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Präinterventionelle Diagnostik und Indikation zur Behandlung von Nierenarterienstenosen: Stent PTA Erich Minar Medizinische Universität Wien Wiener Gesprächstage,

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1 Präinterventionelle Diagnostik und Indikation zur Behandlung von Nierenarterienstenosen: Stent PTA Erich Minar Medizinische Universität Wien Wiener Gesprächstage, Juni 2013

2 Renal-Artery Stenosis Safian R and Textor S;N Engl J Med 2001; 344: NAST = Renovaskuläre Hypertonie

3 Definition der renovaskulären Hypertonie Hämodynamisch signifikante Stenose einer oder beider Nierenarterien, die zur Blutdruckerhöhung führt (Goldblattmechanismus) Derzeitig einziger Beweis für das Vorhandensein einer renovaskulären Ursache der Hypertonie liegt in der Beseitigung der signifikanten Stenose mit darauf einsetzender Normalisierung/ Reduktion des Blutdruckes

4 NAST im Trend (USA ) Atherosclerotic renovascular disease in the United States Kalra et al; Kidney Int 2010;77: 37-43

5 White CJ et al. Indications for renal arteriography at the time of coronary arteriography: a science advisory from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease. Circulation 2006; 114:1892– 1895

6 Circulation 2006; 114:1892– 1895

7 Der Oculostenotische Reflex (Reflexangioplastie) [Topol EJ, Nissen SE; Circulation 1995] Unklarer Benefit - Unklare Kosten - Mögliche Komplikationen? Jatrogenosis fulminans Soran O et al. Circulation 2000 Courtesy M.Haumer

8 Conlon PJ et al, Kidn Int 2001; 60:

9 Amighi J et al. Eur J Clin Invest 2009;39: NAST Prognose (Wien 2004 – 2006; n=487 ) NAST <30% NAST 30-59% NAST 60% Schlechte Prognose bei NAST oder durch NAST?

10 Eur Heart J Aug 26. [Epub ahead of print

11 Screening auf renovaskuläre Hypertonie bei Verdacht * Therapierefraktäre Hypertonie ( 3 Antihypertensiva-Klassen) * Schwere Atherosklerose in peripheren Gefäßen, Koronarien, Carotis * Exazerbation einer gut eingestellten Hypertonie * Nierenfunktionsverschlechterung bei ACE-Hemmer, ARB * Rezidivierendes Lungenödem * > 1.5 cm Seitenunterschied der Nierengröße bei der Sonographie

12 Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

13 Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

14 Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

15 Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

16 May AG et al. Hemodynamic effects of arterial stenosis. Surgery 1962;53: Pressure drop & severity of RAS

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18 N Engl J Med 2001;344:410-7 RI als Erfolgsprädiktor ? RI = {1-[Vmin/Vmax]} x 100

19 Clinical outcomes after percutaneous revascularization versus medical management in patients with significant renal artery stenosis: A meta- analysis of randomized controlled trials Kumbhani DJ ; Am Heart J 2011;161: Mean FU 29 Mo

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21 Clinical outcomes after percutaneous revascularization versus medical management in patients with significant renal artery stenosis: A meta-analysis of randomized controlled trials Kumbhani DJ ; Am Heart J 2011;161: Conclusions In patients with RAS, percutaneous renal revascularization in addition to medical therapy may result in a lower requirement for antihypertensive medications, but not with improvements in serum creatinine or clinical outcomes, as compared with medical management over an intermediate period of follow-up. Further studies are needed to identify the appropriate patient population most likely to benefit from its use.

22 N Engl J Med 2009;361: Conclusions We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease. Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions

23 ASTRAL Studiendesign Nierenarterienstenose Randomisierung 9/2000 – 10/ Zentren Patienten Revaskularisation (N=403) (Angioplastie (7%) oder Stent (93%) und medikamentöse Therapie Keine Revaskularisation (N=403) Nur medikamentöse Therapie 14 Patienten/ Zentrum 2 Patienten/Zentrum/Jahr

24 Primary Endpoint at 2 years

25 Stenting versus konservativ N Engl J Med 2009;361:

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27 ASTRAL – Limitationen/Probleme im Design * Selektions-Bias: wenn der Untersucher sich bezüglich der Therapie sicher war, wurde der Patient nicht randomisiert. Frage: weiß einer von uns wirklich was er bei NAST tun soll? * Primärer Endpunkt war Nierenfunktion: allerdings: bei 25 % war diese normal und bei weiteren 15 % fast normal viele Patienten hatten unilaterale Erkrankung * Es gabe kein Core-Labor zur Adjudizierung der morphologischen Daten. Dies führt erfahrungsgemäß zur Überschätzung des Stenosegrades. * Die Patienten hatten generell eine mäßige Erkrankung, oft sogar unilateral: 40% hatten 50-70% Stenose bzw wahrscheinlich sogar weniger. * Die Studienzentren hatten offensichtlich wenig Erfahrung ( 42% rekrutierten 1-5 Patienten im Verlaufe von 7 Jahren) * Nebenwirkungen viel häufiger als in anderen Studien.

