Magentag 2010 „MAGEN IN NOT: NEUES AUS DER WISSENSCHAFT“ Magen- und Herzkrank: Zwickmühle für die medikamentöse Behandlung Magenkrebs: Wege zu einer individualisierten Therapie

Redaktionelles Die Folien wurden erstellt von Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, Aschaffenburg

Allgemeines - Einführung

Aufbau des Magens

Funktionen des Magens Bildung des Magensaftes: –Der Magensaft enthält Verdauungsenzyme –Der Magensaft ist in der Lage, Krankheitserreger unschädlich zu machen, bevor sie den Körper schädigen Nahrungsaufnahme und Speicherung Zerkleinerung der Nahrung Verarbeitung des Speisebreis mit Hilfe der im Magensaft enthaltenen Enzyme Weiterleitung des Speisebreis an den Dünndarm zur weiteren Verarbeitung Der Magen spielt darüber hinaus eine wichtige Rolle für die Aufnahme von Vitamin B12

Teil I Magen- und Herzkrank: Zwickmühle für die medikamentöse Behandlung

 10-20% der Menschen über  65 haben aktuell oder kurz zurückliegend eine NSAR-Verordnung  11 Mio nehmen NSAR regelmässig/gelegentlich ein  Der NSAR-Verbrauch steigt: - zunehmend frei verkäufliche Präparate (OTC) - zunehmende ASS-Prophylaxe (1 Milliarde Tabl. 2001) - zunehmende Kombinationstherapien - zunehmendes Alter der Bevölkerung Acetylsalicylsäure (ASS) Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Medikation in Deutschland

Verschreibungen pro Jahr (in Mio €) Higham J, Kang J, Gut 2002

Blut enthält weiße (Leukozyten) und rote (Erythrozyten) Blutkörperchen sowie Blutplättchen (Thrombozyten) Thrombozyten spielen eine wichtige Rolle bei der Blutgerinnung Thrombozyten können sich aneinander lagern (Thrombozytenaggregation) und so ein Blutgefäß verschliessen: - normal bei Verletzungen - aber auch krankhaft (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall) Plättchenhemmung (Thrombozytenaggregations- hemmung) soll krankhaften Folgen vorbeugen Blut und Herz: Begriffe

Patienten mit einer erhöhten spontanen Thrombozyten- aggregation haben eine schlechtere Prognose im Hinblick auf Herz-/Kreislauferkrankungen Die Plättchenhemmung hat sich zur Vorbeugung des Herzinfarktes und anderer Gefäßerkrankungen als effektiv erwiesen: Risikoreduktion für Infarkt und Tod bis 50% Eine Plättchenhemmung ist mit ASS und Clopidogrel möglich Unter dualer Plättchenhemmung versteht man die Einnahme von ASS und Clopidogrel. Plättchenhemmung und Herzrisiken

 Duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel = internationaler Therapiestandard bei - allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom für 1 Jahr - bei stabiler KHK nach Bare-Metal-Stentimplantation für 1 Monat - nach Implantation von Drug Eluting Stents für 1 Jahr  Probleme der dualen Plättchenhemmung : - schlechte Verstoffwechselung von Clopidogrel: Wirkungsminderung - erhöhte Gefahr für Geschwüre und Blutungen Plättchenhemmung und Herzrisiken

Magengeschwür = Ulkus ventrikuli Zwölffingerdarmgeschwür = Ulkus duodeni Was machen Ulzera?: - Schmerzen - Komplikationen: Blutung, Durchbruch (Perforation) Was sind die Ursachen von Ulzera? - Helicobacter pylori - Einnahme von ASS und NSAR Geschwüre: Begriffe und Ursachen

GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention Blutungen (pro Jahr) Tödliche Blutungen Conolly et al N Engl J Med 2009 * 1.3 %0.2 % Gastrointestinale Blutungen unter ASS * Prospektive randomisierte Studie an Patienten mit Vorhofflimmern und ASS mg

GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention Clopidogrel (75mg) ASS (325mg) CAPRIE-Studie Lancet %2.7 % Gastrointestinale Blutungen unter Clopidogrel Mittlere Beobachtungszeit 1,9 Jahre

GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention ASS ASS + Clopidogrel Blutungsrisiko * % erhöht Blutungsrisiko unter ASS + Clopidogrel * Metaanalyse von 18 randomisierten Studien mit Patienten (Serebruany et al, Fundamental Clin Pharmacol 2008)

Protonenpumpenhemmer (Magensäureblocker) PPI: Protonenpumpeninhibitoren Behandlung der Helicobacter pylori Infektion: Eradikation Alternativen für ASS, Clopidogrel, NSAR?: nur manchmal möglich Geschwüre: Wie kann man sich schützen ? Wie kann man sie behandeln ?

GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention PPI (Esomeprazol 20 mg) Plazebo ASTERIX- Studie %5.4 % OBERON- Studie 2 1,1 %7,4 % Kumulative Ulkusraten nach 26 Monaten 1 Yeomans et al, Am J Gastroenterol 2008: >60J; mg ASS; Esomeprazol 20mg 2 Scheiman et al, Gastroenterology 2009;136 (Suppl): Risikopatienten; Esomeprazol 20/40mg

S3 Leitlinie der DGVS 2008 in Zusammenarbeit mit DGHM, GPGE, DGRh Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al Z Gastroenterol 2009;47: Themenkomplexe I.Epidemiologie II.Diagnostik, Typisierung, Resistenzlage, Resistenztestung III.Indikationen zur Therapie bei benignen Erkrankungen IV.Prävention und Therapie neoplastischer Erkrankungen V.Therapie der Hp Infektion VI.Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen VII.Nicht mit Hp assoziierte gastroduodenale Ulkuserkrank. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit

Helicobacter pylori: Kritische Betrachtung zu Indikationen ASS Medikation Vor ASS-Dauermedikationmuss soll kannnein  „Vor einer geplanten ASS-Dauermedikation können eine Testung auf Hp und ggfalls eine Eradikationstherapie nicht generell empfohlen werden.“ (B, Evidenzstärke 1b, Konsens) GI-Blutung unter ASSmuss soll kannnein  „Im Falle einer GI-Blutung unter ASS sollte eine Dauer- therapie mit einem PPI initiiert werden. Gleichzeitig sollten eine Testung auf Hp und ggfalls eine Eradikationstherapie erfolgen.“ (B, Evidenzstärke 1b, starker Konsens)

Helicobacter pylori: Wann muss, soll, kann eradiziert werden ? ASS + Clopidogrel  „Im Falle einer gleichzeitigen Thrombozyten- aggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel sollte eine begleitende PPI-Medikation erfolgen.“ (C, Evidenzstärke 2a, Konsens) Kommentar: „Durch die Kombinationstherapie erhöht sich das Blutungsrisiko von 1,8 bzw. 1,1 auf 7,1. Daher empfiehlt sich die gleichzeitige Einnahme von PPI, auch wenn es dafür keine direkt anwendbare Studie gibt.“ ?

Clopidogrel ist ein Pro-Drug, das über CYP 450 2C19 erst aktiviert werden muss! Aktiver Metabolit Omeprazol Cytochrom P450 2C19 3A4 Inaktivierung Plasma Parietalzelle Clopidogrel Pro-Drug ca. 75% Wildtyp 23 % heterozygot 1-2% homozygot nach M. Gross 2010

Interaktion von PPIs mit Clopidogrel und Auswirkungen auf Herz und Kreislauf Retrospektive Kohortenstudien Patienten, die wegen akutem Koronarsyndrom hospitalisiert wurden. 64% nahmen PPI ein. Risiko für Tod oder Rehospitalisierung wegen akutem Koronarsyndrom erhöht! (Ho et al, JAMA 2009;301: ) Patienten mit MI und Clopidogrel bei Entlassung. Risiko für stat. Wiederaufnahme wegen MI innerhalb von 30 Tagen erhöht! (Juurlink et al, CMAJ 2009;180: ) Patienten nach Koronarstent, 31% PPI. Risiko für kardiovaskuläre Komplikation innerhalb eines Jahres erhöht! (Aubert et al, Circulation 2008;118:S815)

