Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Dienstag, 14.05.2013 / 19.00h-20.00h Medizinische Diagnostik.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Dienstag, 14.05.2013 / 19.00h-20.00h Medizinische Diagnostik."—  Präsentation transkript:

1 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Dienstag, 14.05.2013 / 19.00h-20.00h Medizinische Diagnostik und Therapie – eine Gratwanderung zwischen zu wenig und zu viel Karin Fattinger

2 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Ein 68-jähriger Patient mit Atemnot 68-jähriger Mann - vor 20 Jahren Herzinfarkt - seit 16 Jahren in Behandlung wegen Parkinsonscher Krankheit, im Alltag deutlich eingeschränkt (auch Mobilität), hilfsbedürftig kommt auf den Notfall - zu Hause wiederholt plötzlich starke Atemnot

3 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Atemnot: Ursachen ? Herz, z.B. -Rhythmusstörung -Herzinfarkt -Herzleistungsschwäche Lunge, z.B. -Lungengewebe: Lungenentzündung -Gefässe: Lungenembolie -Luftwege: Allergie, Asthma, obstruktive Lungenkrankheit (Raucher), Tumor -Brustfell: Pneumothorax Anderes: -Blutarmut -Muskelschwäche -Stoffwechselentgleisung bei Zuckerkrankheit ….

4 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Was berichtet der Patient ? (Anamnese) seit circa 1 Woche immer wieder plötzlich starke Atemnot, hält jeweils circa ¼ Stunde an, dann wird es langsam wieder besser zwischen den Episoden keine Atemnot Atemnot nicht positions- oder anstrengungsabhängig, keine Auslöser für Atemnotanfälle zudem atemabhängige Brustschmerzen rechtsseitig kein Fieber, kein vermehrtes Schwitzen, kein Husten, kein Auswurf, kein Bluthusten, kein Herzklopfen wegen Parkinson wenig mobil, braucht im Alltag Hilfe seit langem: Parkinsonmedikamente, Aspirin, Betablocker

5 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Was finden wir ? (Status = Klinische Untersuchung) Patient wach, ordentlicher Allgemein- und Ernährungszustand, normale Hautfarbe (keine Blässe, keine blauen Lippen), Untersuchung von Herz und Lunge unauffällig, Extremitäten bis auf Steifheit und Zittern der Arme und Beine (Parkinson) unauffällig, Gangunsicherheit Blutdruck 125 / 80 mm Hg, Puls 106 / min, regelmässig, Atemfrequenz 20 / min, periphere Sauerstoffsättigung 90%

6 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Atemnot: Ursachen ? Herz, z.B. -Rhythmusstörung -Herzinfarkt - ? -Herzleistungsschwäche Lunge, z.B. -Lungengewebe: Lungenentzündung - ? -Gefässe: Lungenembolie -Luftwege: Allergie, Asthma, obstruktive Lungenkrankheit (Raucher) Tumor - ? -Brustfell: Pneumothorax, Anderes: -Blutarmut -Muskelschwäche -Stoffwechselentgleisung bei Zuckerkrankheit ….

7 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie natürlicher Verlauf OHNE Behandlung erneute nicht-tödliche Lungenembolie Tod Lungenembolie proximale tiefe Venenthrombose (Oberschenkel, Becken, grosse Hohlvene) distale tiefe Venenthrombose (Unterschenkel) 50% 10% 25%

8 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Wie wahrscheinlich ist eine Lungenembolie? S McGee, Evidence-based physical diagnosis, 2012

9 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Lungenembolie: wie nachweisen?

10 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Risiken einer Computertomographie? R. Smith-Bindman et al. Arch Intern Med. 2009;169: 2078-86 Kontrastmittelgabe Nierenfunktion Schilddrüse (Jod) allergische Reaktionen Röntgenstrahlen

11 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Lungenembolie: Revised Geneva Score Punkte Alter > 65 Jahre 1 vorgängig tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie 3 Operation / Beinbruch < 1 Monat 2 aktive Krebserkrankung 2 einseitige Beinschmerzen 3 Schmerzen bei Untersuchung der Beinvenen + einseitige Schwellung 4 Puls 75-94 / min 3 Puls 95 / min 5 Bluthusten 2 unser Patient 6 Punkte Punkte Wahrscheinlichkeit LE 0-3 Tief (9%) 4-10 Intermediär (28%) 11 Hoch (72%) G Le Gal et al. Ann Intern Med. 2006;144:165

12 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Laboruntersuchung: D-Dimer Test (ELISA Vidas®) vorher Gemäss Revised Geneva Score D-Dimer < 500D-Dimer 500 tief (9%)0.5%13% mittel (28%)2 %37% hoch (72%)13 %80% Anteil Patienten mit Lungenembolie H. Bounameaux et al., Lancet 1991: 337: 196 ~ 1/3 der Patienten brauchen keine weitere Diagnostik

