Die Hormonersatztherapie G. Ralph, R. Bartlmä

Veränderung der hormonellen Situation

Postmenopause - Labordiagnostik Amenorrhoe FSH mehrmals >30pg/ml E2 <30pg/ml TSH

Akutsymptome Blutungsstörungen Unruhe Angst Hitzewallungen Schlafstörungen Schweißausbrüche Depression

Spätfolgen Osteoporose Atherosklerose Herzinfarkt

Nicht jede Frau leidet gleich arbeitsunfähig 5% sehr starke Beschwerden 25% leichte Beschwerden 40% mittelstarke Beschwerden 30%

Hormonsubstitution - Indikation Wechselbeschwerden, welche die Lebensqualität beeinträchtigen.

HRT - Kontraindikationen Ungeklärte vaginale Blutungen Mammakarzinom Endometriumkarzinom Thrombembolie Schwangerschaft

HRT – Relative Kontraindikationen Akute Lebererkrankung Cholestase Pankreatitis Hyper-Lipoproteinämie Typ 4 + 5 Gastrointerstinale Störungen Hypertonie Thrombophilie

HRT – kurzfristige Nebenwirkungen Gewichtszunahme Geblähtes Abdomen Mastodynie Kopfschmerzen Stimmungsschwankungen

HRT – langfristige Nebenwirkungen Erhöhtes cardiovaskuläres Risiko HERS-Studie Mammakarzinom Kognitive Funktion

Hormonsubstitution - Oestrogene Konjugierte equine Oestrogene oral 0.625mg Synthetische konjugierte Oestrogene oral 0,625mg Oestradiavalerat oral 0,625mg Ethinyl oestrediol oral 0.005-0.015mg 17ß-Oestradiol oral 1mg 17ß-Oestradiol Gel 1,5mg 17ß-Oestradiol-Pflaster 0,05mg

Hormonsubstitution – Gestagene Oral zyklisch>12 Tage täglich MPA 5mg 2,5mg NE 0,35mg NEA 2,5mg 0,5mg Progesteron 200g 100mg

Hormonsubstitution - Vaginal Progesterongel 45mg zyklisch/kontinuierlich Menoring® Oestradiolazetat systemisch Estring® 2mg 17ß Oestradiol

Oestrogen - Monotherapie Hysterektomierte Frauen

Gestagen - Monotherapie Zyklisch über zumindest 10 Tage Kontinuierlich – Minipille, Depot Gestagene, IUD CAVE: Blutungsstörungen

Gestagene Progesteron 100-200mg Utrogestan® 100mg Dydrogesteron 10-20mg Duphaston® MPA 5-10mg Prodafem 5,10 Medrogeston Colpron®

Tibolon – Liviel® Oestrogen-gestagen-androgene Wirkung Positiv auf: vaginale Trockenheit Dyspareunie Vaginale Infektionen Osteopenie Libido

HRT - Möglichkeiten Sequentiell Progesteron 20 mg/die Tag 11-25 kombiniert Progesteron Tag 1-28 Oestrogene durchgehend

Gestagenzusatz nach Wahl monatlich: Blutung monatlich: Blutung variabel: Blutung kontinuierlich: blutungsfrei

Sequenzielle Oestrogen-Gestagentherapie 10-14 Tage/Zyklus 3-6 monatlich über 14 Tage MPA

HRT – Zyklisch Oestrogen-Gestagen Femoston 1mg Mericomb mite 1mg, 2mg Trisequens

Kontinuierlich-kombinierte Oestrogen-Gestagentherapie Wenn unter der sequentiellen Therapie die Blutungen schwächer werden.

