intrathekale Vancomycingabe Michael Olbrecht

Problembeschreibung Problem bei jeder Form der Shuntableitung (intern, externe VD)  Katheterinfektion mit Ventrikulitis, Meningitis, Sepsis

intrathekale Behandlung mit Vancomycin Mögliche Ursachen der Infektionen: Staph. epidermis kann am Kathetermaterial besser haften als Leukozyten (Hamory u. Parisi) Einige Staph.epidermis Stämme scheinen eine mucoide Substanz zum Schutz gegen Leukozyten zu produzieren (Bayston u. Penny) In vitro wurde nachgewiesen, dass neutroph. Leukozyten und Monozyten am Kathetermaterial angreifen  damit schlechte Phagozytose (Borge) in vitro wurde gezeigt wie schwierig es ist, einen Katheter von seinen Erregern zu befreien (Bayston)

intrathekale Behandlung mit Vancomycin Probleme bei systemischer Antibiotikagabe: Infektionen mit Staph. epidermis verändern kaum die Permeabilität der Blut-Hirnschranke  schlechte Passierbarkeit der Antibiotika Lösung: intrathekale Antibiotikagabe (i.t.)

intrathekale Behandlung mit Vancomycin (Ramelli, R., Kistler; F.W. Der Kinderarzt, 1991) 4 Kasuistiken jugendlicher Patienten Bei allen waren koagulasenegative Staphylokokken im Liquor nachweisbar Keine Besserung nach system. Antibiotikagabe (u.a. Vancomycin) Sterilität des Liqours wurde in allen Fällen durch intrathekale Vancomycinogabe und Shuntentfernung erreicht

Vancomycin Indikation: Mittel der 1. Wahl bei s.g. Methicilin-resistenten Staphylokokkeninfektion Mittel der 1. Wahl bei katheterassoziierten Infektionen pseudomembranöse Enterocolitits (orale Gabe)

Wirkungslücke: gramnegative Erreger, Mykoplasmen, Chlamydien Vancomycin Wirkung: Bakterizide Wirkung durch Hemmung des Zellwandaufbaus der Bakterienzelle wirken insbesondere gegen grampositive Kokken (Clostridium difficile, Corynebakterien, Enterokokken (incl. E. faecium) Wirkungslücke: gramnegative Erreger, Mykoplasmen, Chlamydien

Vancomycin Nebenwirkungen: Anaphylaktische Reaktionen Ototoxizität Nephrotoxische Wirkung Leuko- und Thrombozytopenie Problem: Passiert nur schlecht die Blut-Hirnschranke nach Gabe von 500 mg Vanco  im Serum Nachweis von 92 ng/l, im Liqour 6 ng/l (Schaad et al., 1980)

intrathekale Behandlung mit Vancomycin Dosierung: 1-20 mg Vancomycin intrathekal über 3 und 38 Tagen (bei Kindern) Konzentration im Liquor sollte dem im Serum ähneln (empirisch) Bei Erwachsenen 20 mg / d, bei Kindern 5 – 15 mg / d (Bayston) 4 – 20 mg / d (Roy, J. et al., 1990) Auch andere Arbeiten zeigen Wirksamkeit von i.t. Vancomycingabe (Von 22 Kindern waren 18 geheilt, bei 4 Kindern trat ein Rezidiz auf. Nach Therapiewiederholung  Heilung in 100 % mit Shuntentfernung)

intrathekale Behandlung mit Vancomycin Zusammenfassung: Heilung nach i.t. Gabe von Vancomycingabe bei gleichzeitiger Entfernung des infizierten Katheters immer möglich wenig Erfahrungen über Komplikationen und Nebenwirkungen Auflösung soll in Wasser für Injektionszwecke oder NaCl-Lsg 0,9% erfolgen die Konzentrationslösung sollte filtriert werden (0,5 Mikrotiter) Gabe sollte über eine 5 ml Spritze erfolgen Infusionsgabe sollte über 3 – 8 min erfolgen

