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1 PiCCOplus_highLevel_R06_ger_120405.ppt PULSION Medical Systems AG PiCCO plus.

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1 1 PiCCOplus_highLevel_R06_ger_ ppt PULSION Medical Systems AG PiCCO plus

2 2 1.Die PiCCO-Technologie – Was ist das?3 2.Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie?5 3.Wie funktioniert die PiCCO-Technologie?6 4.Wie benutzt man die PiCCO-Technologie?57 5.Welche Einmalartikel werden benötigt?58 6.Literaturangaben60 7.Kontaktadressen61 8.Philips PiCCO – Modul62 9.Weitere PULSION Produkte63 Inhalt Seite:

3 3 1. Die PiCCO-Technologie – Was ist das? Die PiCCO-Technologie ist eine einzigartige Kombination zweier Methoden zum erweiterten hämodynamischen und volumetrischen Patientenmanagement. Bei der Mehrzahl der Patienten kann dadurch auf einen Rechtsherzkatheter verzichtet werden. Pulskonturanalyse ZV Bolus Injektion PULSIOCATH Kalibrierung Transpulmonale Thermodilution Injektion t T P t

4 4 Thermodilutions-Parameter Herzzeitvolumen HZV Globales Enddiastolisches Volumen GEDV Intrathorakales Blutvolumen ITBV Extravaskuläres Lungenwasser EVLW Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI Kardialer Funktionsindex CFI Globale Auswurffraktion GEF Das PiCCO misst folgende Parameter: Kontinuierliche Pulskontur-Analyse Parameter Pulskontur-Herzzeitvolumen PCHZV Arterieller Blutdruck AD Herzfrequenz HR Schlagvolumen SV Schlagvolumen Variation SVV Pulsdruck Variation PPV Systemischer vaskulärer Widerstand SVR Index der linksventrikulären Kontraktilität dPmx Parameter der PiCCO-Technologie

5 5 Geringe Invasivität - Nur zentralvenöser und arterieller Zugang erforderlich - Kein Rechtsherzkatheter notwendig - Auch bei Kleinkindern anwendbar Geringer Zeitaufwand - Kann innerhalb von Minuten installiert werden Dynamische, kontinuierliche Messung - Herzzeitvolumen, Nachlast und Volumenreagibilität werden Schlag für Schlag gemessen Kein Röntgen-Thorax - Um die Position des Katheters zu überprüfen Kostengünstig - Günstiger als kontinuierlicher pulmonalarterieller Katheter - Arterieller PiCCO Katheter kann 10 Tage liegen bleiben - Potential Intensivpflegetage und –kosten zu sparen Spezifischere Parameter - PiCCO Parameter sind leicht zu nutzen und zu interpretieren, auch von weniger erfahrenem Personal Extravaskuläres Lungenwasser - Ein Lungenödem kann bettseitig ausgeschlossen oder quantifiziert werden 2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie?

6 6 Bei den meisten hämodynamisch instabilen und/oder schwer hypoxämischen Patienten liegt bereits ein: Für die PiCCO-Technologie benötigt man einen herkömmlichen zentralvenösen Katheter und einen speziellen arteriellen PiCCO-Katheter mit Thermistor an der Spitze. Dieser wird anstelle des normalen arteriellen Katheters eingeführt. Zentraler Venenkatheter (z.B. für die Verabreichung von vasoaktiven Substanzen)…. 3. Wie funktioniert die PiCCO-Technologie? Arterieller Katheter (genaue Messung des arteriellen Drucks, Blutgas…)

7 7 Zentraler Venenkatheter (ZVK) PULSIOCATH Thermodilutionskatheter mit Lumen zur arteriellen Druckmessung: A xillaris (A) 4F (1,4mm) 8cm B rachialis (B) 4F (1,4mm) 22cm F emoralis (F) 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm R adialis(R) 4F (1,4mm) 50cm ZVK A B F R Platzierungsorte für PiCCO-Katheter Kein PA-Katheter !

