinin (Cave: schwere Anaphylaxie) oder - Gabe von Tranexamsäure (1-2 g i.v.) Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Stärkung der Endstrecke Thrombozytensubstitution - initial 2 TK - Thrombozytenzahl > 50 000 Fibrinogensubstitution - Stoßtherapie mit 4-6-(8) g Fibrinogen - Zielparameter: 1,5g/l Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Optimierung der plasmatischen Gerinnnung FFP-Substitution (bis zu 30ml/kg KG) Gabe von PPSB (initial bis zu 20-25 IE/kg KG) (kein PPSB bei HIT) Bestimmung von AT III, event. Substitution Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Rescue-Therapie Gabe von rekombinantem FVIIa (Novoseven®) - 90 -100µg/kg KG initial i.v. über 2-5 min - massive Thrombingenerierung und Bildung eines stabilen Fibringerinnsels - Off Label-Use bei lebensbedrohlichen Blutungen - Nachsubstitution alle 2-3 h Faktor XIII - 1250 IE, Ziel: FXIII> 60% Desmopressin (6Amp. Über 30 min i.v.) bei vWS Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Therapeutische Grundvoraussetzungen Normothermie pH > 7,2 Hämatokrit > 25% Normokalziämie Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Definitionen und Symptome Präeklampsie RRsyst.>140mmHg, RRdia.>90mmHg Proteinurie > 3,0 g/d Kopfschmerzen, Sehstörungen epigastrische Schmerzen Oligurie Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Eklampsie - zusätzlich zu Symptomen der schweren Präeklampsie tonisch-klonische Krampfanfälle -Auftreten prä-, intra-, postpartal bis 7 d HELLP-Syndrom - Haemolysis (LDH> 600) - Elevated Liver Enzymes (ASAT>2µmol/l) - Low Platelet count (<100 000) Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Gehirn Leber Nieren Herz Gerinnung Präeklampsie Eklampsie HELLP-Syndrom Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Daten zur Häufigkeit Inzidenz der Präeklampsie: 3-5% der Nulliparae 0,5% der Multiparae Inzidenz der Eklampsie: 0,2-0,5% aller Schwangerschaften mütterliche Mortalität bis 2% fetale Mortalität bis zu 12% Inzidenz des HELLP-Syndroms: 10-14% der Präeklampsiefälle 30% der Eklampsiefälle mütterliche Mortalität 3-5% fetale Mortalität bis zu 15% Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Risikofaktoren für Präeklampsie/Eklampsie Altersextreme bei Erstschwangerschaft (<20 bzw.>40J.) Heterologe Insemination, Eizell- oder Embryospende Mehrlingsschwangerschaften Erkrankungen der Mutter mit Gefäßbeteiligung Autoimmunerkrankungen Genetische Disposition Faktoren, die das Risiko senken Blande Anamnese (mit demselben Partner) Zigarettenkonsum Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Pathogenese Freisetzung von humoralen Faktoren aus der pathologisch veränderten Plazenta führt zum Endothelzelldefekt mit erhöhter Gefäßpermeabilität, Transsudation und Fibrinablagerungen in allen Gefäßen starre, nicht dilatationsfähige Gefäße außerdem Imbalance zwischen Prostazyklin PGI2 (Vasodilatation) und Thromboxan TXA2 (Vasokonstriktion,Thrombozytenaggreagtion) generalisierter Arteriolenspasmus generalisierte (Multiorgan-) Minderperfusion Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Was ist ihnen allen gemeinsam? Präeklampsie Schwere Präeklampsie Eklampsie HELLP-Syndrom Zunehmende Funktionsstörungen von lebenswichtigen Organen Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Gehirn Leber Niere Herz Gerinnung Uteroplazentare Einheit Organtypische Reaktionen auf zunehmende Durchblutungsstörungen im Sinne einer Mikroangiopathie Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Petechiale Blutungen Intrazerebrale Blutungen Thrombosen, fibrinoide Nekrosen Mikroinfarkte Fokale, generalisierte Ödeme Kopfschmerzen, Schwindel Unruhe,Hyperreflexie Sehstörungen, Skotome, Amaurose Krampfanfälle Koma Gehirn Kopfschmerzen haüfig frontal, sehr stark, sprechen nicht auf gängigen Analgetika an Krampfanfälle häufig post partum---Intensivüberwachung Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Minderperfusion Leberzellschwellung portale und fokale Nekrosen Transaminasenanstieg hyaline Ablagerungen in Lebersinusoiden Syntheseverminderung (Gerinnungsfaktoren, Albumin) Übelkeit, Erbrechen Leberkapselschmerzen Oberbauchschmerzen Leberkapselhämatom Leberruptur Leber Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Intrakapilläre Schwellung der renalen Endothelzellen Intraglomeruläre Fibrineinlagerungen Tubuläre Nekrosen Verminderte renale Perfusion Verminderte glomeruläre Filtration Oligurie/Anurie Nierenversagen Proteinurie Serumkreatininerhöhung Anstieg Harnsäure Nieren Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal erhöhter peripherer Gefäß-widerstand erhöhte Kapillarpermeabilität erniedrigter Herzindex linksvenrikuläre Hypertrophie/ Dilatation Volumenverschiebung, Ödeme Hypovolämie erniedrigtes Plasmavolumen erhöhter Hämatokrit Linksherzinsuffizienz Ischämie/ Infarkt Hämodynamik Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Faktorenmangel (hepatisch) Thrombozytopenie Hypofibrinogenämie erhöhte Fibrinspaltprodukte Gerinnungsstörung Disseminierte intravasale Gerinnung Gerinnung Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Lunge erhöhte Kapillarpermeabilität intravasale Fibrinablagerungen respiratorische Insuffizienz Lungenödem ARDS Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

