Prävention von Jugendsuizid: Der Fokus Schule Jeffrey A. Bridge, PhD Investigator, The Research Institute at Nationwide Children’s Hospital Assistant Professor of Pediatrics The Ohio State University

Ziele Überblick zu vielversprechenden Präventions-Ansätzen im Bereich Schule – und künftige Arbeitsbereiche Teilweise adaptiert vom “Louis de la Parte Florida Mental Health Institute” der Universität von Süd-Florida, USA www.fmhi.usf.edu/institute/pubs/bysubject.html

Jugendsuizid in Raten in ausgewählten Ländern – nach Alter Suizid ist weltweit eine der Haupt-Todesursachen bei Jugendlichen Suizidraten 5-14 15-24 Schweiz: 0.6 11.8 USA: 0.7 10.2 Frankreich: 0.4 7.9 Deutschland: 0.5 7.7 World Health Organization, 2002

Suizidraten nach Geschlecht und Rase bei 15-19jährigen, USA, 1950 - 2004 Sources of data: 1950-1959: unpublished data, National Center for Health Statistics; 1960 - 1969: Vital Statistics of the United States (National Center for Health Statistics, 1964-1983); 1979 - 1997, CDC Wonder, 2007

Initiativen im Bereich Jugendsuizid-Prävention Der unheilvolle Anstieg der Suizidrate brachte eine Vielzahl von Präventionsprojekten, die meisten Schulbasierte Interventionsprogramme Diese Programme erhielten starke Unterstützung in den USA in den späten 80er Jahren und erneute Unterstützung Anfang der 2000 Kalafat, 2003

Suicide Suizid- ein multifaktiorielles Event Jacobs, 2003 Psychiatrisch Erkrankung Co-Morbidität Persönlichkeit Störungen/Struktur Neurobiologie Impulsivität Substanzen Gebrauch/Missbrauch Hoffnungslosigkeit Schwere med. Erkrankung Suicide Familengeschichte Verfügbarkeit von Waffen Psychodynamik/ Psychologische Vulnerabilität Lebens-Stressoren Suizidales Verhalten Jacobs, 2003

Warum der Fokus auf Schulen? Typische US-Klassen: Ein Junge und zwei Mädchen, die im letzten Jahr einen Suizidversuch gemacht haben. 1/3 Tag wird in der Schule verbracht Bildungsregeln beinhalten das Mandat, Schüler zu unterrichten und zu “beschützen”

Komponenten eines Schul-basierten Präventionsprogramms Gatekeeper Training Schulung der Eltern und des Umfeldes Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid beinhaltet Den Schülern adaptive Fertigkeiten vermitteln Peer Support Gruppen Screening Postvention

Gatekeeper Training Sensibilisierung von Lehrpersonen und weiteren Fachpersonen zu Jugendsuizid Identifizierung von risikoreichen Schülern Risikograd determinieren Wissen, wohin ein potentieller Risiko-Schüler vermittelt werden kann Kennen der vorhandenen Schul-Leitlinien zu Suizid und Krisensituationen

Risikomodell zu Suizidalen Ideen Geringstes Risiko Keine Todesgedanken Tiefes Risiko Nicht-suizidale Gedanken zum Tod Erhöhtes Risiko Suizidale Gedanken ohne spezifische Methode Hohes Risiko Suizidale Gedanken mit spezifischer Methode

Gatekeeper Training: Rolle der Lehrer Von Lehrern wird erwartet, dass sie als Gatekeeper agieren, nicht jedoch zusätzlich die Rolle eines Mental-Health-Beraters übernehmen >25% aller Lehrer sind von suizidalen Schülern angesprochen worden Nur 9% der Lehrer fühlen sich kompetent genug, einen Risiko-Schüler zu erkennen King, 1999