8 8 PiCCO plus Aufbau Zentralvenöser Katheter Injektattemperatur Sensorgehäuse PULSIOCATH Thermodilutionskatheter Injektattemperatur Sensorkabel PULSION Einweg-Druckaufnehmer PCCI AP TB37.0 AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 Art. Temperatur Verbindungskabel Art. Druckkabel

9 9 Bolus Injektion Lunge PiCCO Katheter z. B. in Femoralarterie Für die transpulmonale Thermodilutionsmessung ist nur eine zentralvenöse Injektion von kalter (< 8°C) oder raumtemperierter Kochsalzlösung (< 24°C) notwendig… A. Thermodilutions Parameter Linkes Herz Rechtes Herz RA PBV EVLW LA LV EVLW RV

10 10 TbTb Injektion t Transpulmonale Thermodilution: Herzzeitvolumen T b = Bluttemperatur T i = Injektattemperatur V i = Injektatvolumen T b. dt = Fläche unter der Thermodilutionskurve K = Korrekturfaktor, aus spezifischem Gewicht und spezifischer Wärmekapazität von Blut und Injektat Berechnung des HZV: Fläche unter der Thermodilutionskurve Nach zentralvenöser Injektion des Indikators misst ein Thermistor in der Spitze des arteriellen Katheter die Temperaturveränderungen stromabwärts. Das Herzzeitvolumen wird durch die Analyse der Thermodilutionskurve nach einem modifizierten Stewart-Hamilton Algorithmus berechnet. Für die korrekte Berechnung des Herzzeitvolumens, muß nur ein Teil des injizierten Indikators am Messpunkt vorbeifließen. Vereinfacht gesagt: Nur der Temperaturunterschied über die Zeit ist relevant.

11 11 Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 1 MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit) Zeit nach der die Hälfte des Indikators den arteriellen Messpunkt passiert hat DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit) Zeit des exponentiellen Abfalls der Thermodilutionskurve Für die Berechnung der Volumina sind … ln Tb Injektion Rezirkulation MTt t e DSt Tb …von Bedeutung. …und … Die Volumenparameter erhält man durch eine erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve:

12 12 RAEDV Thermodilutionskurve, gemessen mit arteriellem Katheter Zentralvenöse Bolusinjektion LAEDV LVEDV RVEDV Rechtes Herz Linkes Herz Lunge Nach der Injektion passiert der Indikator folgende intrathorakalen Kompartimente: Die intrathorakalen Kompartimente können als Serie von Mischkammern für die Verteilung des injizierten Indikators angesehen werden (Intrathorakales Thermovolumen, ITTV). ITTV PTV Die grösste Mischkammer in dieser Serie ist die Lunge. Hier hat der Indikator (Kälte) sein grösstes Verteilungsvolumen. Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 2

13 13 Transpulmonale Thermodilution: Modell nach Newman ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungen + LAEDV + LVEDV = MTt x Fluss (HZV) PTV = Pulmonales Thermovolumen = DSt x Fluss (HZV) Newman et al, Circulation 1951 RAEDV Detektion Injektion LAEDV LVEDV RVEDV Rechtes Herz Linkes Herz Lunge PTV Fluss ITTV Multiplikation der MTt (Mean Transit Time = mittlere Durchgangszeit) mit dem HZV, ergibt das komplette Intrathorakale Thermovolumen (ITTV), welches das gesamte Nadel-zu-Nadel-Volumen darstellt. Multiplikation der DSt (Downslope time = exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit) mit dem HZV ergibt das größte Mischvolumen, nämlich das der Lungen.

14 14 Das Globale Enddiastolische Volumen (GEDV) ist die Summe des Blutvolumens aller vier Herzkammern, zum Zeitpunkt der Enddiastole. Globales Enddiastolisches Volumen PTV RAEDV LAEDV LVEDV RVEDV GEDV GEDV = ITTV - PTV ITTV GEDV wird berechnet durch Subtraktion des PTV vom ITTV.

15 15 Intrathorakales Blutvolumen Das Intrathorakale Blutvolumen (ITBV) ist das Global Enddiastolische Volumen (GEDV) + das in den Lungengefäßen enthaltene Blutvolumen (PBV). ITBV = PBV + GEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV RAEDV ITBV kann mit der transpulmonalen Doppelindikator Dilutions-Technik (COLD TM System) direkt gemessen werden. Es erweist sich konsistent um 25 % grösser als das GEDV, das mit Thermodilution (PiCCO) gemessen wird. Daher ist es möglich das ITBV aus dem GEDV zu berechnen: ITBV = 1,25 x GEDV ITBV TD (ml) r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000

16 16 Extravaskuläres Lungenwasser EVLW RAEDVRVEDV LAEDV LVEDV PTV EVLW ITBV ITTV RAEDVRVEDV LAEDV LVEDVPBV Das Extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) entspricht dem Wassergehalt in der Lunge und wird berechnet mittels Subtraktion des ITBV von ITTV. =

17 17 ITTV = HZV * MTt TDa PTV = HZV * DSt TDa ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV GEDV = ITTV - PTV RAEDVRVEDV LAEDV LVEDV RAEDVRVEDV LAEDV LVEDVPBV RAEDVRVEDV LAEDV LVEDV PTV EVLW Berechnung der Volumina - Zusammenfassung

18 18 Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex Der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI) ist der Quotient aus dem Extravaskulären Lungenwasser (EVLW) und Pulmonalem Blutvolumen (PBV). PVPI erlaubt die Klassifizierung von Lungenödemen. Pulmonales Blutvolumen Hydrostatisches Lungenödem Permeabilitäts Lungenödem PVPI = PBV EVLW normal erhöht PVPI = PBV EVLW erhöht normal PVPI = PBV EVLW normal PBV Normale Lunge Extravaskuläres Lungenwasser

19 19 Globale Auswurffraktion (GEF) (Transpulmonale Thermodilution) GEF = GEDV 4 x SV RVEF = RVEDV SV LVEF = LVEDV SV RV Auswurffraktion (RVEF) (Pulmonalarterielle Thermodilution) LV Auswurffraktion (LVEF) (Echokardiographie) 1 2 & 3 Globale Auswurffraktion Rechtes Herz Linkes Herz Lunge PBV EVLW RAEDV RVEDV LVEDV Schlagvolumen (SV) LAEDV Auswurffraktion: Schlagvolumen bezogen auf das Enddiastolische Volumen

20 20 t [s] P [mm Hg] B. Arterielle Pulskontur-Analyse

21 21 Die arterielle Pulskontur-Analyse bietet kontinuierliche Parameter, Schlag für Schlag, die aus der Form der arteriellen Druckkurve ermittelt werden. t -T t Kalibrierung t [s] P [mm Hg] SV Pulskontur-Analyse – Das Prinzip Bezugsgrösse Herzzeitvolumen aus der Thermodilutionsmessung Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD) Der Algorithmus ist in der Lage jedes einzelne Schlagvolumen (SV) zu ermitteln, nachdem eine Kalibierung mit einer transpulmonalen Thermodilution durchgeführt wurde.

22 22 P(t), Systole P(t), Diastole Berechnung des Pulskontur-Herzzeitvolumen t [s] P [mm Hg] Fläche unter der Druckkurve Form der Druckkurve PCHZV = cal HR Systole P(t) SVR + C(p) dP dt () Aortale Compliance Herz- frequenz Patientenspezifischer Kalibrationsfaktor (wird mit Thermodilution ermittelt) Nach der Kalibrierung ist der Pulskonturalgorithmus in der Lage, das Herzzeitvolumen Schlag für Schlag zu erfassen. Änderungen der Blutdruckkurve sind auch abhängig von der individuellen aortalen Compliance des Patienten.

23 23 Index der linksventrikulären Kontraktilität t [s] P [mm Hg] dPmx =dP/dt max der arteriellen Druckkurve dPmx repräsentiert die Geschwindigkeit des linksventrikulären Druckanstiegs und ist somit ein Parameter der myokardialen Kontraktilität

24 24 SV max SV min SV mittel SV max – SV min SVV = SV mittel Schlagvolumen Variation: Berechnung Die Schlagvolumen Variation (SVV) spiegelt die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus wieder. SVV ist... … gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie

25 25 Pulsdruck Variation Berechnung PP max – PP min PPV = PP mittel PP max PP mittel PP min Die Pulsdruck Variation (PPV) gibt die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus wieder. PPV ist... … gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie

26 26 a. Herzzeitvolumen Validierung der PiCCO - Parameter

27 27 Vergleich mit PA Thermodilution HZV TDa vs. HZV TDpa n (Pat. / Messungen) bias ±SD(l/min)r Friedman Z et al., Eur J Anaest, /102-0,04 ± 0,41 0,95 Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, /1800,13 ± 0,52 0,93 Holm C et al., Burns 27, /2180,32 ± 0, Bindels AJGH et al., Crit Care 4, /2830,49 ± 0,45 0,95 Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, /4490,68 ± 0,62 0,97 Gödje O et al., Chest 113 (4), /1500,16 ± 0,31 0,96 McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, /270,19 ± 0,21 - / - Vergleich mit der Fick-Methode HZV TDa vs. HZV Fick Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, /540,03 ± 0,17 0,98 Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, /1200,03 ± 0,24 0,99 Validierung der Transpulmonalen Thermodilution

28 28 Vergleich mit PA Thermodilution PCHZV – HZV TDpa n (Pat. / Messungen) bias ±SD (l/min)r Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), / 96-0,40 ± 1,3- / - Rauch H et al. Acta Anaesth Scand 46, / 380 0,14 ± 0,58- / - Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, / 360-0,14 ± 0,330,93 Della Rocca G et al. Br J Anaesth 88 (3), / 186-0,02 ± 0,740,94 Gödje O et al. Crit Care Med 30 (1), / 517-0,2 ± 1,150,88 Zöllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), / 760,31 ± 1,250,88 Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), / 360,03 ± 0,630,94 Validierung der Pulskonturanalyse Diese Tabelle bietet nur einen Auszug an Publikationen. Insgesamt gibt es mehr als 200 Artikel zur PiCCO-Technologie.

29 29 b. Volumetrische Parameter Validierung der PiCCO - Parameter

30 30 ITBVI ST vs. ITBVI TD bei 209 kritisch kranken Patienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000 Thermodilutions ITBVI ST vs. Doppelindikator Dilution ITBVI TD n = 209 r = 0.97 Bias = -7.6 ml/m 2 SD = 57.4 ml/m 2 ITBV ST (Thermodilution) wird berechnet durch GEDV x 1,25 (siehe Seite 15). ITBV ST korreliert signifikant mit ITBV TD (Doppelindikator Dilutions-Technik), dem Gold-Standard.

31 31 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp Validierung des EVLW 1 Extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) mit Doppel Indikator Dilution (COLD-System TM ) im Vergleich zu gravimetrischer Messung des EVLW an hirntoten Menschen.

32 32 Validierung des EVLW 2 R = 0,97 P < 0,001 R = 0,85 P < 0,0001 Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 in 18 Schafen Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 in 15 Hunden PiCCO – EVLW vs. gravimetrischem EVLW an Tieren mit kardiogenem und nicht-kardiogenem Lungenödem

33 33 EVLWI ST vs. EVLWI TD bei 209 Intensivpatienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000 EVLW Messung mit der Thermodilutionstechnik Bias = -0.2 ml/kg SD = 1.4 ml/kg n = 209 r = 0.96 Validierung der Extravaskulären Lungenwasser Messung mit dem COLD System: Doppelindikator Dilution (EVLW ) vs. Thermodilution (EVLW ) TD ST TM

34 34 Volumen Medikamente Klinische Anwendung

35 35 Medikamente Volumen Wie ist der aktuelle Zustand? Herzzeitvolumen! Wie ist die Vorlast?...……………… Globales Enddiastolisches Volumen! Kann Volumen das HZV erhöhen?.....… ……. Schlagvolumen Variation! Wie ist die Nachlast? …………… ….. Systemischer vaskulärer Widerstand! Sind die Lungen noch trocken? …...…..……….... Extravaskuläres Lungenwasser! PiCCO beantwortet alle relevanten Fragen HZV GEDV SVV SVR EVLW

36 36 Global Enddiastolisches Volumen, GEDV und Intrathorakales Blutvolumen, ITBV haben sich im Gegensatz zu den kardialen Füllungsdrücken ZVD + PAOD, aber auch gegenüber dem rechtsventrikulären enddiastolischen Volumen als wesentlich sensitivere und spezifischere Vorlast-Indikatoren erwiesen. 2,3,6,7,9,10,12,15,16,25 Ein unschlagbarer Vorteil von ITBV und GEDV ist, daß diese nicht von der mechanischen Beatmung beeinflußt werden und unter allen Bedingungen eine korrekte Aussage über den Status der Vorlast zulassen. 2,3,7,8,9,10,15,16, 25 Folgende Schaubilder 12,16 zeigen eine hohe signifikante Korrelation zwischen PiCCO Vorlastvolumen und dem Herz-Index oder dem Schlagvolumen-Index, wogegen Füllungsdrücke keine signifikante Korrelation aufweisen. PiCCO Indikatoren der Vorlast