Neue Antibiotika Vorstellung einiger neuer Präparate

zunehmende Resistenzen gegen Antibiotika Problembeschreibung zunehmende Resistenzen gegen Antibiotika in USA und Japan  erstmalig Vancomycin-resistente Enterokokkenstämme

neue Präparate in 3 Gruppen: neue Antibiotika neue Präparate in 3 Gruppen: 1. Glycopeptidantibiotika 2. Cephalosporin 3. Tigecyclin (Tetracycline)

1. Glycopeptidantibiotika 3 neue Präparate: 1. Oritavancin 2. Dalbavancin 3. Ramoplanin

1.1. Oritavancin semisynthetisches Glycopeptidantibiotika mir rascher bakterizider Aktivität Wirkung erfolgt durch Hemmung des letzten Schritts der Biosynthese durch verbesserte hydrophobe Eigenschaften  bessere Wirkung im Vergleich zu Vancomycin pharmakokinetische Eigenschaften erscheinen ebenfalls verbessert, Behandlungsdauer konnte im Vergleich zu Vancomycin halbiert werden Wirkung gegen alle klinisch wichtigen grampositive Kokken wie Staphylokokken, Enterokokken und Pneumokokken einschließlich Keime mit Resistenzen gegen andere Glycopeptide (Vancomycin) befindet sich in Phase III klinischen Studie

1.2. Dalbavancin neuartiges Lipoglycopeptid der 2. Generation selbe Klasse wie Vancomycin semisynthetisches Glykopeptid, stammt von einer Teicoplanin-ähnlichen Verbindung ab wirkt bakterizid Wirkung gegen grampositive Bakterien scheint mikrobiologisch aktiver als Vancomycin und Teicoplanin zu sein erwies sich im Tiermodell bei Sepsis und Endokarditis als wirksam spezifische Wirkung gegen MRSA und MRSE

1.3. Daptomycin führt nach irreversibler Bindung an Bakterienwand zu einer raschen Depolarisierung der Zellmembran  Ausströmen von K*-Ionen  Störung der Ionenverteilung in der Zelle  Zelltod wirksam gegen MRSA, Strept. pyogenes, Strept. agalactiae, Ent. faecalis keine antagonistische Wirkung mit anderen Antibiotika beobachtet synergistische Effekt werden beschrieben (u.a. Aminoglykosiden, Oxacillin) renale Elimination Zulassung in USA für Haut- und Weichteilinfektionen in Studie erwies sich Daptomycin gleichgut wie Vancomycin

2. Cephalosporin / Ceftobiprol erstes gegen MRSA wirksame Cephalosporin Wirkung ist möglich durch Einfügen einer Vinylpyrrolidin-Seidenkette Wirksam u.a. gegen Pseudomonaden und Beta-Lactamase produzierende Enterobacter  im gramnegativen Bereich ist Wirkung ähnlich der 3. und 4. Generation bisher keine resistenten klinischen Isolate nachweisbar Risiko von Resistenzentwicklungen scheint gering zu sein Ausscheidung renal keine unerwarteten Nebenwirkungen bekannt verschiedene Studien zur Wirksamkeit laufen (nosokominale Pneumonie)

3. Tigecyclin erstes Glycylcyclin, eine neue - von den Tetracyclinen abgeleitete AB-Klasse wirkt bakteriostatisch durch Bindung an Ribosomen 30S-Untereinheit  Hemmung der Proteinsynthese Wirkspektrum: grampositive, gramnegative und atypische Erreger ist wirksam gegen MRSA, MRSE, Vamcomycin-resistente Erreger und Tetracyclin-resistente Erreger Wirkungslücke bei Pseudomonas aeruginosa Therapie von Haut- und Weichteilinfektionen sowie komplizierte intraabdominelle Infektionen Zulassung seit 2004

Vielen Dank Frau OÄ Schnell / Mikrobiologie