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Beckenring & Azetabulum

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Präsentation zum Thema: "Beckenring & Azetabulum"—  Präsentation transkript:

1 Beckenring & Azetabulum

2 BECKENRING-VERLETZUNGEN

3 Knöcherne und/oder ligamentäre Verletzung des Beckens
GRUNDLAGEN Definition: Knöcherne und/oder ligamentäre Verletzung des Beckens

4 KNÖCHERNER BECKENRING

5 LIGAMENTÄRE VERBINDUNGEN DES BECKENS

6 GRUNDLAGEN Ursache, Verletzungsmechanismus:
Grobe direkte oder indirekte Gewalteinwirkung auf das Becken  Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe, Überrolltrauma Frontale Kompression führt zum Auseinanderweichen, die seitliche zum Einwärtsdrehen, axial gerichtete Kraft zur vertikalen Verschiebung der Fragmente Apophysenabrisse  selten

7 GRUNDLAGEN Klassifikation: Typ A: Dorsaler Beckenring stabil
A1: Abrissfraktur vom Beckenrand A2: Fraktur der Beckenschaufeln und Schambeinäste A3: Querfrakturen des Os sacrum

8 GRUNDLAGEN Klassifikation:
Typ B: Dorsaler Beckenring partiell instabil

9 GRUNDLAGEN Klassifikation:
Typ C: Dorsaler Beckenring komplett instabil mit kompletter Dissoziation einer oder beider Beckenhälften und Zerreißung des Bandapparates

10 KLINISCHE SYMPTOMATIK
Äußere Verletzung, Kontusionsmarke, Hämatom Beckeninkongruenz, Beinlängendifferenz, Fehlstellung Störung der Motorik, Durchblutung und Sensibilität eines oder beider Beine Blutung aus Haut, After, Scheide, Harnröhre Kreislaufinstabilität Starker Druckschmerz, Instabilität bei gleichzeitiger Kompression beider Beckenkämme

11 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Klinische Untersuchung: Mögliche Begleitverletzungen beachten: Bei der rektalen Untersuchung: Prostata hochstehend oder nicht zu tasten, Blut am Fingerling, Kontinuitätsunterbrechung der Darmwand, Sphinktertonus abgeschwächt oder aufgehoben, mobiles Steißbein? Abdomineller Druckschmerz? Blutiger Urin, Harnverhalt?

12 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Sonographie Abdomen/Thorax: Freie Flüssigkeit, Hämatome Konventionelles Röntgen: Beckenübersicht Inletaufnahme Outletaufnahme Ala-Aufnahme Obturatoraufnahme Thorax a.p., Abdomen in Linksseitenlage

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14 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Computertomographie Beurteilung des hinteren Beckenrings und des Azetabulums Bestimmung der Fragmentgröße und -dislokation Knöcherne Gelenkinterponate, zusätzliche Femurkopffraktur, Repositionskontrolle, 3D-Rekonstruktion Beurteilung der Nieren  Kontrastmittel

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16 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Ausscheidungsurogramm: 100 ml Kontrastmittel können bereits nach Becken- und LWS-Aufnahmen i.v. zügig verabreicht werden. Darstellung der Nieren, der Ureteren und der Harnblase nach 15 Minuten in der Abdomenübersicht.

17 Spezielle Frakturkomplikationen im Rahmen von Beckenverletzungen

18 Nervenverletzungen Inzidenz bis 50 % bei instabilen Beckenfrakturen und Acetabulumfrakturen

19 (intubierter Patient) Neurologischer Status
Nervenverletzungen häufig übersehen!!! (intubierter Patient) Neurologischer Status oder rektale Untersuchung (Anus klaffend)

20 Nervenverletzungen Dekompression durch exakte Reposition und stabile Fixierung der Beckenringverletzung

21 Blutungskomplikationen
Quelle: Knochen Retroperitoneum parenchymatöse Organe Stammgefäße

22 Blutungs-komplikationen

23 Verkleinerung des Beckeninhaltes
Gefäßverletzungen Arteriell Venös Beckenzwinge Fix.ext. Verkleinerung des Beckeninhaltes