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Komplikationen im Kreißsaal Therapie Einzige kausale Therapie ist die Entbindung konservativ oder per Sectio Gabe vom niedrig dosiertem ASS 80-350 mg ab der 12. SSW. adäquate Volumengabe kristalloide/kolloidale Lösungen antihypertensive Therapie Ziel : RR syst. 150-160 mmHg RR diast. 90-100 mmHg CAVE: Durchblutung der Plazenta! Unter intensivmedizinischen Bedingungen kann mit Entbindung gewartete werden Nach DGAI bei ASS bis 100 mg rückenmarksnahe PKT. Möglich ohne Zeitintervall Volumenmanagment schwierig -erhöhte Gefäßpermeabilität - geringen kolloidosmotischen Druck Gefahr von Lungenödemen - bei adä. Gabe Normalsisierung rechts- und linksventrikulären Füllungsdrücke—HI besser, per. Widerstand nimmt ab, HF nimmt ab Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Antihypertensive Therapie: Urapidil (α1 Blocker) 1. Wahl zur akuten Intervention Dosierung: initial: 6,25-25mg i.v. kont.: 5-20 mg/h Dihydralazin (Nepresol®) Dosierung: initial 5 mg i.v. kont.: 2-20 mg/h NW: ausgeprägte RR-Abfälle, Reflextachykardien fetale Bradykardien, fetale Azidosen Muskelkrämpfe, Medikamentenfieber Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Antihypertensive Therapie: Nifidepin (Kalziumantagonist) 2. Wahl zur akuten Intervention Dosierung: initial 5 mg oral Wiederholung nach 20 min möglich Labetalol (komb. α1 -/ β-Blocker) nur über internationale Apotheke erhältlich Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Antikonvulsive Therapie bei Eklampsie: akuter Krampfanfall - Diazepam (5-20 mg i.v.) - Lorazepam (1-2 mg i.v.) prophylaktisch - Magnesiumsulfat Mittel der Wahl Wirkung: Blockade des NMDA-Rezeptors verbesserte zerebrale Perfusion Senkung des peripheren Widerstandes Steigerung des Herzindex -Krampfanfälle duch fokale Ischämien durch zerebrale Vasospasmen -Dadurch verbesserte cerebrale Perfusion Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal -Initialdosierung: ( unter EKG-Kontrolle) Magnesiumsulfat 2-4g i.v. über 15-20 min - Erhaltungsdosis: Magnesiumsulfat 1-2g/h während der ersten 24h - Therapeutisches Ziel: Serumkonzentrationen zwischen 2-4 mmol/l - Spiegelkontrolle alle 6h nötig Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal Nebenwirkungen: - Übelkeit - Schwindel - Hyporeflexie tiefer Sehnenreflexe - verlängerte neuromuskuläre Blockade nach Gabe von nichtdepol. Muskelrelaxanzien - Atemdepression über 5 mmol/l - Asystolie über 12 mmol/l Therapie: 1g Kalziumglukonat i.v. Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal So... und nun? Entbindung gehört zur Therapie der Erkrankungen, sie ist oft dringlich, aber nicht notfallmäßig! Senkung des Blutdruckes ist vorrangig vor Entbindung! Regionalanästhesie ist bei Hypertonie vorteilhaft, aber CAVE-Hypovolämie bei absehbarer Blutung: Allgemeinanästhesie bevorzugen Invasives Kreislaufmonitoring so früh wie möglich Managment der Gerinnungsstörungen rechtzeitig Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko der Präeklampsie: intrazerebrale Blutung aufgrund der Hyperperfusion des Gehirns und kapillären Lecks - präoperative RR-Senkung!!! - Fortsetzung der bisherigenTherapie, Effekte der Behandlung beachten (Relaxationsverlängerung, Atemdepression, hämodynamische Instabilität) - adäquate Volumensubstitution - soweit wie möglich Regionalanästhesie anwenden Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko der Eklampsie: Krampfgeschehen - präoperative Blutdrucksenkung!!! - Krampfschwelle erhöhen - Allgemeinanästhesie CAVE- eventuell schwierige Intubation „rapid sequence Induktion“ Blutdruckspitzen bei Laryngoskopie vermeiden (tiefe Narkose, kein Ketanest, Gabe von Opiaten) weniger nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko des HELLP-Syndroms: Leberruptur,Hämorrhagie, Verbrauchskoagulopathie - präoperative Blutdrucksenkung - Allgemeinanästhesie Cave-schwierige Intubation möglich „rapid sequence Induktion“ - rechtzeitige Therapie der Gerinnungsstörungen und auch postoperativ Kontrolle der Gerinnung Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

Komplikationen im Kreißsaal „Im Zweifelsfall entscheide man sich für das Richtige“ Karl Kraus, Österreichischer Schriftsteller, 1874-1936 Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall