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Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Dr. Asparouh Iliev Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010.

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Präsentation zum Thema: "Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Dr. Asparouh Iliev Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010."—  Präsentation transkript:

1 Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Dr. Asparouh Iliev Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010

2 OesophagusRefluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis GallenwegeCholelithiasis und cholecystitis

3 OesophagusRefluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis GallenwegeCholelithiasis und cholecystitis

4 OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen - Retrosternaler Schmerz, oft nach/während Mahlzeit -1/3 mit endoskopischen Veränderungen -1/3 mit atypischer Lokalisation (Larynx, Pharynx) Mild – Antacida – kurzwirksam – Talcid, Maalox, Solugastril (Mg und/oder Al) – Magnesium mit Vorsicht bei Niereninsuffizienz Mittelstark bis stark H2 Antagonisten – Ranitidin, Cimetidin, Famotidin – bis 8 Std. effektiv CYP450 Induktoren Protonpumpenhemmer - Omeprazol, Pantoprazol – 1x täglich, besser wirkend als H2-Hemmer 8-12 Wochen Therapie, 80-90% effektiv UAW. Langfristig – Oberschenkelhalsbruchrisiko Bei Therapieresistenz – Tumoren ausschließen; Zollinger-Ellison Syndrom; NSAIDs als Faktor

5 Oft immunsupprimierte Patienten Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen

6 Wirkmechanismus Antimykotika Antimykotika interferieren mit der Zellwandsynthese von Pilzen (=Cholesterinbiosynthese!) Allylamine (Terbinafin): Hemmung Squalenepoxidase Azole (Fluconazol, Itraconazol): Hemmung 14 -Sterol-Demethylase Griseofulvin Griseofulvin – inhibiert Mikrotubulfunktion bei Dermatophyten Amphotericin B Amphotericin B – bindet direkt Ergosterol Fluocytosine – Antimetabolit, ähnlich mit 5FU Selten benutzt Caspofungin Caspofungin – hemmt Glykansynthese im Zellwand – kaum Nebenwirkungen

7 Oft immunsupprimierte Patienten Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen Lokale Therapie – bei Mund-Hals Mykosen Nistatin susp. Soor Oesophagitis – systemisch und am Anfang empirisch Fluconazol Tage, 100 mg/Tag p.o. UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe, Leberwerte! KI. Leberinsuffizienz Bei Resistenz Itraconazol – 200 mg/Tag UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe; KI. Niereninsuffizienz Komplizierte Fälle i.v. Caspofungin – 50 mg/Tag (kaum Nebenwirkungen) i.v. Amphotericin B mg/kg/Tag Renale Elimination – UAW. Nephrotoxisch (CAVE: Hypokaliämie); liposomales AmB: geringere Nephrotox -Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen Zytokinfreisetzung -Thrombophlebitis an der Infusionstelle OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen

8 OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Fast immer bei Patienten mit Leberzirrhose - Endoskopisch Ligatur, Tamponade, TIPS (Transvenous intrahepatic portosystemic shunt) Nicht selektive Beta-Hemmer – Propranolol (2 x mg/Tag) 1/3 von den Patienten mit Zirrhose tolerieren Beta-hemmer nicht Antibiotika – 50% von allen Patienten mit akuter Blutung haben bakteriellen Komplikationen Norfloxacin 2 x 400 mg/Tag p.o. Ceftriaxon 1 g/Tag i.v. Vitamin K – bei Blutungstörungen – 10 mg s.c. Laktulose - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten Vasoaktive Substanzen – vermindern die Durchblutung von Leber Somatostatin µg/h i.v. Octreotide (Somatostatin Analog) – 50 µg + 50 µg/h i.v. Terlipressin (V2-rezeptoren) – 4x 1-2 g i.v.