Warnsignale bei Jugendsuizid Verhaltens-bezogene Warnsignale Verbale Warnsignale Schwierige Lebens-situationen Änderung des Leistungs-verhaltens “Meiner Familie ginge es besser mich” Früherer Suizidversuch Energieverlust “Ich will sterben” Veränderung in engen Beziehungen Zurückgezogen oder isoliert “Ich hab genug” Kürzliche Verlusterfahrungen (Todesfälle) Hoffnugnslosigkeit “Ich kann so nicht mehr leben” Schwere Erkrankung (selbst oder andere) King, 2001

Gruppenbasierter randomisierter Pilot eines Gatekeeper Programms 249 Lehrpersonen in 32 Schulen Fragen, Überzeugen, Überweisen (Question, Persuade, Refer:QPR) Resultate Das Training erhöhte das Wissen, die Effizienz und die Zugänglichkeit zu den betreffenden Diensten ABER, die Effekte variierten dramatisch – je nach Charakter der Lehrerschaft Erhöhtes Wissen und Effizienz genügen nicht um die Identifizierung von Risiko-Jugendlichen zu erhöhen Wyman et al., 2008

Komponenten von Schulbasierten Präventionsprogrammen Gatekeeper Training Schulung der Eltern und des Umfeldes Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid beinhaltet Den Schülern adaptive Fertigkeiten vermitteln Peer Support Gruppen Screening Postvention

Sensibilisierung des Umfeldes / Partner und Eltern Schulen sollten sich versichern, dass Vereinbarungen vorhanden sind zwischen der Schule und Fachpersonen / Institutionen im Bereich Krisenintervention (Polizei, Kirche, KJPD etc.) Auflistung der Prävention und Interventionsleistungen, die von der Schule und den anderen Partnern geleistet werden

Sensibilisierung der Eltern: Restriktion der Verfügbarkeit von tödlichen Mitteln Zugang zu Suizid-Mitteln möglichst verhindern: spezifisch Medikamente und Waffen. Diese Methoden haben einen guten Effekt zur Reduzierung von Jugendsuizid Die Möglichkeit der Substitution benötigt weiteres monitoring Kalafat, 2003; Mann et al., 2006

Komponenten eines Schulbasierten Präventionsprogramms Gatekeeper Training Schulung der Eltern und des Umfeldes Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid beinhaltet Den Schülern adaptive Fertigkeiten vermitteln Peer Support Gruppen Screening Postvention

Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid beinhaltet Fokus auf Mythen rund um Suizid Erhöhung des Wissens zu Suizid Erhöhung der Fähigkeit bei Schülern, ein Risikoverhalten bei Mitschülern zu erkennen Schüler ermuntern, sich Hilfe zu suchen

Curriculum-Approaches: Kontrollierte Studien Einige Studien, die das Hilfesuche-Verhalten bei Schülern untersuchten nach einem Sensibilisierungs-Programm konnten keinen positiven Effekt verzeichnen. Es gibt einige Evidenz, dass die Schüler, welche am dringendsten Hilfe benötigten aufgrund des Interventionsprogramms am wenigsten adäquate Betreuung erhielten. Das Resultat war eher eine Verlagerung von Suizid-Awareness hin zu Schwerpunkt Mental Health (Psychische Gesundheit allgemein) Shaffer et al., 1991; Spirito et al., 1988; Vieland et al., 1991

Schüler-Curriculum Ansprechen von Suizid Einen längeren Ansatz wählen, wenn diese Version gewählt wird Implementierung in den Kontext einer etablierten Klasse – Gesundheitsunterricht allgemein / Lebenskompetenzen etc.