HRT – kontinuierlich Oestrogen-Gestagen Activelle Angeliq Femoston conti Kliogest Merigest

Hormonsubstitution - Intrauterinpessar Levonorgestrel 20µg/Tag

Hormonersatztherapie nach Gebärmutterentfernung Östrogene Hormonpflaster Estrafem Estrogel (Cave: Sonne)

Gebärmutterentfernung – wann kombinierte Therapie? Endometriose Suprazervikale Hysterektomie Corpuskarzinom I + II Endometroide Tumore des Ovars Osteoporose Hypertriglyceridämie

Blutungsstörungen - HRT Oestrogen-gestagenzyklisch Femoston Mericomb mite Mirena Zyklische Progesterongabe Utrogestan 100mg 12-25 Zyklus

Schlafstörungen Keine Indikation für HRT

Depressionen - HRT Kontinuierliche Oestrogen-Gestagengabe Activelle, Merigest, Kliogest, Femoston conti

Vulvovaginale Veränderungen Estring® 3monatlicher Wechsel Menoring® wirkt systematisch

Diabetes mellitus - HRT Sequenzielle Oestrogen-Gestagengabe Oestrogenpflaster

Inzidenz von Mamma-Karzinom Inzidenz Alter 0-74 USA 10.26 Canada 8.05 Australien 7.24 UK 6.2 Deutschland 6.29 Kolumbien 3.89 Hong Kong 3.55 Japan 2.36 Indien 1.99 Mali 1.18 M.B. 2001

Jährliche Zunahme des Brustkrebs-Risikos um 2.3 % bei HET Anwenderinnen um 2.8 % für jedes Jahr eines spä- teren Menopausen-Eintritt V. Beral, Lancet 1997; 350:1047-59

1 x 1 der Kontrazeption Übersicht, Vor- und Nachteile, aktuelle Aspekte R.Bartlmä, G.Ralph LKH-Bruck/ Gyn.- Geb. Abtlg.

Pearl- Index Anzahl der Schwangerschaften pro 100 FJ sichere Methode: PI unter 1 relativ sichere Methode: PI unter 3 mittlere Sicherheit: PI bis 10 unzuverlässige Methode: PI über 15

Pearl Index- Vergleich I Implanon 0,00 Dreimonatsspritze 0,03-0,9 Sterilisation der Frau 0,09-0,4 Orale Kontrazeptiva. 0,03-1,0 Evra-Pflaster 0,77 Hormonspirale 0,1 Nuva Ring 0,03-0,7 Ultraleichtpille 0,2 Kupferspirale 0,5-2

Pearl Index- Vergleich II ´Diaphragma mit Spermizid 2-4 Basaltemperaturmessung 1-3 Kondom 4-5 Coitus interruptus 8-38 Spermizide 12-20 Zervixschleimbeobachtung 15-32 Knaus-Oginomethode 15-40 Keine Verhütung über 80

Orale Kontrazeption 1) Kombinationspräparate - Einstufenpräparate - Zweistufenpräparate - Dreistufenpräparate 2) Minipille 3) Postkoitalpille

Kombinationspräparate Einstufenpräparate: ! EE2 + Gestagen Fixkombination über 21 Tage ! bei Ultraleichtpillen 24 Tage plus 4 Tage Placebo Zweistufenpräparate: ! 2 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse Dreistufenpräparate: ! 3 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse

Ultraleichtpille 0,015 mg Ethinylestradiol 28 Tabletten ( 4 Plazebos) Gute Zyklusstabilität Pearl-Index 0,2 Präparate: Minesse, Mirelle,

Symptome für Östrogenbedarf Blutung selten, kurz, schwach Durchbruchsblutungen Trockene, rissige Haut Depressive Verstimmung Libidomangel Präparate: alle 2 - ; 3 - Phasenpräparate Einphasenpräparate mit EE2 0,03mg oder mehr

Symptome für Gestagenbedarf Blutung häufig, verstärkt, lang Uterus myomatosus Zervikale Hypersekretion Mastodynie, Mastopathie Ödemneigung Präparate: alle Einphasenpräparate mit EE2 0,015 –0,020mg auch Diane mite, Valette, Yasmin

Symptome für Antiandrogenbedarf Grobporige Haut, fettiges Haar Akne, Seborrhoe Hirsutismus, Alopezie Polycystisches Ovar (PCO) Präparate: - Diane mite (CPA) !!! - Valette (Dienogest) !! - Yasmin (Drospirenon) !