37 37 Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 1 Beziehung zwischen Änderungen des Herz-Indexes (ΔCI) und Änderungen des zentralvenösen Drucks (ΔCVP), pulmonalkapillärem Verschlussdruck (ΔPCWP) oder Intrathorakalem Blutvolumenindex (ΔITBI) bei Patienten mit akutem Lungenversagen und mechanischer Beatmung. 16 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: , 1992

38 38 Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 2 GEDV ist ein verlässlicherer Vorlastparameter als PCWP und ZVD. Goedje et al, 2000

39 39 Die Messung des Extravaskulären Lungenwassers, EVLW mittels transpulmonaler Thermodilution wurde zum einen durch die Farbstoff-Dilution, aber auch durch die Referenzmethode Gravimetrie validiert. 13,14,19,24,26 Das Extravaskuläre Lungenwasser, EVLW korreliert mit dem Schweregrad eines ARDS, der Anzahl der Beatmungs- und Intensivtage sowie der Mortalität und ist der Abschätzung eines Lungenödems mittels Thorax-Röntgen überlegen. 8,9,18,23,26,27 Extravaskuläres Lungenwasser

40 40 Quelle VergleichKorrelation Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 Röntgenscore vs. EVLW77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 Vergleich kardiales Lungenödemr = 0,66 Vergleich nicht-kardiales Lungenödemr = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 Röntgenscore vs EVLW64 % Röntgenscore vs. EVLW42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 Röntgenscore vs. EVLWr = 0,84 kein / geringes / schweres Ödem, vom Radiologen bestimmt Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 Röntgenscore vs. EVLW r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Röntgenstr. 142: 68 Röntgenscore vs. EVLW66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 Röntgenscore vs. EVLW76 % Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 Röntgenscore vs. EVLW Röntgen ungenau Vergleich von EVLW und Thorax Röntgen Die Beurteilung von Röntgenbildern des Thorax ist oftmals durch Pleuraergüsse und technische Probleme bei Aufnahmen am liegenden Patienten erschwert.

41 41 EVLW und Oxygenierung 2 1 Interstitieller Raum Alveole Kapillare Erythrozyt Mittlere bis hohe Werte des Lungenwassers sind nicht zwingend mit einer verminderten Oxygenierung assoziiert. Lungenwasser akkumuliert als erstes im freien interstitiellen Raum (1). Wenn das Lungenwasser weiter steigt, gelangt es in den Bereich des eingeschränkten Interstitiums (2) und der Gasaustausch ist beeinträchtigt. 26 Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp *

42 42 Mortalität in Abhängigkeit von EVLW bei 81 kritisch kranken Intensivpatienten. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp EVLW und Mortalität 1 > Es besteht eine direkte Beziehung zwischen der Ausprägung eines Lungenödems und der Prognose für den Patienten. Eine Steigerung der Mortalität bis über 70% kann mit steigendem EVLW beobachtet werden.

43 43 Mortalität in Abhängigkeit von ELWI bei 373 kritisch kranken Intensivpatienten: 193 Sepsis, 49 ARDS, 48 Schädel-Hirn-Trauma, 83 Hämorrhagie und hämorrhagischer Schock. Patienten wurden gemäß ihres höchsten EVLW Wert in vier Gruppen unterteilt. Sakka et al, Chest 2002 EVLW und Mortalität 2 ELWI [ml/ kg]

44 44 Relevanz des EVLW - Managements 101 Patienten mit Lungenödem wurden unter randomisierten Bedingungen einer Pulmonalarterienkatheter Management (PAK) Gruppe, in der das Flüssigkeitsmanagement auf Grundlage der PCWP Messung erfolgte, und einer Extravasalen Lungenwasser (EVLW) Management Gruppe, in der das Flüssigkeitsregime auf Grundlage der bettseitigen Messung des EVLW durchgeführt wurde, zugeteilt. In der EVLW Gruppe war die Dauer des Intensivaufenthalts und die Anzahl an Beatmungstagen signifikant kürzer. Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: , 1992 n= Tage15 Tage9 Tage7 Tage * * Beatmungstage Intensivpflegetage EVLW Gruppe PAK Gruppe