Schüler Curriculum: Zu vermeidende Ansätze Kurz (<1/2 Tag), einmaliges Ereigniss oder Präsentation in Klassen Präsentationen, die Medien-Mittel zu suizidalem Verhalten verwenden (Zeitungen / Filme) Präsentationen von Jugendlichen, die selbst einen Suizidversuch gemacht haben Suizid als Reaktion auf Stress darstellen

Vermitteln von adaptiven Fähigkeiten Schüler, die ein potentielles Risiko für suizidales Verhalten aufweisen, haben oft Defizite in sozialem, Coping und Hilfesuche-Verhalten Evaluationen haben ergeben: Reduktion in suizidalem Verhalten und Verbesserung der eigenen Haltung und Emotion Auch protektive Faktoren können gestärkt werden

Counselors Care (C-CARE) und Coping and Support Training (CAST) Schulbasiert, präventive Interventionen um suizidales Verhalten wie auch Depression zu vermindern und das Netzwerk rund um die Schüler zu stärken C-CARE: Comprehensive risk assessment + brief intervention (Kurzintervention) CAST: 12-session peer-group, life-skills training program Thompson et al., 2001

Counselors Care (C-CARE) and Coping and Support Training (CAST) Resultate C-CARE und CAST waren zeitlich gesehen effektiver als “normale” Betreuung im Bereich Reduktion von suizidalen Gedanken, Depression und Hoffnungslosigkeit ABER, nur CAST war effizient im Bereich Veränderung der Problemlösungsfähigkeiten mit zusätzlichen Steigerungen beim Follow-up Thompson et al., 2001

Peer Support Gruppen Risikoschüler vertrauen sich eher Mitschülern an als Erwachsenen In einer Studie sagten 50% der Schüler aus, dass sie sich dabei nicht wohl fühlen würden, mit einer Lehrperson über ein persönliches Problem sprechen zu müssen. 3 von 4 Jugendlichen würden sich erst einem Freund anvertrauen, wenn sie an Suizid denken Armacost, 1990; Gallup Survey, 1992

Suizidprävention: Screening Programme Suizidale Jugendliche: Werden oft nicht erkannt Haben oft eine psychische Erkrankung, die sehr wohl behandelt werden kann Weisen identifizierbare Risikofaktoren auf (z.B. Alkohol oder Substanzmissbrauch) Gould et al., 2005

Screening Komprehensive Identifizierung via systematischem Screening und nachfolgender Überweisung sind möglicherweise eine effizientere Art suizidale Jugendliche zu erkennen

Psychiatrische Risiko-Faktoren für Suizid Odds Ratios Note: parentheses indicate that 95% CI includes 1 Bridge, et al., 2006

Nachteilige Effekte von Screening? Fragt man ein Kind / einen Jugendlichen nach suizidalen Gedanken: löst dies suizidale Ideen und suizidales Verhalten aus?

Randomisierte kontrollierte Studie zu iatrogenem Risiko bei Screening 2,342 Schüler in 6 New Yorker Schulen randomisiert zu experimental (Suizid-Fragen) oder Kontroll-Konditionen Keine Unterschiede bei Level von Verzweiflung oder suizidalen Ideen Hochrisiko-Schüler in Experimental-gruppe waren weniger verzweifelt und suizidal Gould et al., 2005

Screening Programme: Signs of Suicide (SOS) Zwei Schlüssel-Komponenten: Schulungsvideo und Fragebogen Video, der Warnsignale von Depression udn Suizid aufzeigt und die Wichtigkeit, bei Erwachsenen Hilfe zu holen Schüler und/oder Eltern – Fragebogen: screening zu Depression (Zeitbedarf 5-10 Minuten) mit subtilen und direkten Fragen zu Depression und Suizid Aseltine and DeMartino, 2004

Screening Programme: Signs of Suicide (SOS) Potentielle Risiko-Jugendliche werden einem weiteren screening und der Intervention zugeführt Effekt auf Suizidversuche: Jugendliche in der Behandlungsgruppe verzeichneten ~ 47% weniger Suizidversuche in den letzten drei Monaten Effekt auf Wissen und Haltung: Behandelte Jugendliche entwickelten besseres Wissen und konstruktivere Haltung zu Depression und Suizid als die Kontrollgruppe