24 chirurgische Intervention
Gefäßverletzungen große Gefäße chirurgische Intervention kleine Gefäße Embolisierung

25 Urogenitalverletzungen - Urethra
Inzidenz 15% Symptome: Skrotal-, Vulvahämatom Blut am Orificium keine spontane Miktion

26 Urogenitalverletzungen - Urethra
retrograde Urethrographie retrogrades Zystogramm mit Prallfüllung Ablaufbild IVP?! CT-Abdomen Katheter

27 Urogenitalverletzungen - Urethra

28 Urogenitalverletzungen - Blase
Inzidenz %

29 Urogenitalverletzungen - Blase
intraperitoneale Ruptur Op !!! extraperitoneale Ruptur ev. konservativ postop: suprapubischer Katheter und Dauerkatheter

30 Intraabdominelle Begleitverletzungen konservativ (Kontrollen!!!)
Inzidenz % Abdomensono obligat Pat. stabil Pat. instabil konservativ (Kontrollen!!!) Laparotomie

31 Intraabdominelle Begleitverletzungen
Niere Milz Leber Darm perineale Verletzungen meist konservativ (engmaschige Kontrollen !!!)

32 Intraabdominelle Begleitverletzungen
Nieren-ruptur

33 häufigste Ursache Überrolltrauma Intensivtherapiephase
Décollement häufigste Ursache Überrolltrauma Gefahr !!! Akutphase Intensivtherapiephase Verbluten Sepsisquelle (MOV)

34 Décollement Debridement Anus praeter cave: Rektum-, Vaginalverletzung

35 Décollement Mortalität 25%

36 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Urethrographie: 20 ml Kontrastmittel in die Harnröhre injizieren. Zystographie: 100 ml Kontrastmittel ml NaCl 0,9% über Harnblasenkatheter instillieren.

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38 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Gastrografineinlauf: Extra- oder intraperitonealer Kontrastmittel-Austritt? Angiographie: Nur in % kommen arterielle Blutungen vor, die embolisiert werden können.

39 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Prokto-Rekroskopie: Verletzung der Darmwand und/oder des Sphinkters? Vaginale Spekulum-untersuchung: Verletzung der Vagina? Perforation nach intra- oder extraperitoneal?

40 THERAPIEPRINZIPIEN Allgemein: hohes Thromboserisiko  auf ausreichende Thromboseprophylaxe achten Konservative Therapie: Indikation: Beckenrandabrissfrakturen (Typ A1), stabile Beckenfrakturen (Typ A2/3), und laterale Kompressionsverletzungen (Typ B2/3) Vorgehen: Nach einigen Tagen Bettruhe  Mobilisierung unter Analgesie, Teilbelastung für 2-3 Wochen

41 EXTENSIONSBEHANDLUNG BEI BECKENRINGVERLETZUNGEN

42 THERAPIEPRINZIPIEN Operative Therapie: Indikationen:
Absolut: Offene Frakturen sowie Beckenverletzungen mit Verblutungsgefahr Instabile Beckenringverletzungen (Typ B1 und C) mit Dislokation sollten operiert werden Die operative Behandlung ermöglicht eine suffiziente Blutstillung, die anatomische Rekonstruktion die Wiederherstellung der Lagerungs- und Übungsstabilität sowie die Verkürzung der Immobilisierungsphase.

43 THERAPIEPRINZIPIEN Operative Therapie:
Bei lebensbedrohlicher Blutung wird der Beckenring reponiert, stabilisiert (Widerlager) und zusätzlich das Retroperitoneum bzw. kleine Becken tamponiert. Definitive Osteosynthesen werden 5-7 Tage nach dem Unfall und erst bei Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten vorgenommen.

44 OPERATIONSTECHNIKEN Notfall-Beckenzwinge:
Einfachste Form der äußeren Stabilisierung. Rückenlage  Verankerungsdorne durch eine Stichinzision einbringen. Spannarme zusammenschieben  Komprimieren des Beckens durch Eindrehen der Gewindehülsen  Röntgenkontrolle.