45 45 Intravaskuläres Volumenmonitoring und ELWI bei septischen Patienten mit Lungenödem. Es konnte keine signifikante Korrelation zwischen ELWI und ZVD oder PCWP gezeigt werden. Es besteht signifikante Korrelation zwischen ELWI und GEDI. Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 ELWI und GEDI bei Patienten mit Sepsis GEDI [ml/m 2 ] ELWI [ml/kg] ZVD [mmHg] ELWI, [ml/kg] PCWP [mmHg] ELWI [ml/kg]

46 46 Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 1 PVP erhöht PVP normal Beziehung zwischen ELWI und Volumenstatus bei Patienten mit erhöhter Pulmonalvaskulärer Permeabilität (PVP) und bei Patienten mit normaler Permeabilität: Hohe PVP führt zu einem erhöhten ELWI, auch bei moderater Volumengabe und erhöht sich dramatisch bei Volumenüberladung. Unveröffentlichte Daten ELWI [ml/kg] GEDI [ml/m 2 ] Normaler GEDI

47 47 Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 2 Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index (PVPI) bei 16 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und erworbener Pneumonie. ELWI war in beiden Gruppen 16 ml/kg, PVPI ermöglicht die Identifizierung der Patienten mit kappilärem Leck. aus Benedikz et al ESICM PVPI HerzinsuffizienzPneumonie 3 2

48 48 Globale Auswurffraktion und Kardialer Funktionsindex Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004 GEF und CFI ermöglichen eine zuverlässige Beurteilung der systolischen LV Funktion. Niedriger CFI und GEF können als Indikation für eine Echokardiographie angesehen werden, um zwischen einer rechts- und einer linksventrikulären Dysfunktion zu unterscheiden. 5

49 49 PiCCO - Herzzeitvolumen während Off-Pump Koronarchirurgie data from Dr. S. Thierry Henri Mondor Hospital, Créteil, France, l/min 0 PCHZV Aortaler Fluss- Sensor 30min. HZV-Monitoring während off-pump CABG. Mit PiCCO gemessenes kontinuierliches Herzzeitvolumen (PCHZV) ergibt identische Werte zur Messung des aortalen Fluss mittels Dopplertechnik. PCHZV reagiert schnell, Schlag für Schlag!

50 50 spiegelt die SVV die Sensitivität des Herzens auf die sich zyklisch verändernde kardiale Vorlast wieder, die durch die mechanische Beatmung ausgelöst wird. 1,17,20,21,22 kann mit Hilfe der SVV vorhergesagt werden, ob das Schlagvolumen positiv auf eine Volumengabe reagieren wird und zeitraubende Volumentitration wird vermieden. 1,17,20,21,22 Bei mechanisch beatmeten Patienten ohne Arrhythmie, Schlagvolumen Variation - SVV SVV= KARDIALE VOLUMENREAGIBILITÄT in Echt-Zeit

51 51 Die Vorlasterhöhung ist gleich: EDV 1 = EDV 2 aber: SV 1 > SV 2 SVV zur Vorhersage der Volumenreagibilität EDV SV SVV niedrig SVV hoch EDV 1 EDV 2 SV 1 SV 2 Vorlaständerungen ( EDV) verursacht durch mechanische Beatmung führen zu unterschiedlichen Schlagvolumina ( SV). Dieser Mechanismus ist abhängig von der individuellen Starling-Kurve jedes Patienten. Ein Patient, der auf Volumengabe anspricht befindet sich im linearen Bereich der Starlingkurve, was dazu führt, dass die Schlagvolumina stark variieren.