Screening Programs: Signs of Suicide (SOS) Effekt auf das Hilfesuche-Verhalten: Jugendliche in der Behandlungsgruppe suchten in den letzten drei Monaten vergleichsmässig weniger Hilfe bei emotionalen Problemen (jedoch nicht statistisch signifikant) Eine Prozessevaluation zeigte auf, dass Schüler eher nicht Hilfe bei Fachpersonen ausserhalb der Schule suchten – aufgrund von Bedenken bezüglich Vertraulichkeit Jedoch, Freunde waren die ersten Personen, die sie ansprechen würden, wenn sie sich depressiv fühlen

Rolle des Wissens und der Haltung im “SOS Program on Suicide Attempts” Modell 1 Modell 2 SOS Programm 47% Reduktion* 23% Redukiton Wissen . . . 18% Reduktion* Haltung 55% Reduktion* *significant at p<.05

SOS Suicide Präventionsprogramm: Replikations Studie N=4,133, 9 Schulen in 3 US-Staaten Sozial, ökonomisch und geografisch verschiedene Schülergruppen Fanden ähnliche Effekte zu Reduktion von Suizidversuchen und Verbesserung von Wissen und Haltungen Jedoch war keine Erhöhung des Hilfesuche-Verhaltens festzustellen – ähnlich zur ersten Studie Aseltine et al., 2007

Columbia TeenScreen Programm Basiert auf über 10jährigen wissenschaftlichen Forschungen und Pilot- Studien Benützt screening-Tools um die adäquate Behandlungsmethode für Jugendliche zu finden, die an Depression oder anderen nicht diagnostizierten psychischen Krankheiten litten oder ein Suizid-Risiko aufwiesen

TeenScreen: Ziel Für mental-Health screening dieselbe Akzeptanz erreichen und ebenso routinemässig implementieren wie schulbasierte screenings für Seh- oder Hörprobleme Das Programm kreiert Partnerschaften zwischen Gruppen in den ganzen Vereinigten Staaten – ermuntert zur Implementierung von Früherkennungs- und Überweisungs- programmen

Suizidale Gedanken und suizidales Verhalten über eine 12-Monats-Periode* Klasse Suizidale Gedanken Suizid- versuche 9te 16.9% 10.1% 10te 18.3% 9.3% 11te 16.4% 7.1% 12te 15.5% 6.1% U.S. High School Students, 2003; Grunbaum et al. 2004 (YRBS)

TeenScreen: Screening Instrumente Schritt 1: Columbia Health Screen Papier und Bleistift – Präscreen um die Jugendlichen zu identifizieren, die weiteres Assessment benötigen Schritt 2: Diagnostic Predictive Scales (DPS) Computerisiertes Screening Tool Lucas et al. (JAACAP, 40(4):443-9, 2001)

TeenScreen Prozess Mittel- und Oberstufen- Schüler Aktive Zustimmung der Eltern Participant Assent NEGATIV (keine Risikobereiche Identifiziert) Debriefing Screening Exit Programm POSITIV (Riskobereiche identifiziert Riskikobereiche eliminiert Klinisches Interview Überweisung und Case Management Risikobereiche identifiziert Follow Up 20-33% 16-17%

Ohio School-Suicide Prevention 10 Programme 83 individuelle screening- Orte 14 Regionen Dr. Paul Granello, PI 41

Screening: Hindernisse, Herausforderungen und Strategien Give each person sticky pad of paper to write notes about their own barriers and strategies. Large post-it pads walls for each topic.

Zukunft Vorzeigeprojekte für Gatekeepers mit Messungen zu Überweisungsraten und Raten zu psych. Behandlung sollten durchgeführt werden Determinierung der effizientesten Wege um das Hilfesuche-Verhalten bei Risiko-Schülern und deren Peers zu erhöhen Mann et al., 2006

Zukunft: Screening Kosteneffizienz von screenings bei der Allgemeinbevöllkerung versus identifizierten Risikogruppen Prädiktive Validität und Verlässlichkeit des spezifischen screening-Instrumentes Appropriateness of standard suicide screening instruments across different cultures Mann et al., 2006

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