45 OPERATIONSTECHNIKEN Fixateur externe:
Schnelle, minimal invasive Stabilisierung von vorne. Rückenlage  Stichinzision Unter Bildwandlerkontrolle supraazetabuläres Einbringen der Schanz-Schrauben Geschlossene Reposition und Verbindung der beiden Schanz-Schrauben

46 FIXATEUR-EXTERNE-MONTAGEN AM BECKENRING

47 OPERATIONSTECHNIKEN Plattenfixation:
Allgemeine Vorteile der Plattenfixation: Durch offene Reposition  anatomische Rekonstruktion eher möglich Interne Fixation  erleichtert postoperativ die Pflege

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52 OPERATIONSTECHNIKEN Schraubenfixation:
Sprengungen der Iliosakralfuge oder laterale Sakrumlängsfrakturen  Verschraubung von lateral mit dem Os ilium

53 STABILISIERUNG MIT SAKRALSTÄBEN

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55 OPERATIONSTECHNIKEN Hemipelvektomie:
Bei traumatischer Abtrennung einer Beckenhälfte mit Zerreißung der iliakalen Gefäße und des Plexus lumbosacralis ist die chirurgische Vervollständigung der Amputation die einzige lebensrettende Maßnahme.

56 OPERATIONSTECHNIKEN Tamponade: („packing“)
Indikation zur Laparotomie mit Bauchtuchtamponade: Persistierende Kreislaufinstabilität trotz adäquater Volumensubstitution und äußerer Stabilisierung Meist ist das stabilisierende Peritoneum durch das retroperitoneale Hämatom bereits zerrissen. Austamponierung des kleinen Beckens, des Spatium praevesicale sowie der parakolischen Rinnen beidseits, provisorischer Bauchdeckenverschluss mit Folie oder Reißverschlusssystem.

57 NACHBEHANDLUNG Indikationen für sog. „second-look“-Operationen:
Geplante Umwandlung einer provisorischen in eine definitive Osteosynthese Wiederholte Wunddébridements bei offenen Frakturen oder Décollements Versorgung oder Kontrolle von Beckenorganverletzungen Wechsel oder Entfernung von Bauchtüchern

58 PROGNOSE UND KOMPLIKATIONEN
Verblutung, Sepsis, Multiorganversagen je nach Schweregrad der Verletzung Erhöhtes Thromboserisiko, heterotope Ossifikation, schmerzhafte iliosakrale Arthrosen, Beinlängendifferenz Prognose: Gehbehinderung, Inkontinenz, Potenzstörungen Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE von % bei knöchernen Folgeschäden)

59 ACETABULUMFRAKTUREN

60 GRUNDLAGEN Definition: Knöcherne Verletzung der Hüftpfanne
Ursache, Verletzungsmechanismus: Starke Krafteinwirkung über den Schenkelhals und Femurkopf Gewalt von vorne mit gebeugter Hüfte Gewalt von der Seite

61 GRUNDLAGEN Klassifikation: Typ A: Nur ein Pfeiler ist betroffen
A1: Fraktur der hinteren Wand A2: Fraktur des hinteren Pfeilers A3: Fraktur der/des vorderen Wand/Pfeilers

62 GRUNDLAGEN Klassifikation:
Typ B: Querfrakturen, ein Teil des Pfannendaches stabil am Os ilium B1: einfache Querfraktur mit oder ohne Fraktur der hinteren Wand B2: „T“-Fraktur (Querfraktur kombiniert mit vertikaler Fraktur) B3: Fraktur der/des vorderen Wand/Pfeilers mit hinterer Querfraktur

63 GRUNDLAGEN Klassifikation:
Typ C: Zwei-Pfeiler-Fraktur, das Azetabulum ist total instabil und komplett von tragenden Teil des Os ilium abgetrennt C1: Hochauslaufende Frakturlinie C2: Tiefauslaufende Frakturlinie C3: Eine Frakturlinie bis zum Sakroiliakal-Gelenk

