Pflegeverlaufsbericht Öffnen, Schreiben, Evaluieren mit dem Mobile

Herzlich Willkommen

Der Pflegeprozess Informationssammlung (Erstbesuch und Beobachtungsphase, BAK) Erstellen der Pflegediagnose (CAP’s) Pflegeziele vereinbaren Pflegemassnahmen (anhand Leistungskatalog planen) Massnahmen durchführen und beschreiben Evaluation des gesamten Pflegeprozesses (RA, Pflegeverlaufsbericht)

Müssen wir das wissen? Woher stammt Dafalgan? So soll es sein! Wie schreibt man einen Pflegeverlaufsbericht?

Pflegeverlaufsberichte nehmen Bezug auf die Pflegediagnosen Beispiel für diese Pflegediagnosen: Klient sagt, er sei nicht gestürzt Haut am Bauchnabel stark gerötet, ansonsten Hautverhältnisse intakt Klient gibt SZ Stufe 4 an Klient musste zum Trinken angehalten werden Man beschreibt nur die relevanten Pflegediagnosen / Veränderungen

5 R-Regeln zum Schreiben eines Pflegeberichts 1. Regel – Pflegeberichte richtig schreiben: Formulieren Sie im Pflegebericht treffend und genau, ohne zu bewerten Tragen Sie immer so ein, dass der Pflegekunde und seine Bevollmächtigten es im Zweifelsfall lesen können. Bewerten Sie das Verhalten des Bewohners nicht. Eintragungen im Pflegebericht wie: „Frau A. wurde sauer“ oder „Frau B. beschwert sich ständig und ist unzufrieden“, „ Frau C. klingelt ständig“ oder „ Frau D. jammert heute viel und ist weinerlich“, bewerten das Verhalten. Beispiele Anstelle von „Frau C klingelt ständig“ schreiben Sie besser: „Bew. klingelte von 16.00 bis 18.00 Uhr ca. 12-mal: 1 Toilettengang, 2-mal Getränk nachschenken, 1-mal Fenster öffnen, ansonsten gab Bew. an, nicht geklingelt zu haben.“

5 R-Regeln zum Schreiben eines Pflegeberichts 2. Regel – Dokumentation Pflegebericht: Tragen Sie nicht nur die Besonderheiten in den Pflegebericht ein, sondern auch Ihre Reaktionen darauf: In besonderen Situationen müssen Sie handeln. Diese Handlung gilt nur als erbracht, wenn Sie diese auch dokumentieren. An das letzte Beispiel anknüpfend: Dokumentieren Sie Ihre Massnahmen, z. B „RR gemessen, 120 / 60, vor Verlassen der Wohnung Tochter angerufen. Diese sichert zu, sich um ihre Mutter zu kümmern.“

5 R-Regeln zum Schreiben eines Pflegeberichts 3. Regel: Achten Sie auf einen kontinuierlichen Pflegebericht Es muss erkennbar sein, dass der Folgedienst die Informationen der vorangegangenen Schicht liest und darauf reagiert. Ebenso muss deutlich sein, dass Sie Prozesse nach dem Schema „Vorfall – Handlung – Ergebnis“ bis zum Ende dokumentieren. Beispiele: Im Pflegebericht der morgens so verängstigten Frau D. muss abends eine Eintragung erfolgen, auch wenn alles in Ordnung ist: „Frau D. entspannt vor dem Fernseher sitzend angetroffen. An ihre Ängste kann sie sich nicht erinnern, sagt: ‚Da habe ich wohl schlecht geträumt.’“ Natürlich hätte auf die erste Schmerzäusserung sofort eine Reaktion beschrieben werden müssen und pro Schicht eine Eintragung, bis zum Abklingen der Schmerzen. Ebenso fehlt eine erkennbare Reaktion.

5 R-Regeln zum Schreiben eines Pflegeberichts 4. Regel: Formulieren Sie so knapp wie möglich Um genau zu dokumentieren, müssen Sie keine ellenlangen ausformulierten Romane schreiben: erstens haben Sie gar nicht so viel Zeit, und zweitens hat auch kein anderer die Zeit, das alles zu lesen. Formulieren Sie daher Ihre Eintragungen immer in Stichworten ohne Füllwörter. Beispiel: Klient klagt über Übelkeit (Nausea) und Emesis (Erbrechen). Klient AZ verschlechtert. PP 250/90 P 105 T 38°C. Novalgin 30 gtt a. d. Res. Verabreicht. VZ weiter beobachten.

5 R-Regeln zum Schreiben eines Pflegeberichts 5. Regel: Tragen Sie unklare oder sinnlose Aussagen erst gar nicht in den Pflegebericht ein Hiermit sind Eintragungen gemeint, die keinerlei Aussagekraft haben und somit keine Informationen bieten. Beispiel: «Klient geht es gut»

Abkürzungen Pflegeverlaufsbericht AZ: Allgemeinzustand BD/RR: Blutdruck P: Puls T: Körpertemperatur in Grad Celsius SpO2: Sauerstoffsättigung DK: Dauerkatheter CH: Charriere (Kathetergrösse) #: Fraktur Per os: Zugeführt über Mund i.v.: intravenöse Verabreichung i.m.: intramuskuläre Verabreichung s/c: Subcutane Verabreichung s/s: Selbstständig BZ: Blutzucker E: Einheiten (nicht IE!!) PP: Pflegeperson OS: Oberschenkel Li / Re: Links / Rechts OA: Oberarm RX: Röntgen HW: Hauswirtschaft

DANKE