28 Nierenfunktionsverschlechterung nach Intervention bei 3 – 30% * NAST nicht Ursache der Niereninsuffizienz * KM-induzierte Nephropathie * Distale Atheroembolisation

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30 Das wichtigste Kriterium für eine klinische Verbesserung nach Revaskularisation einer Nierenarterienstenose ist die geeignete Patientenselektion!

31 Treatment of Renal Artery Fibromuscular Dysplasia with Balloon Angioplasty: a Prospective Follow-up Study M. Birrer et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 146

32 Gradient 71 mm Hg RR 196/104 – 3 verschiedene Antihypertensiva Sollte man ? JA !!

33 Kein Update der Sektion Nierenarterien bei Fassung 2011

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35 NAST Angioplastie und Überleben RCT: PTRA + BMT vs. BMT n=1.080 Einschlusskriterien 1) aNAST 60% und 20 mmHg Grad syst oder 80% 2) Systolische Hypertonie 155 mmHg trotz 2 Antihypertensiva 1°EP Tod (CV oder renal) / MI / Hosp.(CHF), Insult / S-Krea x 2 / Dialyse 2°EP Tod (gesamt) / Nierenfunktion / Offenheitsrate / Blutdruck Bitte warten bis 2014

36 Kalra PA, Zeller T et al. The benefit of renal artery stenting in patients with atheromatous renovascular disease and advanced chronic kidney disease. Cath Cardiovasc Intervent 2010;75:1-10. Parameter included into multivariate analysis: –Age, intermittent dialysis, diabetes mellitus, ACE-inhibitor- or AT1-RB, statin therapy, CKD stage, pulse pressure. Relative risk for death (CI)P-value Revascularization0,55 (0,34-0,88)0,013 Age1,03 (1,0-1,1)0,04 CKD stage 1/ 21 CKD stage 33,00 (1,49- 6,03)0,002 CKD stage 4/ 54,30 (2,06- 8,97)<0,0001 Multivariate Cox regression analysis for mortality risk Medical Therapy vs. Stent-Angioplasty Survival

37 Zusammenfassung Es gibt eine Gruppe von Patienten, die von einer Intervention der NAST maximal profitiert. Es gibt allerdings derzeit keine Methode, die mit absoluter Sicherheit vorhersagen kann, welcher Patient von der Intervention profitiert.

38 Interventionist Nephrologe Resistente HTN NAST ja PTA/Stent ?? Courtesy M.Haumer

39 Interventionist Nephrologe Resistente HTN NAST nein RDN Courtesy M.Haumer

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42 Interventionist Nephrologe Resistente HTN NAST ja PTA/Stent ?? NAST nein RDN Courtesy M.Haumer

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45 Treatment strategies for RAD (1) Medical therapy RecommendationsClassLevel ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, and calcium channel blockers are effective medications for treatment of hypertension associated with unilateral RAS. IB ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers are contraindicated in bilateral severe RAS and in case of RAS in a single functional kidney. IIIB ACE = angiotensin-converting enzyme; RAS = renal artery stenosis.

46 as hypokalemia, an abdominal bruit, the absence of a family history of essential hypertension, a duration of hypertension of less than one year, and the onset of hypertension before the age of 50 years, are more suggestive of renovascular hypertension than of other types of hypertension,11 but none have strong predictive value. In fact, the majority of patients with renal-artery stenosis who have hypertension have essential hypertension, as suggested by the fact that the hypertension usually persists despite successful revascularization11

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48 Angioplastie der Nierenarterien bringt Nichts zur Verbesserung der RR-Einstellung Verbesserung der Nierenfunktion Verbesserung der Prognose. Aktuelle Metaanalysen?

49 Lesaar MA et al. JACC 2009;53: NAST - Angioplastie und Blutdruck Prädiktor für Erfolg Hyperämischer systolischer Druckgradient [Papaverin] 21mmHg Globale Testgenauigkeit [AUC ROC ] 0.87

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51 NAST Angioplastie und Blutdruck 3 randomisierte Studien LimitationSTARASTRALCORAL N IndikationCRICRICRI Stenosegrad 70%33%40%NA Ischämienachweisneinneinja/nein eGFR [mL/min/1.73m 2 ]45 40 (25% >50) ? S-Krea [mg/dL]1.72.0<3.0 1°EP eGFR 20% 1/S-Krea S-Krea x2 STAR Ann Intern Med 2009;150:840-8; ASTRAL NEJM 2009;361: ; CORAL Am Heart J 2006; Inclusion Bias!