Randomisierte Studien 612 Patienten mit (in)stabiler Angina pectoris und elektivem Koronarstent. PPI = 365, kein PPI = 247. Risiko für Tod oder MI nicht erhöht! (Zairis et al, Eur Heart J 2008;29(Suppl):134) Credostudie: Kardiovaskuläre Ereignisse nach 28 Tagen und 1 Jahr. Risiko unter PPI erhöht! (Dunn et al, Circulation 200;118:S815) FAST-MI-Studie (n=2.208). Clinical outcome nach 1 Jahr. Risiko unter PPI nicht erhöht! (Simon et al, NEJ; 2009;360: ) Interaktion von PPIs mit Clopidogrel und Auswirkungen auf Herz und Kreislauf

 Empfehlungen zum klinischen Management: Plättchenhemmung und PPIs Z Gastroenterol 2010;48:1-8

Aktuelle Strategien  Zeitlich versetzte Einnahme von Clopidogrel und PPI angesichts der kurzen HWZ beider Substanzen.  Risikostratefizierung Interaktion von PPIs mit Clopidogrel und Auswirkungen auf Herz und Kreislauf

Gastrointestinales Risiko hoch sehr hoch kardiovask. Risiko hoch kardiovask. Risiko sehr hoch  Ulkusanamnese  Ulkus unter PPI-Therapie  duale Plättchenhemmung plus Antikoagulation  mehrere Faktoren, die ein hohes Risiko definieren  Alter > 60  schwere Begleitkrankheit  systemisches Glucocorticoid PPI vermeiden niedrig PPI möglich PPI obligat PPI sinnvoll  akutes Koronarsyndrom  Hauptstamm- oder Mehrgefäßintervention  Intervention bei reduzierter linksventrikulärer Funktion  Zustand nach Stent-Thrombose PPIs bei ASS + Clopidogrel

 Kein Omeprazol, statt dessen Pantoprazol oder Rabeprazol  H2-RA: keine therapeutische Alternative  Zeitlich versetzte Einnahme: PPI und Clopidogrel oder PPI und Clopidogrel  Prasugrel statt Clopidogrel Empfehlungen zum klinischen Management: Plättchenhemmung und PPIs

Gastrointestinales Risiko hoch sehr hoch kardiovask. Risiko hoch  Ulkusanamnese  Ulkus unter PPI-Therapie  duale Plättchenhemmung plus Antikoagulation  mehrere Faktoren, die ein hohes Risiko definieren  Alter > 60  schwere Begleitkrankheit  systemisches Glucocorticoid niedrig PPI möglich PPI obligat PPI sinnvoll Monotherapie bei ASS, Clopidogrel oder Prasugrel

Teil II Wege zu einer individualisierten Therapie des Magenkrebses

Magenkarzinom: Epidemiologie Inzidenz in Abhängigkeit vom Lebensalter Krebs in Deutschland (Hrsg. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister und RKI), 6. Überarbeitete Auflage, 2008, Seite MännerFrauen

22,6% Keighley, Aliment Pharmacol Ther 2003 Inzidenz gastrointestinaler Karzinome in Europa In Deutschland erkranken jährlich ca Patienten an Magenkrebs Häufigkeit von Magenkrebs

Krebsneuerkrankungen in D 2000 (Robert-Koch-Institut) Männer % Prostata 20,3 Darm 16,3 Lunge 15,9 Harnblase 8,9 Magen 5,6 Nieren 4,4 Frauen % Brust 24,4 Darm 17,6 Lunge 5,4 Gebärmutterkörper 5,1 Magen 5,1 Eierstöcke 5,0

Magenkrebs: Altersstandardisierte Todesraten Japan Deutschland USA Männer Frauen Japan Deutschland USA

Magenkrebs: Altersstandardisierte Mortalitätsraten Japan Deutschland USA Männer Frauen Japan Deutschland USA Die Häufigkeit des Magenkrebses geht seit Jahrzehnten kontinuierlich zurück !