13 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 niedriges /mittleres Risiko hohes Risiko D-Dimere (VIDAS ® ) < 500 500 Computer- tomographie Lungenembolie negativ positiv keine Lungenembolie Lungenszintigraphie oder Pulmonalis- angiographie Computer- tomographie positiv negativ keine Lungenembolie M. Righini et al, Lancet 2008; 371: 1343

14 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Computertomographie Wahrscheinlichkeit aufgrund klinischer Beurteilung Lungenembolie bei positivem Resultat keine Lungenembolie bei negativem Resultat tief (9%)58%96% mittel (28%)92%89% hoch (72%)96%60% PD Stein et al, N Engl J Med 2006; 354: 2317

15 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Beurteilung am Notfall Wiederholte Dyspnoe-Attacken unklarer Ursache - keine Hinweise auf kardiale oder pulmonale Ursache - CT: keine Hinweise auf Lungenembolie D-Dimere: unspezifischer Test, in diesem Fall falsch positiv Vorgehen mit Patient und Angehörigen besprechen keine Indikation zur Blutverdünnung mit oralen Antikoagulantien stationäre Aufnahme zur Beobachtung und weiteren Abklärung

16 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Orale Antikoagulatien: Blutungskomplikationen 1544 Patienten – 5461 Patientenjahre (PJ) Follow-up 124 Blutungskomplikationen 2.3 / 100 PJ Indikation Vorhofflimmern 2.2 Indikation Thrombose / Lungenembolie 1.9 Indikation künstliche Klappe 3.3 8 Todesfälle durch Blutungen 0.14 / 100 PJ Ort: Magendarmtrakt 35%, v.a. schwere Nasenbluten21%, v.a. leichtere im Schädel / Gehirn15% Weichteile10% Blut im Urin 9% blutiger Husten 5% weiteres 5% JC Trullas-Vila, J Thromb Thrombolysis, 2009, DOI 10.1007/s11239-009-0311-9

17 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Number needed to treat (NNT) vs. to harm (NNH) für die orale Antikoagulation Lungenembolie NNT 2 - 4 Patienten Schlaganfall Risiko bei Vorhofflimmern NNT Primärprävention: 40 Patienten Sekundärprävention: 14 Patienten d.h. Behandlung für 1 Jahr um 1 CVI zu verhindern NNH (2.3 Blutungen pro Jahr) 43 Patienten (0.14 Todesfälle pro Jahr) 720 Patienten

18 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58

19 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Weiterer Verlauf Weiterhin circa 1-2 mal täglich schwere Dyspnoe-Attacken Keine andere Ursache für Dyspnoe gefunden 5 Tage später: Lungenszintigraphie: positiv für Lungenembolie Beginn mit Blutverdünnung Im Verlauf keine Dyspnoe-Attacken mehr Entlassung nach Hause mit Unterstützung der Spitex Blutverdünnung - für wie lange? mindestens 3 Monate ev. danach weiterführen: Sturzrisiko? was will der Patient?

20 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 eine andere Situation... 50-jährige Frau mit Enddarmkrebs Die Patientin hatte Blut im Stuhl Bei der Darmspiegelung Enddarmkrebs entdeckt CT Bauch, Becken und Thorax zur Planung der Therapie der Radiologie ruft Sie an, wegen Zufallsbefund einer Lungenembolie im CT an. Was tun?

21 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Computertomographie Wahrscheinlichkeit aufgrund klinischer Beurteilung Lungenembolie bei positivem Resultat keine Lungenembolie bei negativem Resultat tief (9%)58% Zentrale Gefässe 97% Segmentarterien 68% Subsegmentale Arterien 25% 96% mittel (28%)92%89% hoch (72%)96%60% PD Stein et al, N Engl J Med 2006; 354: 2317

22 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Fazit zur Diagnostik Hausarzt / Spitalinternist als Übersetzer und Begleiter wichtig Anamnese und klinische Untersuchung stellen die wichtigste Grundlage jeder Diagnostik dar auch diagnostische Verfahren haben ihre Risiken diagnostische Tests immer im klinischen Kontext beurteilen Vorsicht bei Zufallsbefunden die Möglichkeit von falsch negativen bzw. falsch positiven Testresultaten in Betracht ziehen der klinische Verlauf (= die Zeit) kann für die Klärung der Diagnose essentiell sein offen informieren und Patienten einbeziehen

23 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Arzneimittelrisiken, z. B.

