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Schwindel: Triage und Behandlung in der Praxis Jan Holy, Jonen Dominik Straumann, Zürich Workshop an der 73. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft.

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1 Schwindel: Triage und Behandlung in der Praxis Jan Holy, Jonen Dominik Straumann, Zürich Workshop an der 73. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin Basel, 26. Mai 2005

2 B.V Mai 2004 morgens mit akutem Drehschwindel erwacht, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen Keine neurologischen Ausfälle 2-3 Tage nur Liegen möglich Stugeron forte ohne Wirkung Innerhalb einer Woche deutliche Besserung Während zwei Wochen noch leichter Schwankschwindel mit Gangunsicherheit Seitdem beschwerdefrei und keine Rückfälle

3 Vestibuläre Neuritis

4 plötzliches einseitiges Defizit der vestibulären Funktion keine Hörsymptome Ätiologie? –Entzündung (viral) –Ischämie

5 Entzündung * T.C. Hain *

6 Leigh & Zee 1999 (modified) superior division of the vestibular nerve or superior vestibular artery inferior division of the vestibular nerve or vestibulo-cochlear artery

7 Klinische Diagnose Übelkeit spontanes Augenzittern (Spontannystagmus) Standunsicherheit, seitliche Fallneigung abnormaler Kopfimpulstest

8 Horizontaler Spontannystagmus Zeit [s] Horizontale Augenpositions [°]

9 normaler Kopfimpuls-Test* *Halmagyi G.M., Curthoys I.S (1988) Archives of Neurology

10 vestibulo-okulärer Reflex

11 Zeit [ms] Position [°] Kopf Auge normaler horizontaler Kopfimpulstest

12

13 Kopfimpulstest

14 pathologischer Kopfimpulstest Korrektursakkade

15 Time [ms] Position [°] Auge Kopf reduzierte horizontale Antwort Zeit [ms]

16 pathologischer Kopf-Impuls-Test kein Video in der Online-Version wegen Patienten-Datenschutz

17 Häufigkeit 5% aller Patienten mit Schwindel 15% aller Patienten mit Drehschwindel 3. häufigste Ursache von Drehschwindelattacken

18 mögliche Ursachen Durchblutungsstörung Entzündung

19 Warum Herpes simplex? saisonales Auftreten (Frühling, Frühsommer) vorausgehende grippale Symptome Veränderungen im Nerv und Innenohr wie einer viralen Infektion Nachweis von latentem Herpes simplex Typ I im Gleichgewichtsnerv

20 Verteilung von Herpes simplex I Arbusow et al. 1999

21 Behandlung Übelkeit: –akut symptomatisch Entzündung: –Steroid (z.B. Prednison 100 mg/d für eine Woche) –ev. antivirales Medikament (z.B. Valtrex 3000 mg/d für eine Woche) zentrale Kompensation: –schnelle Mobilisation, Physiotherapie

22 Prognose Rezidive: ~ 5% chronischer Schwindel: ~ 20%

23 K. E Im Dez. 04 Beginn von Drehschwindel bei Kopfdrehungen, Aufstehen, Drehungen im Bett Dauer einige Sekunden 1 Woche vorher Sturz auf Hinterkopf Bei Lagerung nach hinten erschöpfbarer Nystagmus nach li mit torsioneller Komponente und starkem Drehschwindel Nach dreimaligen Repositionsmanöver nicht mehr auslösbar Instruktion Epley-Manöver zur Heimtherapie Keine weiteren Konsultationen

24 Canalolithiasis

25

26 Cupulolithiasis

27 Lagerungsmanöver

28 Lagerungsnystagmus kein Video wegen Copyright

29 Epley-Manöver links (1) 45° vertikal-torsioneller Nystagmus

30 Epley-Manöver links (2) aufsitzen

31 modifiziertes Epley-Manöver

32 Bemerkungen zu den Manövern Unmittelbar nach der Reposition verspüren viele Patienten einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Canalolithen auf dem Utriculus?). Therapie-Kontrolle: nochmaliges Hallpike-Manöver ev. mit weiterem Epley-Manöver. Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage sind üblich. Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen (Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden. Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem selbstständigem Hallpike-Manöver Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des Lagerungsschwindels Therapieerfolge nach Epley-Manöver: 80%; nach log rolling: 50 %

