Univ. Klinik f. Innere Medizin III, Vorhofflimmern u. Herzinsuffizienz G. Pölzl Univ. Klinik f. Innere Medizin III, Kardiologie MU Innsbruck

VH-Flimmern

CHI und VH-Fli Prävalenz 13% - 27%

CHI und VH-Fli Prävalenz I II-III III-IV IV 49,8 28,9 25,8 15,4 14,4 4,2 10,1 14,4 15,4 25,8 28,9 49,8 Maisel WH, et al. Am J Cardiol 2003

CHI und VH-Fli Schweregrad der Erkrankung Dauer der Erkrankung Alter Prävalenz abhängig von: Schweregrad der Erkrankung Dauer der Erkrankung Alter unabhängig von: LV - Funktion

CHI und VH-Fli Gemeinsame Risikofaktoren: Alter Bluthochdruck Diabetes Adipositas KHK Vitien

CHI und VH-Fli Kausaler Zusammenhang ?? Anter, E. et al. Circulation 2009;119:2516

Elektrisches Remodeling CHI und VH-Fli Kardiomyopathie / CHI LA / Lungenvenen  Strukturelles Remodeling Elektrisches Remodeling Vorhofflimmern

(eg. antiarrhythmic drugs HF begets AF AF begets HF Loss of AV synchrony Rapid Ventricular Response R – R variability Toxicity of therapy (eg. antiarrhythmic drugs Calcium antagonists) Heterogeniety of conduction Altered atrial refractory properties Interstitial fibrosis Volume and Pressure Load AF HF

VH-Fli und CHI Leistungsfähigkeit  KH-Aufnahmen  Lebensqualität  Mortalität ?

Charm Studienprogramm CHI und VH-Fli Risiko Charm Studienprogramm Gesamtmortalität ist abhängig vom Rhythmus Olsson LG, et al. JACC 2006

CHI und VH-Fli Risiko Post-hoc Analyse der BEST-Studie Ahmed, M. I. et al. Eur Heart J 2009 30:2029

CHI und VH-Fli Risiko Anter, E. et al. Circulation 2009;119:2516-2525

CHI und VH-Fli Risiko prognostic marker in patients with systolic ... it appears that AF serves as a negative prognostic marker in patients with systolic heart failure, and the independent effect of AF on mortality is inversely related to the severity of heart failure Anter, E. et al. Circulation 2009;119:2516-2525

CHI und VH-Fli Zusammenfassung I hohe Koinzidenz VH-Fli beeinflusst Symptomatik, Leistungsfähigkeit und HMV VH-Fli ist ein Marker für den Schweregrad der Erkrankung und ein negativer Prognosemarker bei leichter CHI VH-Fli ist ungünstig bei CHI !!

Pozzoli, M. et al. J Am Coll Cardiol 1998;32:197 CHI und VH-Fli VH-Fli neu Pozzoli, M. et al. J Am Coll Cardiol 1998;32:197

CHI und VH-Fli VH-Fli neu n = 944 Alter > 65 New-onset AF -> mortality 57%  Past/chronic AF -> no association with increased risk of death Ahmed, A. et al. Eur J Heart Fail 2005; 7:1118

Miyasaka, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:986 CHI und VH-Fli MN-white expected= age/gender-matched Minnesota population VH-Fli neu Miyasaka, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:986

Zeit bis zum Auftreten von A-Fib ca. 4.2 Jahre Framingham Studie Inzidenz 5.4% / Jahr Zeit bis zum Auftreten von A-Fib ca. 4.2 Jahre Wang TJ et al. Circulation 2003;107:2920

CHI und VH-Fli Prävention ?

Vorhofflimmern Angiotensin II und Vorhofflimmern Aktivierung des AT1-Rezeptors Atriale Fibrose Atriale Apoptose A-ERP ↓ Intraatriale Leitungszeit ↓ Aktionspotential ↓ LA-Druck  Atriale Wandspannung  Vorhofflimmern

TRACE SOLVD P/T Val-HeFT LIFE Studie Pathologie Substanz Inzidenz von A-Fib TRACE Post MI EF ≤ 0.36 Trandolapril vs Placebo 2,8% vs 5.3% RR 0.45 SOLVD P/T EF ≤ 0.35 Enalapril vs Placebo 4.5% vs 24% RR 0.22 Val-HeFT Symptomatic HF EF ≤ 0.40 Valsartan vs Placebo 5.3% vs 7.9% RR 0.65 LIFE Hypertension LV hypertrophy Losartan vs Atenolol 8.2/1000 vs 11.7/1000 pt.yrs RR 0.70

CHI und VH-Fli Zusammenfassung II neu aufgetretenes VH-Fli -> Symptome  -> Prognose  Inzidenz 5% / Jahr Prävention von VH-Fli durch RAAS-Blockade möglich

CHI und chronisches VH-Fli Frequenzkontrolle vs. Rhythmuskontrolle?

AF-CHF n = 1376, EF ~27%, Follow-up 3 yrs Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-2677

AF-CHF CAVE Pat. in der rate-control Gruppe mussten sowohl in Ruhe als auch unter Bel. ausreichend frequenzkontrolliert sein fragl. neg. Einfluss der antiarrhythmischen Therapie bei Patienten in der Rhythmusgruppe bei Einschluss waren 80% der Pat. in der Rhythmus-Gruppe im Sinusrhythmus – nach Randomisierung ? (60-65%?) nur Pat. mit syst. Dysfkt. eingeschlossen

Frequenzkontrolle ja – aber wie? CHI und VH-Fli Frequenzkontrolle ja – aber wie?

Frequenzkontrolle bei VH-Fli u. CHF Beta-Blocker Digitalis Amiodarone Dronedarone AV-Knoten Ablation ?

Ablate and pace (RV) Manolis AG, J Intervent Card Electrophysiol 1998

Ablate and pace (CRT) Gasparini M, JACC 2006;48:734

Lungenvenenisolation

Lungenvenenisolation (LVI) Effect of AF ablation on LVEF in 50 patients with idiopathic cardiomyopathy Gentlesk PJ. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007

LVI vs. AV-Ablation PABA-CHF n = 41 NYHA II / III EF < 40% Khan M et al. N Engl J Med 2008;359:1778-1785

CHI und VH-Fli Zusammenfassung III Frequenzkontrolle und Rhythmuskontrolle sind gleichwertig Frequenzkontrolle primär mit Beta-Blocker AV-Knotenablation mit CRT sinnvoll Lungenvenenisolation als Möglichkeit für die Zukunft AK-Therapie sofern keine def. KI

für Ihre Aufmerksamkeit! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Effect of carvedilol on survival and hemodynamics in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfunction: Retrospective analysis of the US Carvedilol Heart Failure Trials Program Conclusions In patients with AF complicating CHF, carvedilol significantly improves left ventricular ejection fraction and physician global assessment and probably reduces the combined end point of CHF hospitalizations or death. (Am Heart J 2001;142:498-501.)