Tuberkulose: die vergessene Erkrankung? Stefan Winkler Klinik für Innere Medizin I Abteilung für Infektionen Medizinische Universität Wien

Tuberkulose-weltweit  1/3 der Weltbevölkerung latent infiziert  8-9 Millionen Erkrankungen/jährlich  2 Millionen Todesfälle/jährlich WHO: Tuberkulose, HIV, Malaria ... Armut assoziiert

Tuberkulose, 2004 >100/100.000 Quelle: WHO 0 - 24 25 - 49 50 - 99 Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population >100/100.000 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 or more No report Quelle: WHO

Tuberkulose-Trends frühere UDSSR Afrika Fallzahlen (tausend/Jahr) WHO Report 2003

TB-Inzidenz/100.000

Dangerous liaison: HIV - Tuberkulose

HIV - TB TB-Risiko Progrediente Erkrankung bei primärer Infektion Reaktivierung einer latenten Infektion Neuerliche TB nach Reinfektion

Bidirektional und synergistisch HIV - TB Bidirektional und synergistisch Beschleunigtes Fortschreiten der HIV-Infektion bei TB (Replikationsrate und genetische Variabilität der Viren am Ort der TB-Erkrankung erhöht) Beeinträchtigung der zellulären MTB-spezifischen Immunantwort durch HIV

HIV-TB-Koinfektion In Entwicklungsländern sind 25-65% aller HIV/AIDS-Patienten auch TB-krank (wichtigste opportunistische Infektion)  12 Millionen sind HIV-TB-koinfiziert, davon 70% in Afrika, 20% SO-Asien, 4% Karibik u. Lateinamerika TB ist für 13% aller HIV-assoziierten Todesfälle verantwortlich

TB Inzidenz/100,000 Europa, 2004  51 EuroTB Rate per 100,000 No data Andorra Malta Monaco San Marino No data 0-10 11-20 21-50 51+ Rate per 100,000  51 EuroTB

Durchschnittliche jährliche Zu/Abnahme der TB-Fälle von 2000-2004 Slovakia Denmark Hungary Slovenia Germany Spain Czech Republic Austria Estonia Latvia France Israel Poland Portugal Lithuania Italy Switzerland Netherlands Belgium Sweden Ireland United Kingdom Greece Norway Finland -12% -10% -8% -6% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% % change EuroTB

TB in Österreich 1069 981 18 13 AGES, Jahresbericht 2005

MDR: multi-drug resistant-TB MTB resistent gegen Rifampicin und Isoniazid Wirts-spezifische genetische Faktoren (div. HLA-Assoziationen)? Keim-spezifische Faktoren: W-Beijing-Genotyp assoziiert mit multi-drug resistance HIV per se kein prädisponierender Faktor Inkomplette oder inadequate Behandlung (keine Kombinationstherapie, fehlende Kontrolle der Einnahme, nicht-indizierte INH-Präventivgabe,...)

MDR: multi-drug resistant-TB 4-10x schlechteres Ansprechen verglichen mit empfindlicher TB Mindestens 3 wirksame Substanzen unter Observans über ~21 Monate, evtl. Chirurgie, Spezialabteilung! > 30 Jahre nach Einführung von Rifampicin keine Neu-Entwicklung eines Tuberkulostatikums

Multi-drug resistance (MDR), neue Fälle, 2004 16 14 12 10 8 6 4 2 Israel Estonia Latvia Lithuania Austria Romania Norway Sweden Germany Poland Belgium Croatia Slovakia Denmark Finland Switzerland Slovenia Kazakhstan Netherlands Bosnia & Herz. (Fed.) United King. (excl.Scotland) EuroTB

Multi-drug resistance (MDR), Vorbehandlung, 2004 10 20 30 40 50 60 Kazakhstan Lithuania Estonia Latvia Germany Romania Poland Bosnia & Herz. (Fed.) Belgium Israel Sweden Switzerland United King. (excl. Scotland) Austria Croatia Denmark Finland Netherlands Norway Slovakia Slovenia % MDR EuroTB

MTB-Resistenzlage in Österreich Jahr INH RMP PZA EMB SM poly-resist MDR 2002 13 (1,9%) 2 (0,3%) 6 (0,9%) 9 (1,3%) 3 (0,4%) 2003 17 (2,8%) (0,5%) 7 (1,2%) 1 (0,2%) 12 (2%) 8 2004 22 (3,4%) 5 (0,8%) 15 (2,3%) (1,9%) 18 (2,8%) 2005 26 (4,1%) (1,1%) 11 (1,7%) 19 (3,1%) 13 AGES, Jahresbericht 2005

20. September 2006 Südafrika: Hochgefährliche Tuberkulose -Variante breitet sich weiter aus!

MDR: multi drug resistant MTB XDR: extensively drug-resistant MTB! MDR: multi drug resistant MTB

XDR: extensively drug-resistant MTB Resistent gegenüber mindestens 3 Klassen von „second line“ Tuberkulostatika Praktisch unbehandelbar 52 von 53 XDR-Erkrankten verstarben im Durchschnitt innerhalb von 25 Tagen bei einem Ausbruch in Südafrika (alle HIV-positiv) MMWR 2006;55:301-305

XDR: extensively drug-resistant MTB 4% der MDR-Isolate in den USA, 19% in Litauen, und 15% in Süd Korea sind XDR Resistenzzunahme auch gegenüber Quinolonen durch deren weitverbreiteten Gebrauch bei Atemwegsinfektionen MMWR 2006;55:301-305

kavernöse TB mit Anschluß an das Bronchialsystem  Übertragung Lunge M. tuberculosis Kaverne TB-Läsion 90-95% aller Infizierten 5-10% aller Infizierten Reaktivierung der TB: z.B. durch Immunsuppression, HIV, anti-TNF-,.. Hämatogene Verbreitung: Nachweis mit in situ PCR Progression zur kavernösen TB

Inzidenz granulomatöser Entzündungen bei TNF-Blockade Infliximab (Remicade®): ~ 239/100.000 Etanercept (Enbrel®): ~ 74/100.000 Adalimumab (Humira®): noch keine Daten (Wallis RS, et al. Clin Infect Dis 2004;38:1261-1265)

Infliximab (Remicade) 5-10 fach höheres TB-Risiko (USA-Daten) TB meist innerhalb von 3 Monaten nach Therapiebeginn, atypische Präsentation (> 50% extrapulmonal)

TNF-Neutralisation

Immundiagnose der (latenten) Tuberkulose Mendel-Mantoux (DTH-Reaktion) Vollblutstimulation mit PPD und/oder M. tuberculosis-spezifischen Antigenen wie early secretion antigenic target (ESAT)-6, culture filtrate protein (CFP)-10 mit anschließender Bestimmung von Interferon- mit ELISA (Quantiferon®-TB Gold) Quantifizierung von Interferon- produzierenden T Zellen mit ELISPOT (T-Spot-TB®) od. Zytometrie

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