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Polypragmasie im diagnostischen Prozess Vorteile und Risiken Ronald Schoenenberger, Solothurn.

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Präsentation zum Thema: "Polypragmasie im diagnostischen Prozess Vorteile und Risiken Ronald Schoenenberger, Solothurn."—  Präsentation transkript:

1 Polypragmasie im diagnostischen Prozess Vorteile und Risiken Ronald Schoenenberger, Solothurn

2 Polypragmasie Definition Als Polypragmasie bezeichnet man ein therapeutisches oder diagnostisches Vorgehen, das durch eine grosse Zahl verschiedener, unkoordinierter und oft sinnloser ärztlicher Massnahmen gekennzeichnet ist. von griechisch: polypragmas(s)ia = Vielgeschäftigkeit

3 Es hatten von 50 konsekutiven Patienten mit lumboradikulärem Schmerz- oder Ausfallssyndrom 21 (42%) ein CT und ein MRI chronischer Blutungsanämie 48 (96%) eine obere und untere Endoskopie ischämischem zerebrovaskulärem Insult 40 (80%) nach dem 1.CT ein MRI (20 (40%) mit MRA) Schwindel 39 ( 78%) eine HNO-Abklärung und ein CT/MRI Schädel (Innere Medizin BSS 2005/6)

4 Abklärungsstrategien Sequentiell Initialbefund Gewichtete DDDiagnose Parallel Differential diagnose Diagnose Initialbefund Gewichtete Befundinterpretation Beoabchtung, Befunde abwarten

5 Sequentielle Abklärung + Wert der Krankenbeobachtung, Az-Pat-Beziehung, Ausbildung zur klinischen Kompetenz, Vermeidung überflüssiger Testrisiken -- Zeitverlust, höhere Kosten Parallele Abklärung + Zeitgewinn, Kosten tiefer, Sicherheitszuwachs Az/Pat, raschere Therapie -- Zusatzrisiken durch Tests, Verlust an klinischer Kompetenz Hypothese Ein Hauptgrund für vermeintliche Polypragmasie ist das Bestreben von Arzt/ Patient (und der Druck d. Systems) nach einer effizienteren (rascheren, sicheren) Diagnosestellung und zielgerichteten Therapie.

6 Ursache für PolypragmasieBeispiel EffizienzsteigerungAbklärung FUO Embedded screening/case findingGastro-/Colonoskopie bei Blutungsanämie Ärztliche PraxisvariabilitätCT / MRI bei Diskushernie AusbildungskontrolleCT nach konventionellem Rx TherapieindikationNo tissue, no therapy AbklärungsschemataSekundäre art. Hypertonie ? DefensivmedizinChefvisite, Selbstanspruch

7 Ursache der Polypragmasie Beispiel Staging, Prognostik Zytogenetik bei Myelodysplasie Versicherungsansprüche Chron. Phase bei kraniozervika- lem Beschleunigungstrauma Einführung neuer Testsysteme Szintigrafie / Angio-CT bei LE Defensivmedizin Chefvisite, Selbstanspruch Verfügbarkeit CT bei V.a.Kolon-Ca Mangelnde Kenntnisse ? - Anamnese Status Vortestwahrscheinlichkeiten Testcharakteristika Clinical reasoning

8 Woher stammt die Vor-Test- Wahrscheinlichkeit ? 1. Subjektive Schätzung - Vergleich mit dem klassischen Bild - Rasterfahndung nach ähnlichen Fällen - Anchoring and adjustment 2. Schätzung der Erkrankungsprävalenz 3. Clinical prediction rules

9 Kenntnis von Testcharakteristika Bayes` Theorem –Der Informationsgehalt neuer Information ist abhängig vom Informationsgehalt alter Information –Post-test odds = pre-test odds x likelihood ratio LR+ = sensitivity/(1-specificity)LR- = (1-sensitivity)/specificity odds = p/(1-p)p = odds/(1+odds) odds = p/(1-p)p = odds/(1+odds)

10 Anamnese Status 1.Routinetests Gewichtete Hypothese Zur Diagnose Diagnose Erfahrung pattern recognition Tests und deren Charakteristika kennen Vortestwahrscheinlichkeit optimieren Zusammenfassung : Minimierung Polypragmasie viel fragen, viel lesen, viel sehen

11 A B C Dx1 Dx3 Dx2 Pr(Dx1) Pr(Dx2) Pr(Dx3) Presenting Clinical Features Diagnostic Hypotheses Posterior Probability w(A,1) w(C,3) Eva KW. Med Educ 2004;39: Analytic Processes in Clinical Reasoning

12 A B C A, B, D, F C, F, G, H B, D, G, R Pr(Dx1) Pr(Dx2) Pr(Dx3) Presenting Clinical Features Filter through prior episodes Diagnostic Hypotheses Eva KW. Med Educ 2004;39: Non-Analytic Processes in Clinical Reasoning D

13 Patient Presents Case Representation Hypothesis Tested Non-analytic Analytic Interactive Eva KW. Med Educ 2004;39: Combined model of clinical reasoning

14 Polypragmasie Vorteile Effizienzsteigerung Zeitersparnis Case finding Ausbildung Gezielte Therapie Exaktere Prognose Forschung ( prediction rules ) Risiken Kosten Klinische Kompetenz Testkomplikationen Falsch positve Resultate Medikalisierung

15 1.McMullan R. Resource utilisation, length of hospital stay, and pattern of investigation during acute medical hospital admission. Postgrad Med J 2004;89: Bossyt PM. Comparative accuracy: assessing new tests against existing diagnostic pathways. BMJ 2006;332: Wesson JH. Clinical prediction rules. Applications and methodological standards. N Engl J Med 1985;313: Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education 2004;39: Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355: Diagnostic Strategies for Common Medical Problems. Black ER ed. American College of Physicians, Philadelphia, Penn. 1999


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