52 52 SVV und PPV – Klinische Studien 1 Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: , 2001 Sensitivität Spezifität Mit Zentralvenösem Druck (ZVD) kann nicht voraussgesagt werden, ob Volumengabe zu einer Erhöhung des Schlagvolumen führt oder nicht ZVD __ SVV 1 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0,5 0 0 SVV und PPV sind hervorragende Parameter zur Vorhersage der Volumenreagibilität

53 53 PPV wurde bei 40 septischen Patient mit akutem Kreislaufversagen gemessen. Nach einer Volumengabe von 500 ml Kolloiden reagierten Patienten mit einer hohen PPV (Schwellenwert 13%) mit einer Zunahme des Herzzeitvolumens, wogegen Patienten mit niedriger PPV dies nicht taten. Daraus folgt, dass die PPV bei kontrolliert beatmeten Patienten die Reaktion auf eine Volumentherapie vorhersagen kann. SVV und PPV – Klinische Studien 2 Atmungsabhängige Änderungen des Pulsdrucks zeigen zuverlässig die Volumenreagibilität. Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000 Keine Reaktion Reaktion Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%)

54 54 Patientensteuerung mit der PiCCO-Technologie? Die Steuerung der hämodynamischen Situation eines Patienten ist mit Hilfe der therapeutischen Richtlinien des PiCCO-Technologie Entscheidungbaums problemlos möglich. + Die Normalwerte und der Entscheidungsbaum sind aus der klinischen Praxis heraus entwickelt worden und haben sich bei annähernd Patienten bewährt. (Stand: Mai 2005) + ohne Garantie

55 55 Entscheidungsbaum für hämodynamisches / volumetrisches Monitoring V + = Volumengabe (! = vorsichtig)V - = Volumenentzug Kat = Katecholamine / kardiovaskuläre Substanzen * SVV nur anzuwenden bei beatmeten Patienten ohne Herzrythmusstörungen Alle Angaben ohne Gewähr HI (l/min/m 2 ) GEDI (ml/m 2 ) oder ITBI (ml/m 2 ) ELWI (ml/kg) (langsam reagierend) >3.0<3.0 >700 >850 <700 <850 >700 >850 <700 <850 ELWI (ml/kg) GEDI (ml/m 2 ) oder ITBI (ml/m 2 ) CFI (1/min) oder GEF (%) <10>10<10 >10 V+V+! V+ Kat OK! V- >700 > >4.5 >25 >5.5 >30 >4.5 > Kat >5.5 >30 >700 > V- >700 >850 <10 SVV* (%) optimieren* <10 BEFUNDBEFUND ZIELZIEL THERAPIETHERAPIE <10

56 56 Normalwerte ParameterNormalwertEinheit HI3.0 – 5.0l/min/m 2 SVI40 – 60ml/m 2 GEDI680 – 800ml/m 2 ITBI850 – 1000ml/m 2 ELWI3.0 – 7.0ml/kg PVPI1.0 – 3.0 SVV 10% PPV 10 % GEF25 – 35% CFI4.5 – 6.51/min MAP70 – 90mmHg SVRI1700 – 2400dyn*s*cm -5 *m 2 Alle Angaben ohne Gewähr

57 57 4. Wie benutzt man die PiCCO-Technologie? 1. Verbinden Sie das Injektattemperatur-Sensorgehäuse mit dem bereits vorhandenen zentralvenösen Katheter. 2. Legen Sie einen arteriellen PiCCO Katheter mit Thermistor in eine große Arterie; am Besten in die Femoralarterie, möglich ist aber auch die Brachial- bzw. Axillararterie sowie Radialarterie (nur mit langem Katheter). 3. Verbinden Sie den Injektattemperatur Sensor, den Thermistorstecker des arteriellen Katheters und dessen Druckleitung mit Ihrem PiCCO Monitor. 4. Zur Übertragung des arteriellen Blutdrucks auf Ihren bettseitigen Monitor wird die Steckverbindung auf der Rückseite Ihres PiCCOs verwendet. 5. Jetzt kann das PiCCO in Betrieb genommen werden. 6. Informationen zur Bedienung Ihres PiCCO Monitors finden Sie in der Gebrauchsanweisung zum Gerät.