Minipille Reine Gestagenpille 1 x tgl ohne Pause Günstig bei stillenden Frauen - bei EE2- Kontraindikation Nachteil: - Pearl Index relativ hoch ( 1 ) - enges Einnahmeintervall (3Std.) Präparat: Micronovum ( 0,35mg NETA )

Postkoitalpille 0,75mg Levonorgestrel, 2 Tabletten maximal 72 Std. postkoital sowie 12 Std. später - jeweils 1 Tablette neu auch als 1 x 2 Tablettengabe möglich 85% Wirksamkeit innerhalb 24-48 Std. Präparate: Postinor, Vikela

Kontraindikationen für OH-Einnahme Thromboembolische Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen mit sekundären Gefäßschäden schwerer Hypertonus ausgeprägte Hypertriglyzeridämie akute, chron. progrediente Lebererkrankungen Lebertumore intrahepatische Cholestase

OH-Einnahmehinweise Einnahmeintervall: - Minipille max. 27 Std. - Kombipräparate max. 36 Std 4-6 Wo vor geplanter Immobilisation ab- setzen Pillenpause auch bei langjähriger Einnahme sinnlos (ohne Zusatzrisiken!!)

Wechselwirkungen- Erniedrigte OH-Sicherheit Barbiturate Carbamacepine Tetracycline Hydantoin Rifampicin Griseofulvin Phenylbutazon Aktivkohle Cephalosporine (selten!) Penicilline (v.a. Ampicillin) Johanniskrautpräparate ??

Menstruationsverschiebung Vorverlegung der Blutung - mindestens 10 Einnahmetage pro Zyklus nötig Hinausschieben der Blutung - besser steuerbar als die Vorverlegung - nicht länger als 14 Tage zu empfehlen

Menstruationsverschiebung Einstufenpräparat: kontinuierliche Weiternahme bis 3 Tage vor den gewünschten Blutungstermin !!! Cave bei Ultraleichtpille sind die letzten 4 Tabletten Plazebos !!!! Zwei-, Dreistufenpräparate: immer die letzte Phase weiternehmen

NUVA - Ring Elastischer Ring (4mm dick, 54 mm DM ) 3 Wochen in der Scheide, von der Frau selbst eingeführt 0,015 mg EE2; 0,120mg Etonogestrel/Tag Gute Zyklusstabilität Pearl Index 0,03-0,7 Weniger Complianceprobleme

EVRA- Transdermale Kontrazeption 0,020 mg EE2; 0,15mg Norelgestromin 3x7 Tage Pflaster pro Zyklus Oberarm, Bauch, Hüftbereich Pearl Index 0,77 Kein Einfluß auf das Körpergewicht NW: lokale Reaktionen; Brustspannen

EVRA-Anwendungshilfe Cave: Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten wie orale Kontrazeptiva Nicht in der Stillzeit anwenden Sofortiger Schutz bei Beginn innerhalb von 24 Std. nach Blutungsbeginn Zusätzlicher Schutz in den ersten 7 Tagen erforderlich wenn der Abstand zum Blutungsbeginn größer als 24 Std Bei Wechsel von OH: Pflaster am 1.Tag der Blutung kleben

EVRA-Anwendungshilfe Frühestens 4 Wochen nach der Geburt beginnen (1.Woche zusätzlicher Schutz!!!) Nach Abort bis zur 20. SSW sofort be-ginnen Pflasterwechsel nach 7 Tagen plus 48 Stunden noch möglich ohne Sicherheitsverlust

Implanon Stäbchenimplantat 40 x 2 mm Gestagenpräparat - 68 mg Etonogestrel Stäbchen ist biologisch nicht abbaubar Anwendungsdauer 3 Jahre Pearl- Index 0 Implantationsort: Oberarminnenseite - subcutan!!