Schutz- und Risikofaktoren des Magenkrebs SchutzfaktorenRisikofaktoren Frisches Obst und GemüseFamiliäre Belastung Beta-CarotenSalz, Pökeln, Räuchern AscorbinsäureHoher Nitratgehalt des Wassers ASS/NSARRauchen H. pylori EradikationHelicobacter pylori Niedriger sozioökonomischer Status Blutgruppe A Typ A Gastritis/Perniziosa M. Menetrier Magenstumpfkarzinom Hyperglykämie/Diabetes

Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention  Gesunde Ernährung (Obst, Gemüse) hat einen gewissen schützenden Effekt  Chemoprävention theoretisch möglich (ASS, NSAR), aber wegen Nebenwirkungen nicht empfehlenswert (Nutzen-Risiko) Magenkrebs: Wie Prävention ?

Erfassung von Risikopersonen: Familienanamnese ! Helicobacter pylori Infektion ! Risikogastritis !  H. pylori Eradikation ! Magenkrebs: Wie Prävention ?

S3 Leitlinie der DGVS 2008 in Zusammenarbeit mit DGHM, GPGE, DGRh Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al Z Gastroenterol 2009;47: Themenkomplexe I.Epidemiologie II.Diagnostik, Typisierung, Resistenzlage, Resistenztestung III.Indikationen zur Therapie bei benignen Erkrankungen IV.Prävention und Therapie neoplastischer Erkrankungen V.Therapie der Hp Infektion VI.Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen VII.Nicht mit Hp assoziierte gastroduodenale Ulkuserkrank. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit

H. pylori: Kritische Betrachtung zu Indikationen Magenkrebs Generelle Prophylaxemuss soll kann nein Magenkrebs: Risikopatientmuss soll kann nein  Risikofaktoren sind - bestimmte Formen der Magenschleimhaut- entzündung (Gastritis) - Verwandter 1. Grades von Patient mit Magenkrebs - bestimmte Magenpolypen (Adenome), frühes Karzinom

Krebssterblichkeit in Europa EUROCARE-4 Daten Verdecchia A et al., Lancet Oncol 2007 Lungenkrebs Magenkrebs Prostatakrebs Brustkrebs Schilddrüse Melanom Hodenkrebs 24,9% Altersadaptiertes 5 – Jahres - Überleben

5-Jahres-Gesamtüberlebensraten Keighley, Aliment Pharmacol Ther –28%

Therapiestrategien bei Magenkrebs - früher - Magenkarzinom Operation R0 Hoffen R1/2; Metastasen Chemotherapie ?

Therapiestrategien bei Magenkrebs - heute - AusgangssituationPerspektive Lokalisierter Tumoroperabel Lokal fortgeschrittener Tumor Fraglich operabel Nicht operabel Metastasierter TumorKeine Heilungschance (palliative Situation)

Heute: Multimodale Therapiestrategien Neoadjuvante / präoperative Therapie Operation Adjuvante Therapie Perioperative Therapie CTx RTx Kombinierte RTx-CTx Induktions-CTx Definitive RTx - CTx

Therapiestrategien bei Magenkrebs 2010 Adjuvante Radiochemotherapie Adjuvante Chemotherapie Perioperative Chemotherapie

Perioperative Chemotherapie des resektablen GÖ Karzinoms (MAGIC) Cunningham D, N Engl J Med 2006 Resektables Adenokarzinom Kardia: n=58; Magen: n=392; Ösophagus: n= 73 Randomisation AB

Perioperative Chemotherapie des resektablen GÖ Karzinoms (MAGIC) Cunningham D, N Engl J Med 2006 B Op Wochen A ECFECF ECFECF ECFECF Op ECFECF ECFECF ECFECF 9 Operation: Totale Gastrektomie oder Subtotale Magenresektion LK-Dissektion: lokaler Chirurg

perioperative CTx nur Op perioperative CTx nur Op 36% 23% Progressionsfreies Überleben Gesamtüberleben HR 0,75; 0,60-0,93 HR 0,66; 0,53-0,81

Perioperative Chemotherapie des resektablen GÖ Karzinoms (MAGIC) Cunningham D, N Engl J Med Tages-Mortalität: A (5,6%) = B (5,9%) Postop. Komplikationen: A (46%) = B (45%) Postoperative Chemotherapie: nur in 40% möglich

Therapiestrategien beim Magenkarzinom 000  Neoadjuvante oder perioperative CTx ? - Daten zur perioperativen CTx überzeugend und übereinstimmend - Aber: nur knapp die Hälfte der Patienten erhalten postoperativ die vorgesehene CTx, d.h. präop. CTx ist wahrscheinlich entscheidend - Chemotherapie nur präoperativ (neoadjuvant) ?

