da Vinci Sicht des Operateurs Jochen Binder Chefarzt Urologie Kantonsspital Frauenfeld, Spital Thurgau AG jochen.binder @ stgag.ch

da Vinci System Einleitung kein Roboter, sondern „Fernbedienung“ Zivile Nutzung von Patenten aus der U.S. Militärforschung („Telechirurgie“) Entwickelt zunächst für die Herzchirurgie mit ersten klinischen Einsätzen ab 1998 Op-Zugang „minimal-invasiv“, „Schlüsselloch“ Höchste Präzision im engem Thoraxraum A. mammaria-Bypass, Mitralklappenrekonstruktion

da Vinci System Einleitung Ab 1999 Einsatz in der Laparoskopie (Abdominal- und Kinderchirurgie) 2000 erstmalig auch Urologie, wo sich die Laparoskopie bis dahin nicht etabliert hatte 23.5.2000 weltweit 1. daVinci Prostatektomie in Frankfurt a.M. Urologen seither Hauptnutzer „Methode der Wahl“ bei lokalisiertem Prostata-CA (rad. Prostatektomie) und bei Nierenbeckenabgangsstenose (Pyeloplastik)

da Vinci System Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale CA 3 Komponenten Op-Konsole Instrumentenstativ Laparoskopieturm

Konsole Binokular 2 Greifer Fusspedale Bedienknöpfe Koagulation, Kupplung Bedienknöpfe Standby Justierung Optik Skalierung (1:2 - 1:5)

Stativwagen 3 Teleskoparme mit Gelenken für 3 D Endoskop Zwei Instrumente Wahlweise: monopolare Schere, bipolare Pinzette, Nadelhalter, Dissektor (PK) Jeweils 10 (-20) garantierte Einsätze

daVinci Ops warum Urologie?

DaVinci Laparoskopie Laparoskopie TUR TUR Brachy- therapie Urologie PNL PNL ESWL/ ESWT HIFU Endostents Prothetik Laser

da Vinci in der Urologie Radikale Prostatektomie Häufige, aber sehr komplexe Op Laparoskopische Technik wurde erst seit 1998 entwickelt und verbreitete sich nur langsam Erfordert präzise Präparation in der Tiefe des kleinen Beckens Karzinom-Op, daher „radikale Entfernung“ wichtig Aber: Schonung der Begleitstrukturen zum Erhalt von Kontinenz und Potenz Naht der vesikourethralen Anastomose

da Vinci Prostatektomie Beinhaltet die Vorteile der Laparoskopie Vergrösserte Darstellung des Situs Reduktion venöser Blutungen bei 12-15 mmHg Minimale Verletzung der Bauchwand

daVinci Prostatektomie zusätzliche Vorteile Artikulierte Instrumente Volle Kamerakontrolle Direkte 3D-Sicht Skalierung (2-5x) Tremorfilter Ergonomie (weniger Rückenschmerz)

daVinci Ops Besonderheiten OP-Vorbereitung aufwendiger, längere Wechsel Bereitstellung System Sterilbezüge und -Adapter Instrumentation weniger intensiv Erschwerte Kommunikation zwischen Operateur und Team am Tisch

daVinci Ops Besonderheiten Angleichung der OP-Zeiten mit offener und laparoskopischer Technik Bisherige Erfahrungen zeigen, dass nach Durchlaufen einer entsprechenden Lernkurve (Operateur und Team) nicht nur präzisere, sondern auch schnellere Op resultiert Aber: besseres OP-Ergebnis nicht garantiert durch da Vinci

daVinci Publikationen Frankfurt Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU International 2001; 87: 408-410. Bentas W, Wolfram M, Bräutigam R, Binder J. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy using a remote-controlled robotic surgical system. J Endourol 2002, 16: 373-376. Bentas W, Wolfram M, Jones J, Bräutigam R, Kramer W, Binder J. Robotic technology and the translation of open radical prostatectomy to laparoscopy: the early Frankfurt experience with robotic radical prostatectomy and one year follow-up. Eur Urol 2003; 44: 175-181. Bentas W, Wolfram M, Bräutigam R, Probst M, Beecken WD, Jonas D, Binder J. Da Vinci robot assisted Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty: technique and 1 year follow-up. World J Urol 2003; 21: 133-138. Beecken WD, Wolfram M, Engl T, Bentas W, Probst M, Blaheta R, Oertl A, Jonas D, Binder J. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder. Eur Urol 2003; 44: 337-339. Binder J, Bräutigam R, Jonas D, Bentas W. Robotic surgery in urology: fact or fantasy? BJU International 2004; 94: 1183-1187.

daVinci in der Urologie Weitere beschriebene Eingriffe Radikale Zystektomie mit Ileumconduit Partielle Nephrektomie Ureterneuimplantation Blasenhalssuspension Ureterresektion Varicocele Nephroureterektomie (a. bilateral) Mitrofanoff (Appendikovesikostomie) Bilaterale Transvesikale Ureterreimplantation (Cohen) Nierenarterienaneurysma Repair Sakrokolpopexie Vasovasostomie Prostataadenomektomie Vesikovaginale Fistel

daVinci Zusammenfassung Erfolgsgeschichte v.a. in der Urologie Breiter Einzug laparoskopischer OP-Technik Zunehmend Op-Technik der Wahl bei PCA und UPJ Dysplasie, steigender Einsatz auch zu Nierentumorresektion und Zystektomie Aufgrund hoher OP-Kosten kreative Lösungen erforderlich, z.B. hinsichtlich einer interdepartmentalen Zusammenarbeit

daVinci Ops Radikale Prostatektomien weltweit

Projekt daVinci Frauenfeld Urologische Partner innerhalb der Spital Thurgau AG und ausserkantonal Pat. verbleibt in Betreuung des primären Urologen Reduktion von Lernkurve und Fallkosten

daVinci System Weitere Disziplinen Im KSF bisher nur ACh (Lap. Galle) Oesophagusresektionen, Thymektomien, Spendernephrektomien Kinderchirurgie (besonders auch daVinci SI) Gynäkologie (KSA, USZ)

Stand 2009 Weltweit fast 1000 Systeme USA: ca. 80% aller Rad. Prostatektomien CH: GE (4), ZH (3), Aarau, Bern, Winterthur, Frauenfeld, Luzern, Chur

Ausblick Bis 2012 kompletter Wechsel auf daVinci SI (noch mobiler, besser, aber auch teurer) Konkurrenzanbieter? Ausweitung der Indikationen (innerhalb Urologie, andere Fachgebiete)

Merci!

Voraussetzungen eines guten Operateurs Ausbildung, Weiterbildung Begabung Cases (Fallzahl, z.B. >250) Vickers AJ. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1171 Instrumentarium

Klinische Erfolgskriterien der radikalen Prostatektomie Trifecta-Kriterien für optimales Outcome Eastham JA, J Urol 2008; 179: 2207 Heilung biochemische Rezidivfreiheit (PSA <0.2ng/ml) Kontinenz (no pads) Potenz (+/- PDEV-I) Rehabilitation bis zu 36 Monate postop. n=1577, ORP 2000-2006, 2 Operateure: 62%