Implanon - Vorteile Zuverlässige Langzeitkontrazeption Unabhängig von der Patientenkompliance auch bei EE2 - Kontraindikation anwendbar jederzeit reversibel 1 Woche nach Entfernung ist Etonogestrel im Blut nicht mehr nachweisbar!

Implanon - Nebenwirkungen Blutungsstörungen Th.: - zyklische HRT Präparate für 2-3 Zyklen - Gestagenmonotherapie für 6 Wochen Akne ( selten ) eventuell Narbenbildung am Implantationsort

Implanon - Insertion In den nicht dominanten Oberarm Insertionszeitpunkt: - Ohne vorherige Kontrazeption: 1.- 5. ZT - Orale Ovulationshemmer: spätestens am 1.Tag der neuen Packung - Getagenmonopräparate: jederzeit möglich - Postpartal: 4 Wochen nach Entbindung

Intrauterinpessare Kupferspiralen z.B.: Nova T 380 Hormonspirale: Mirena

Kupferspirale - Nova T 380 Vorteile: - keine Hormonbelastung - 5 Jahre Liegedauer - günstiger Preis Nachteile: - verstärkte Blutungen - Dysmenorrhoe - leicht erhöhte Adnexitisinzidenz

MIRENA-Hormonspirale Gestagenummanteltes IUD (Levonorgestrel) 5 Jahre Liegedauer Pearl- Index 0.01 keine erhöhte Adnexitisinzidenz positive Effekte auf das Blutungsverhalten 20% - 49% Amenorrhoe nach 1 Jahr

MIRENA- Indikationen Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe kleine Uterusmyome als Gestagenkomponente bei HRT Gestagenspiegel wesentlich niedriger als bei oraler Kontrazeption (ev. lange nach Thrombosen möglich-CAVE Restrisiko!)

MIRENA-Nachteile Schmierblutungen in den ersten 6 Monaten möglich Therapie: - zyklische HRT-Präparate z.B.: Cyclacur, Trisequens - Gestagenmonotherapie z.B.: Orgametril 1x1 für 6 Wo selten funktionelle Zysten und Akne Insertionsschmerz (dicker als Kupfer-IUD)

DEPOCON- 3 Monatsspritze 150 mg Metroxyprogesteronacetat alle 12 Wochen i.m. Pearl- Index 0,03-0,9

DEPOCON- Spezielle Indikationen mangelnde Patientenkompliance postpartal bei Stillenden ( ab 6. Wo pp) postpartal wenn abgestillt wird am 5.Tag pp östrogenabhängige Migräne Prämenstruelles Syndrom

DEPOCON-Nachteile Irreversibilität für 12 Wochen Blutungsunregelmäßigkeiten in den ersten Anwendungsmonaten ev. lange anhaltende Amenorrhoe nach Beendigung der Anwendung – Cave bei Kinderwunsch!!

APC-Resistence Faktor V –Gen Mutation n.Leiden Prävalenz in der Normalbevölkerung: homocygot: 0,1% Risiko x 200 heterocygot: 5% Risiko x 30 Screening sinnvoll bei: * Erstverschreibung * Thromboembolischen Ereignissen in der Vorgeschichte * Thromboembolien bei nahen Verwandten

APC-Resistence Normalwert: 2,2 und darüber Graubereich: 1,9 - 2,1 ---PCR zur Befundsicherung Heterocygot: 1,6 - 1,7 - 1,8 Homocygot: 1,5 und darunter --- PCR zur Befundsicherung

APC-Resistence 1 Citratröhrchen Zusendung z.B. an das Blocklabor II des LKH Graz Zuweisungszettelbestellung unter 0316/ 385/ 3145 !!! Wird von der Kasse nicht immer bezahlt

Zusammenfassung Exakte Anamnese (Thrombosen, KI etc.) APC-Screening bei Erstverschreibung ,fam. Disposition, entsprechender Anamnese Kurzzeit- oder Langzeitkontrazeption ? Ev. später vorhandener Kinderwunsch ? OH so niedrig wie möglich Jährliche gynäkologische Kontrollen!!

Danke für ihre Aufmerksamkeit! ENDE!

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