EORTC Phase III Studie Schumacher C et al., ASCO 2009; # AEG II und III T3/T4NxM0 PS 0-1 R Ctx -> Resektion Resektion (n=72) PLF 2x180 Pat geplant Primärer EP:OS Sekundärer EP:R0, TTP, Tox, Morbidität, LK Met

EORTC Phase III Studie Schumacher C et al., ASCO 2009; #4510

Therapiestrategien beim Magenkarzinom 000  Neoadjuvante Radiochemotherapie ? - Daten zur perioperativen CTx überzeugend und übereinstimmend - Aber: nur knapp die Hälfte der Patienten erhalten postoperativ die vorgesehene CTx, d.h. präop. CTx ist wahrscheinlich entscheidend - Stellenwert der neoadjuvanten CTx: nicht belegt - Kombination aus Chemotherapie + Bestrahlung überlegen?

Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; Lokal fortgeschrittenes (uT3-4 Nx M0) Adenokarzinom AEG 1-3 n = 126 (geplant 354) Randomisation A n=64 B n=62

Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; B Wochen A Op P L F 2,5 Zyklen a 6 Wo 5-FU/FS weekly Cisplatin biweekly P L F 2 Zyklen a 6 Wo 5-FU/FS weekly Cisplatin biweekly 12 RTx – CTx 30 Gy (5x2 pro Wo) Cisplatin (Tag 1 +8) Etoposid (Tag 3-5) Op

Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; Komplette Tumorresektion: A (69,5%) = B (71,5%) pCR: A (2,0%) vs B (15,6%) (p=0,03) Postoperative Mortalität: A (3,8%) = B (10,2%)

Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; ,7% 47,4% HR 0,67; 0,41-1,07 p=0,07 RTx-CTx CTx

Therapie des Magenkarzinoms  Neoadjuvante CTx: - Bei lokal fortgeschrittenem Ca (T3-4NxM0 / TxN1M0) heute Standard, wenn eine Resektabilität nicht oder fraglich vorliegt - Auch bei primär resektablem Ca zu befürworten - Präop. 3 Zyklen Cisplatin/5-FU (zukünftig Cisplatin/Capecitabine, oder Oxaliplatin)

Therapie des Magenkarzinoms  Ad juvante CTx: im Rahmen eines perioperativen Gesamtkonzeptes - bei Patienten, die -- auf die präop. CTx angesprochen haben -- diese akzeptabel vertragen haben -- histologisch N+ sind -- deren AZ eine postop. CTx erlaubt - Zurückhaltung bei älteren, multimorbiden Patienten individuell (z.B. bei N2-Status)

Palliative Chemotherapie des Magenkarzinoms - Cisplatin + 5-FU + Anthrazyklin (ECF) = Standard Modifikationen (z.B. PLF) oder EOX - Docetaxel haltige Protokolle: eine Alternative (z.B. DCF, DF, FLOT) - Zwei- oder Dreifachkombination? guter AZ, rasche Remission: Dreifachkombi

Molekular-gezielte Therapie

EGFR Zielmoleküle beim Magenkarzinom

Antikörpertherapie Die Antikörpertherapie ist eine zielgerichtete Therapie und kommt für diejenigen Patienten in Frage, auf deren Tumor der sog. HER2-Rezeptor vermehrt vorkommt (ca. 16%). Der Antikörper bindet an den Rezeptor: –dadurch können Wachstumssignale nicht mehr übertragen werden –das körpereigene Immunsystem erkennt die markierte Zelle, greift sie an und zerstört sie