52 Kumbhani DJ et al. Am Heart J 2011;161: NAST Angioplastie und Nierenfunktion 4 randomisierte Studien Mean FU 29 Mo

53 Kumbhani DJ et al. Am Heart J 2011;161: NAST Angioplastie und Nierenfunktion 6 randomisierte Studien

54 Holden A et al. Kidney Int 2006;70: NAST Angioplastie und Nierenfunktion Beobachtungs-Studien

55 Mögliche Indikationen für PTRA nach Garovic VD, Textor SC Circulation 2005;112:

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57 NEJM 2001

58 Klinische Anhaltspunkte für NAST Onset HTN nach 55 Jahren Exacerbation einer gut eingestellten HTN Maligne or refraktäre HTN Epigastrisches Geräusch (systolic/diastolic) Unerklärte Azotämie Azotämie während ACEI, ARB Atrophe Nieren, Diskrepanz in Grösse Rekurrente CHF or flash Lungenödem Atherosklerose irgendwo

59 RI als Erfolgsprädiktor nach PTA Radermacher J, et al. Hypertension. 2002;39: RI = {1-[Vmin/Vmax]} x 100

60 Treatment strategies for RAD (2) Endovascular and surgical therapy RecommendationsClassLevel Endovascular therapy Angioplasty, preferably with stenting, may be considered in the case of >60% symptomatic RAS secondary to atherosclerosis. IIbIIbA In the case of indication for angioplasty, stenting is recommended in ostial atherosclerotic RAS. IB Endovascular treatment of RAS may be considered in patients with impaired renal function. IIbIIbB Treatment of RAS, by balloon angioplasty with or without stenting, may be considered for patients with RAS and unexplained recurrent congestive heart failure or sudden pulmonary oedema and preserved systolic left ventricular function. IIbIIbC Surgical therapy Surgical revascularization may be considered for patients undergoing surgical repair of the aorta, patients with complex anatomy of the renal arteries, or after a failed endovascular procedure. IIbIIbC RAS = renal artery stenosis.

61 NAST – PTA-Indikationen klinische Situation EmpfehlungEvidenzgrad vorher unbekannt plötzlich auftretendes Lungenödem + hypertensive Entgleisung IBnein akzeleriert, therapierefraktäre oder maligne Hypertonie mit Endorganschäden IIaBnein Niereninsuffizienz + bilaterale NAST oder funktionelle Einzelniere IIaBnein instabile Angina pectoris IIaBja Asymptomatische bilaterale NAST oder funktionelle Einzelniere IIbCja Unilaterale Stenose ± Niereninsuffizienz IIbCja

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63 Renovaskuläre Hypertonie wer soll getestet werden Schwere, therapierefraktäre Hypertonie Neuauftreten oder akute Verschlechterung Akuter Kreatininanstieg (ev. unter ACEI) pAVK und unilateral kleine Niere (<9 cm) Rezidivierende Lungenödeme ACEI-sensible Patienten

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65 Indikationen für Revaskularisation Bilaterale Stenose >60% oder Einzelniere + eingeschränkte Nierenfunktion Bilaterale Stenose>60% oder Einzelniere + therapierefraktäre Hypertension Uni oder bilaterale Stenose > 60% + flush Lungenödem Uni oder bilaterale Stenose >60% + Hypertension oder inzipiente Nephropathie + RI <80 Uni oder bilaterale Stenose >60% + Hypertonie + FMD Uni oder bilaterale Stenose >60% + eingeschränkte Nierenfunktion + FMD

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67 Courtesy A.Rosenkranz

68 ASTRAL Course of Blood Pressure N Engl J Med 2009;361:

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72 Patients were enrolled in the trial only if their own physician was uncertain as to whether revascularization would provide a worthwhile clinical benefit.

73 Controlled Unilateral RAS After Stenting: Graded Renal Stenoses What is a significant renal artery stenosis? Inflation of the balloon (1 mm smaller than the stent) to produce a Controlled Gradient P d / P a of min Dosage of renin B. De Bruyne et al JACC 2006

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75 Prediction of Hypertension Improvement After Stenting of Renal Artery Stenosis Comparative Accuracy of Translesional Pressure Gradients, Intravascular Ultrasound, and Angiography Lesaar MA et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: 2363–71 Conclusions An HSG 21 mm Hg provided the highest accuracy in predicting hypertension improvement after stenting of RAS, suggesting that an HSG 21 mm Hg is indicative of significant RAS

76 Nordmann AJ et al. Am J Med 2003;114: NAST Angioplastie und Blutdruck 3 randomisierte Studien

77 Nordman et al., Am J Med 2003;114:44-50 Revascularization of RAD Blood Pressure Control – RCTs prior to ASTRAL

78 ASTRAL - PLOT OF SCr OVER TIME Primary Endpoint at 2 years 30%& 46% lost for follow-up! N Engl J Med 2009;361: P = 0.06

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80 ANGIOGRAPHIC DATA BY RANDOMIZED TREATMENT Revasc.MedicalP-value % Stenosis76% (40 – 100%)75% (20 – 100%)0.3 Renal length9.7cm (6 – 14)9.7cm (6 – 20)0.5 Location of ostial/distal ARVD lesion Left kidney24%20%0.2 Right kidney18%17% Both50%57% Missing data8%6% N Engl J Med 2009;361: % of patients < 70% diameter stenosis by visual estimation

81 RAD and Hypertension S ummary of data of uncontrolled studies Fibromuscular dysplasia Atherosclerotic RAD cured cured & improved 50 – 85% % 5 – 15% 50 – 70% Zeller T. Renal artery stenosis. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2007:9:90

82 After Stenting: Graded Renal Stenoses What is a significant renal artery stenosis? B. De Bruyne et al JACC 2006


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