33

34 M.M Seit ca progrediente Stand- und Gangunsicherheit, Belastungsschwindel bei Kopfdrehungen und intermittierender Lagerungsschwindel Zunahme bei Dämmerlicht Oszillopsie beim Gehen Dummer Kopf beim Aufstehen Rez. Stolperstürze mit Frakturen (li Schulter, BWK) im Rahmen der Gangunsicherheit ohne Bewusstseinsverluste Keine Hörstörungen oder Tinnitus Keine Kopfschmerzen

35 Diagnosen Hypertensive Herzkrankheit mit Va. paroxysmales VHF und Va. Rez. TIA Beginnendes POS bei vaskulärer Enzephalopathie (fluktuierende Vergesslichkeit) Chronische Refluxösophagitis bei Hiatushernie Osteoporose mit St.n. BWK-Frakturen Th 2-4 Adipositas Grad II mit Hypercholsterinämie Gonarthosen bds. Dekompensierte Exophorie nach Schieloperation bds Rücklagerung beider Recti laterales

36 Befunde und Beurteilung Abklärung D. Straumann März 2002 Beurteilung: multisensorischer Schwindel vestibulär: peripher-vestibuläre Unterfunktion li visuell: Trochlearisparese re und Exophorie mit störenden schrägen Doppelbildern, v.a. bei blick nach re unten leichter orthostatischer Schwindel

37 Procedere Intensive Physiotherapie mit Schwindeltraining Dünne Sohlen, Stock, keine Sedativa Frage an Augenarzt, ob störende Doppelbilder besser korrigiert werden könnten Sturzprophylaxe, Safehip-Hosen

38 Verlauf Physiotherapie und Schwindeltraining ohne Erfolg (geeignete Therapeuten ? Wo ?) Führt selbstständig Schwindeltraining durch Stock akzeptiert Augenarzt: keine Verbesserung möglich Safehip von Patientin abgelehnt Patientin hat sich mit dem chronischen Schwindel abgefunden. Keine Konsultationen seit 2 Jahren.

39 multisensorischer Schwindel

40 2 von 3 vestibulär propriozeptiv visuell

41 vestibuläres Labyrinth Propriozeption (Druck, Position) visuelles System Orientierungs- sinn motorisches System Navigation BlickstabilisierungKörperbalance

42 Romberg * -Test visuelle System Propriozeption Labyrinth Kleinhirn * Moritz Heinrich Romberg

43 Stand- & Gangproben

44 Walk-Rotate-Walk

45 multisensorischer Schwindel: Diagnose vestibulär –Romberg –Kopfimpulstest visuell –Visus propriozeptiv –Romberg –ASR bds. fehlend –bimalleolärer Vibrationssinn herabgesetzt –Lagesinn der Zehen beidseit herabgesetzt

46 multisensorischer Schwindel: Therapie dünne Sohlen propriozeptiver Stock keine Benzodiazepine Therapie der Polyneuropathie frühzeitige Kataraktoperation optimale Brillenkorrektur (keine Varilux-Gläser!) vestibuläre Physiotherapie Stürze vermeiden

47 DD diffuser Schwindel multisensorischer Schwindel 2 von 3 Migräne-assoziierter Schwindel oft mit Phonophobie, Photophobie vestibuläre Gleichgewichtsstörung mit ungerichtetem Schwindel bilateral peripher-vestibulär, Kleinhirn, Basalganglien etc. präsynkopaler Schwindel globale zerebrale Hypoperfusion medikamentöser Schwindel Antihypertensiva, Anxiolytika, Aminoglykoside etc. okulärer Schwindel Refraktion, Augenmuskelparese, Nystagmus psycho-physiologischer Schwindel Ausschlussdiagnose


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