Überexpression an HER2-Rezeptoren (rechte Bildhälfte) Der HER2-Antikörper bindet an die Rezeptoren und verhindert so das Wachstum der Zelle Gleichzeitig wird die Immunabwehr aktiviert und die Tumorzellen vom Immunsystem durch Makrophagen (Fresszellen) zerstört Antikörpertherapie

Phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy in first-line HER2- positive advanced gastric cancer Van Cutsem, ASCO 2009, #4509 Primärer EP:OS Sekundärer EP:PFS, TTP, ORR, klin. Benefit fortgeschr. Magenkarzinom HER2 + (FISH+ oder IHC3+) R XP/5FUP + Herceptin XP oder 5FUP (n=290) (n=294) 3807 Magenkarzinome 810 HER2+ MaCa ASCO 2009

Primärer Endpunkt: Gesamtüberleben Monate 11,113,8 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1, Ereignis T = Trastuzumab FC = Fluoropyrimidin + Cisplatin Van Cutsem et al, ASCO 2009 Ereig- nisse Median OS HR95% CIp-Wert FC + T16713,80,740,60; 0,910,0046 FC18211,1

OS in IHC2+/FISH+ oder IHC3+ (Exploratorische Analyse) Monate 11,816,0 Ereignis ,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 Van Cutsem et al, ASCO 2009 T = Trastuzumab FC = Fluoropyrimidin + Cisplatin Ereig- nisse Median OS HR95% CI FC + T12016,00,650,51; 0,83 FC13611,8

Quality of life from a phase III trial of Trastuzumab plus CTx in 1st-line HER2+ advanced gastric and GE junction cancer Satoh T, ASCO 2010, # 7 ASCO 2010  Hinzunahme von Trastuzumab beeinträchtigt die Lebensqualität nicht !

BSC 1 FAMTX 2 PLF 3 FLO 3 EOF 5 DCF 4 ECF 5 XP 6 ECX 5 EOX Fortschritte in der Therapie des Magenkarzinoms Monate 1. Murad, et al. Cancer 1993; 2. Vanhoefer, et al. JCO Al-Batran, et al. JCO Van Cutsem, et al. JCO Cunningham, et al. NEJM 2008; 6. Kang, et al. Ann Oncol 2009

Wege zu einer individualisierten Therapie des Magenkrebses  Definition des Therapieansatzes: - kurativ ? - potenziell kurativ ? - palliativ ?

Metastasiertes oder lokal fortgeschrittenes inoperables Magenkarzinom

Wege zu einer individualisierten Therapie des Magenkrebses  Definition des Therapieansatzes: - kurativ ? - potenziell kurativ ? - palliativ ?  Wie kann das Ziel Heilung erreicht werden: - endoskopisch ? - chirurgisch? - kombinierte Therapie  Individuelle Faktoren: - Alter, Begleiterkrankungen - Patientenwunsch

Wege zur individualisierten Therapie: Diagnostik und Staging Endoskopie + Biopsie: Diagnose Ultraschall, CT-Abdomen T1m T1/2 Resektion T3/4 oder N+Laparoskopie Palliative Therapie Keine Fernmetastasen Neoadjuv./periop Therapie Endosonographie Endoskopische Resektion Fernmetastasen Keine Fernmetastasen

Therapie des Magenkrebs Stadium I EMR Präop. CTx Resektion > D1-LD Palliative Therapie Stadium II / III primäre Resektion T1m1 resektabelnicht oder fraglich resektabel Postop. CTx Adjuvante RTx-CTx R0 Additive RTx-CTx R1/2 Nachsorge Stadium IV Metastasierung R1/2 ? R0 T2N0: kann T3-4 N1: soll

Mit freundlicher Unterstützung von Axcan Pharma GmbH, Uetersen Bayer Vital GmbH, Leverkusen Pfizer Pharma GmbH, Berlin Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Berlin

Magentag 2010 „MAGEN IN NOT: NEUES AUS DER WISSENSCHAFT“ Magen- und Herzkrank: Zwickmühle für die medikamentöse Behandlung Magenkrebs: Wege zu einer individualisierten Therapie Vielen Dank !