64 KLINISCHE SYMPTOMATIK
Schmerzhafte Einschränkung der Hüftbeweglichkeit, das Bein kann nicht mehr belastet werden Bei Luxation fixierte, federnde Fehlstellung des Beines Bei komplizierender Ischiadicusläsion Sensibilitätsverlust am Fußrücken und Zehenheberschwäche Eventuell Begleitverletzungen an Knie oder Fuß

65 DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Klinische Untersuchung Röntgen-Beckenübersicht und Ala-/Obturatoraufnahme Computertomographie

66 Standard-Röntgen a.-p. Ala Obturator
1 hinterer Pfannenrandlinie 2 vordere Pfannenrandlinie 3 Pfannengrund 4 Linea ilioischiadica 5 Linea terminalis S Spina ossis ischii T Köhler'sche Tränenfigur

67 Ala-Aufnahme

68 Obturator-Aufnahme

69 THERAPIEPRINZIPIEN Konservative Therapie:
suprakondyläre Extension (1/7 KG) unter BV-Kontrolle Seitenzug (5kg) Lagerung im Extensionsbett Extensionsdauer: 8-12 Wochen Röntgenkontrolle: wöchentlich

70 THERAPIEPRINZIPIEN Operative Therapie: Ziele:
Anatomische Reposition dislozierter Frakturen, zumindest aber die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz im Pfannendom Stabile Osteosynthese Im Vergleich zur konservativen Therapie schnellere Mobilisation Absolute Indikationen zur Operation: Gelenkinstabilität mit Luxationsneigung oder artikuläre Fragmentinterponate

71 OPERATIONSTECHNIKEN Zugänge:
Dorsale Zugänge (zB nach Kocher-Langenbeck) Seiten- oder Bauchlage, Beinabdeckung beweglich Geeignet für Frakturen des dorsalen Pfeilers, Zwei-Pfeiler Frakturen und Querfrakturen mit Dislokation vor allem nach dorsal  alle Frakturen, die von der Beckenaußenseite aus fixiert werden. Eine kranio-ventrale Erweiterung durch digastrische Trochanterosteotomie nach Mercati ist möglich

72 Hinterer Zugang nach Kocher-Langenbeck Markierung des Hautschnittes
UK W

73 OPERATIONSTECHNIKEN Zugänge: Ventrale Zugänge (zB nach Letournel)
Rückenlage, Beinabdeckung beweglich Geeignet für Frakturen des ventralen Pfeilers, des Pfannendaches, des oberen Schambeinastes und des Os ilium  alle Frakturen, die von der Innenseite des Beckens her stabilisiert werden Weitere ventrale Zugänge: Nach Smith-Petersen und nach Stoppa

74 OPERATIONSTECHNIKEN Zugänge:
Erweiterte Zugänge (zB nach Judet und Letournel): Seitenlage, Beinabdeckung beweglich, erlaubt die gleichzeitige Darstellung des ventralen und dorsalen Pfeilers sowie die Frakturreposition und Stabilisierung sowohl von der Außen- als auch von der Innenseite des Beckens her. Weitere erweiterte Zugänge und Modifikationen: Maryland-Modifikation, Triradiate-Zugang

75 OPERATIONSTECHNIKEN Osteosynthese: Entfernung freier Gelenkkörper:
Nach der Reposition werden die Fragmente stabil mit Kortikalisschrauben oder Rekonstruktionsplatten fixiert. Entfernung freier Gelenkkörper: Konventionell offen – ggf. unter chirurgischer Luxation des Femurkopfes

76 NACHBEHANDLUNG Bei operativer Therapie: Einige Tage Bettruhe
Danach Mobilisation unter Teilbelastung mit 15 kg für 12 Wochen Röntgenkontrollen: postoperativ, nach Mobilisierung, 6 Wochen, 3 Monaten Metallentfernungen sind nicht indiziert

77 PROGNOSE Hüftgelenkarthose abhängig vom Verletzungsschweregrad und der operativ erzielten Gelenkkongruenz Femurkopfnekrose abhängig von der Dauer einer Luxation Die Rate an heterotopen Ossifikationen soll durch prä- bzw. postoperative Bestrahlung sowie Indometacin 50 mg täglich über 3 Monate gesenkt werden können


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