58 58 5. Welche Einmalartikel werden benötigt? PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter Injektattemperatur-Sensorgehäuse Herkömmlicher zentralvenöser Katheter wurden speziell für das weniger invasive volumetrische, hämodynamische Monitoring entwickelt werden über Seldinger Technik platziert sind in mehreren Größen erhältlich; für Kinder und erwachsene Patienten können bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben

59 59 PULSIOCATH Thermodilutionskatheter - Produktreihe ArtikelnummerPV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2014L22PV2015L20PV2014L50LGW Aussendurchmesser 3F (~20G) / 0,9mm 4F (~18G) / 1,4mm 4F (~18G) / 1,4mm 4F (~18G) / 1,4mm 5F (~16G) / 1,7mm 4F (~18G) / 1,4mm Nutzbare Länge7cm8cm16cm22cm20cm50cm Gemeinsames MerkmalLatexfrei / DEHP-frei Die Katheter sind als komplette Kits erhältlich (z.B. PVPK2015L20-46), indem sich auch der Einmal- Druckaufnehmer und das Injektattemperatur-Sensorgehäuse befindet. Sie können die Kits optional mit einer zusätzlichen Drucklinie für die intermittierende Messung des zentralvenösen Drucks beziehen. Die Katheter wählen Sie zum einen passend zur Größe und Gewicht des Patienten und zum anderen abhängig vom Platzierungsort aus. PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter wurden speziell für das weniger invasive volumetrische hämodynamische Monitoring mit der PiCCO-Technologie entwickelt. Die Katheter werden über Seldinger Technik platziert. Es stehen Ihnen mehrere Versionen und Größen zur Verfügung. Der Katheter kann bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben. Technische Änderungen vorbehalten

60 60 1.Berkenstadt H et al., Anesth Analg, Bindels A et al., Crit Care 4, Boussat S et al., Int Care Med Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), Combes et al, Intensive Care Med 30, Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), Gödje O et al., Chest 118, Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, Haperlin et al., Chest, Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), Kirov et al, Crit Care 8 (6), Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), Neumann et al., Intensive Care Med Reuter DA et al., Crit Care Med, Reuter DA et al., Intensive Care Med, Reuter DA et al., Brit J Anaesth, Sakka SG et al., Chest 122, Sakka S et al., Intensive Care Med Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Takeda A et al., J Vet Med Sci 57, Literaturangaben

61 61 Für weitere Informationen und Bestellungen wenden Sie sich bitte an Ihren PULSION Vertriebsleiter : PULSION Medical Systems AG Stahlgruberring 28 D München Germany Tel:+49 (0) Fax: +49 (0) PULSION Medical U.K., Ltd. P.O. BOX 315 Arundel Road Uxbridge, Middlesex UB8 2US United Kingdom Tel.: +44 (1895) Fax.:+44 (1895) PULSION France sarl 6, Place Jeanne d´Arc F Aix en Provence France Tél. : +33 (4) Fax.:+33 (4) PULSION Medical Systems Ibérica S.L. CL Puerto de Canencia Mostoles, Madrid Spain Tel.: +34 (91) Fax.:+34 (91) Seda S.p.A. Via Tolstoi 7/B Trezzano s/Naviglio Italy Tel.: +39 (02) Fax.:+39 (02) PULSION Benelux nv/sa Maaltecenter, Blok G Derbystraat 341 B Gent (SDW) Belgium Tel. : +32 (9) Fax.: +32 (9) PULSION Pacific Pty. Ltd. P.O. BOX 823 Randwick NSW 2031 Australia Tel.: +61 (2) Fax.:+61 (2) Wenn Ihr Land hier nicht aufgeführt ist, wenden Sie sich bitte an PULSION Germany. 7. Kontaktadressen PULSION Medical Inc., USA 125 Poinsetta Suite Vista, CA, USA Tel. :+1 (760) Toll free: +1 (877) (in US only) Fax.: +1 (760)

62 62 Die PiCCO-Technologie ist auch als Modul für Philips IntelliVue / CMS Patienten Überwachungssysteme verfügbar. Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an Ihren zuständigen PULSION Vertriebspartner oder besuchen Sie unsere Webseite 8. Philips PiCCO – Modul

63 63 Für ausführlichere Informationen und Informationen über andere revolutionäre Monitoring-Technologien besuchen Sie bitte LiMON- nichtinvasives Leberfunktionsmonitoring CeVOX- zentralvenöses Monitoring der Sauerstoffsättigung CiMON- kontinuierliche Überwachung des Intra- Abdominaldrucks IC-VIEW- Laserfluoreszenz macht Gewebsdurchblutung sichtbar ICG-PULSION - Indocyaningrün für die Diagnostik 9. Weitere PULSION Produkte

64 64 PiCCO......Simpel – Schnell – Spezifisch


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