9 OesophagusRefluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis GallenwegeCholelithiasis und cholecystitis

10 MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen

11 MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Ulcus Dyspepsie – epigastrale Schmerzen kurz nach Mahlzeiten (30-60 min bei Ulcus ventriculi); > 1 Std. bei Ulcus duodeni Rhythmische Beschwerden, Saison-verbundene Beschwerden, Nachts 10-20% mit Komplikationen Oft H. pylori-assoziiert Gastritis epigastrale Schmezen, Überkeit, Erbrechen Alkoholiker, NSAID, Patienten mit chronischen Krankheiten, 10-30% H. pylori Ulcus Antisekretorika Schleimhaut- protektiva Antibiotika H2-Hemmer Protonpumpenhemmer (PPH) Antacida Misoprostol (PGE2 Analog) Bei NSAID Ulcus; UAW % Diarrhoe Bismuth Gegen H. pylori Clarithromycin - KI. nicht bei Schwangeren Amoxicillin Metronidazol – UAW. mit Alkohol – Disulfiram Effekt (Tetrazyklin) - Reserve; Probleme bei Knochen- und Zahnentwicklung

12 MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Französische Therapie – Tage PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag) Amoxicillin (2 x 1 g/Tag) Italienische Therapie – Tage PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag) Metronidazol (2 x 400 mg/Tag) PPH Test nach 6-8 Wochen Urea Atemtest Antigentest im Stuhl Endoskopisch mit Biopsie Bei Resistenz – reserve Therapie PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Metronidazol (2 x 400 mg/Tag) Tetrazyklin (4 x 500 mg/Tag) Bismuthsubcitrat (4 x 140 mg/Tag) Standarddosis PPH 20 mg Ome-, Esome-, Rabeprazol 30 mg Lansoprazol 40 mg Pantoprazol

13 MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Die Ursache klären!!! GI Gründe Flussigkeitzufuhr, Kohlenhydrate Metoclopamid (Paspertin) Domperidon (Motilium) Zentral- und peripherdopaminrezeptoragonisten UAW. Müdigkeit, Parkinsonismus, Diarrhoe 1 Tabl./Supp. 3-4x /Tag; bei Chemotherapie – 4-5x 2 mg/kg Bei Krebspatienten - oft zusätzlich 5HT3-Rezeptorhemmer (Zentralhemmungsmechanismen) Ondansetron (Zofran) – alle i.v. und/oder tabl. Dolasetron (Anemet) Granisetron Bei Virusgastritis, meistens bei Kinder Flussigkeitzufuhr Kinder dehydratieren sehr schnell!! WHO-ORS

14 OesophagusRefluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis GallenwegeCholelithiasis und cholecystitis

15 DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis

16 Morbus Crohn Plötzlicher Auftritt Subfebrilität Fistelbildung (Perianal und darm-) Diarrhoe Schmerzen im rechten Unterbauch Colitis ulcerosa Langsamer Auftritt Blutige diarrhoe Anämie und Hypoalbuminämie Stuhldrang 5-ASA (5-aminosalicylsäure) Corticosteroide Immunomodulatoren Biologische Therapien 5-ASA (5-aminosalicylsäure) KI. Leber- und Niereninsuffizienz UAW. Selten Blutbildungstörungen Mesalazin (Pentasa) - meistens in Kapseln oder Harzformen Die Substanz wird bei pH=7 (Ileum terminale) freigelassen Olsalazin Sulfasalazin Azoderivaten; der Azo-bond wird von Dickdarmbakterien abgebaut und 5-ASA im Kolon freigelassen Dosisbereich: 2-4 x mg/Tag Lokal: Klysma Mesalazin DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis

17 5-ASA (5-aminosalicylsäure) Corticosteroide Immunomodulatoren Biologische Therapien Corticosteroide – alle Formen, UAW. osteoporose Risiko Vit. D. + Calcium Immunomodulatoren Azathioprin Mercaptopurin6-thioguanin 2-3 mg/kg/Tag1-1.5 mg/kg/Tag Andere Metabolite TPMT (Thiopurinmethyltransferase) – 1 in 300 ohne!!!! Starke Immunosupression!!! Typisieren! Methotrexat – Dihydrofolatanalog UAW. Blutbildungprobleme Biologische Therapien – teuer, strenge Indikationen Anti-TNF Therapie - UAW. Immunantworthemmend Infliximab (Remicade), Adalimumab Anti-integrin-Therapien – Natalizumab (anti-alpha-4 Integrin Antikörper) DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis

18 DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis Fieber Akute Bauchschmerzen Leukozytose Keine orale Nahrung - parenteral Breit spektrum Antibiotika mit Wirkung gegen Anaeroben Amoxicillin + Clavulonat (Augmentan) – 2x 875/125 mg Metronidazol – 3x 400 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg oder Trimetorpim/Sulfamethoxazol 2x 160/ Aminoglykoside (Gentamycin) + Clindamycin Piperacillin/Tazobaktam – i.v. 2 Generation Cephalosporine – Cefuroxim - p.o. (Monotherapie) Nicht bei Schwangeren Oto- und nephrotoxisch Hemmen die Beta-laktamasen Therapie mind. 5-7 Tage!!! oder

19 Salmonelosis - langsam steigende Fieber, Leukopenie, Splenomegalie, Diarrhoe oder Obstipation Ciprofloxacin – 2 x 750 mg/Tag p.o. Levofloxacin – 1 x 500 mg/Tag p.o. Ceftriaxon – 2 g/Tag i.v. Diarrhoe – virale Diarrhoe – ohne Medikamente, nur Flussigkeitzufuhr N.B. Kinder und Senioren – WHO-ORS N.B.2. Hypokaliämie Resistenz steigt Pseudomembranöse Kolitis – Tage/Wochen nach antibiotischer Therapie Di. Toxin A und B im Stuhl, blutige Diarrhoe Metronidazol – 3 x 400 mg p.o. Vancomycin x mg p.o. Nach Chemotherapie – Imodium (Loperamid) – Opioid mit lokaler Darmwirkung, nicht resorbierbar. Carbo medicinalis x mg. Selten verwendet, meistens bei Vergiftungen Chronische Pankreatitis – Enzyme – Pankreatin, Kreon (Kapseln) DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis

20 Die Gründe klären – N.B. Tumoren, Peritonitis, Ileus Chronische Verstopfung - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten Bisacodyl (Dulcolax, Hemolax) Lactulose Macrogol Movicol (Macrogol + Elektrolyten) Paraffin UAW. Elektrolytverlusst (K), Blähungen Akute nicht-obstruktive (pseudo-obstruktive) Colitis/Ileus Ileus – meistens von anderen Medikamenten – z.B. Opioide Colitis – Coecum >12 cm Diameter Neostigmin 2 mg i.v. hilft innerhalb 80% von allen Fällen Effekte innerhalb min zu sehen Bauchschmerzen und Koliken - Analgetika vermeiden, nur bei starken Schmerzen. Bei Peritonitisverdacht nur wenn notwendig die Schmerzen zu minimieren, aber nicht vollständig zu hemmen!!!!!!! Bei Koliken – Butylscopolamin (Buscopan) – mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o. (Muskarinrezeptorantagonist) DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis

21 OesophagusRefluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis GallenwegeCholelithiasis und cholecystitis

22 Pankreas – Akute Pankreatitis Bauchschmerzen – Richtung Rücken Erbrechen & Übelkeit Fieber Leukozytose Alkoholabusus – oft aber nicht immer Serum Amylase und Lipase sind hoch Verlaufskontrolle – Kalzium!! Parenterale Nahrung (auch Lipide) – mind Tage Opioide für Schmerzen (Morphin ist o.k., obwohl früher nicht empfohlen) Bei akuten Fällen – Flüssigkeitszufuhr – viel!!! Kalziumglukonat (i.v.) – bei Hypocalcemie Serumalbumin und Plasmainfusionen Antibiotika – Imipenem oder Meropenem (i.v.) bei Infekten. Effekt unsicher bei steriler Nekrose

23 OesophagusRefluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis GallenwegeCholelithiasis und cholecystitis

24 Gallensteine – Schmerz Epigastrium oben rechts Manchmal Richtung rechte Schulter/Scapula Fieber - bei bakteriellen Komplikationen Erbrechen & Übelkeit Ikterus ERCP - Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie, Sphinkterotomie Butylscopolamin (Buscopan) – mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o. Schmerzbekempfung - möglich, mit Vorsicht!! (Opioide verstärken Gallenwegmotilität) Antibiotika Ciprofloxacin – 2x 250 i.v. Alternativ bei sehr akuten Verlauf: Mezlocillin – 6x 3 g i.v. +/- Gentamicin 2 mg/kg loading dose 1.5 mg/kg 3x täglich +/- Metronidazol – 4x 500 mg i.v.


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