24 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58

25 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Der Weg eines Arzneimittels in die Klinik Kennen lernen Nützt es? Zusätzliche Risiken? } Phase I Phase II Phase III Phase IV Präklinische Prüfung Zulassung Klinische Anwendung

26 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 z. B. Phase 3 Studie: Regorafenib bei vorbehandelten Patienten mit metastasierendem Colonkarzinom (CORRECT) 6.4 und 5.0 Monate im Median 1.9 und 1.7 Monate im Median Lancet 2013; 381: 303–12

27 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 NebenwirkungenRegorafenibPlacebo Nebenwirkung - Grad 3 oder 454%14% Müdigkeit, Erschöpfung9%5% Hand-/Fuss-Hautreaktion17%<1% Anderer Ausschlag6%- Durchfall7%1% Hypertonie7%1% Lebensqualität am Ende der Behandlung (je höher, desto besser) EORTC QLQ-C3048.951.9 EQ-5D index score0.59 EQ-5D VAS55.557.3 z. B. Phase 3 Studie: Regorafenib bei vorbehandelten Patienten mit metastasierendem Colonkarzinom (CORRECT) Lancet 2013; 381: 303–12

28 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Nutzen Dosierung Begleiterkrankungen, Co-Medikation, Umwelt, Genetik etc. Optimale Bedingungen für Wirksamkeitsnachweis Pharmakotherapie: Dosis-Wirkungsbeziehung Response Surface

29 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Studienklinischer Alltag total ~2000 bis 4000 Personenbreiter Einsatz vor allem 20- bis 70-jährigeauch Ältere, Kinder kontrolliert Kranke auch polymorbide Patienten mit Polypharmazie

30 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Zielgruppe nach Markteinführung vs. Studienkollektiv Bevölkerung mit Erkrankung Stichprobe der Studie Ein- & Ausschlusskriterien krank, aber nicht einschliessbar z.B. bleiben bei Depressionen : ~20% COPD & Asthma: ~5% repräsentativ? mehrfach Kranke? ältere Patienten? z. B. bei Depressionen: Wirkung & Nebenwirkung SR Wisniewski et al, Am J Psychiatry 2009; 166:599; J Travers et al, Thorax 2007 62: 219 & Respir Med; 2007: 101, 1313

31 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Polypharmazie im Spital Anzahl verschiedener Arzneistoffe pro Patient und Tag Fattinger et al, Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 158

32 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Risikofaktoren für unerwünschte Arzneimittelereignisse ohne mit unerwünschtem Arzneimittelereignis Frauen* 40% 46% Alter 1 61 (46, 74) 58 (40, 73) Wirkstoffe/Tag 1 * 5 (3, 7) 7 (4, 9) * p < 0.017 1 Median (Q 1,Q 3 ) Fattinger et al, Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 158 Patienten

33 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE) K. Fattinger et al, Br J Clin Pharmacol 2000:49:158, und B. Hardmeier & K. Fattinger Swiss Med Wkly 2004;134: 664 4% der Spitaleintritte wegen UAE im Spital treten bei 8% aller Patienten UAE auf UAE tragen ~9% aller Hospitalisationstage bei 0.2% aller Patienten versterben an UAE hochgerechnet für CH: 500-1800 UAE-bedingte Fälle/Jahr, damit 5.-7. häufigste Todesursache

34 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Informationen zu Wechselwirkungen 9481 ältere Patienten, ambulant 669 Wirkstoffe 13672 Kombinationen bei 1029 (7.5%) Angaben zur Kombination verfügbar mittel- schwer keine oder leichte Massnahmen möglich V. Bergk et al., Clin Pharmacol Ther 2004;76:85 Art der Wechselwirkung schwer

35 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Überraschungen mit einem Pflanzenpräparat Johanniskraut eingesetzt gegen Angst und Unruhe, bei milder bis mittelschwerer akuter Depression zum Teil wirksam.

36 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 F. Ruschitzka et al., Lancet 2000;355:548 schwere Abstossung schwere Abstossung Johanniskrautextrakt 3 x 300 mg/Tag Herz- transplanation Herz- transplanation

37 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Leber Darm Galle MDR1 CYP MDR1 Leber Darm Galle MDR1 CYP MDR1 Induktion CYP Cytochrom P450 3A4, MDR1 Multi- Drug Resistance Protein 1

38 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Johanniskraut: induzierende Effekte beim Menschen Darm Leber + 48%, P<0.02 +44%, P<0.01 D.Dürr, & K. Fattinger, Clin Pharmacol Ther 2000;68:598 MDR1 + 37%, P<0.03 KontrolleJohanniskraut Kontrolle Johanniskraut Kontrolle Johanniskraut

39 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Cyclosporin A (Transplantation) Orale Kontrazeptiva (Pille) Simvastatin (Lipidsenker) Proteasehemmer (HIV) und viele andere

40 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Fazit zur Therapie Hausarzt / Spitalinternist als Übersetzer und Begleiter wichtig Gültigkeit von Studienresultaten und Richtlinien für mehrfachkranke und ältere Patienten z.T. fraglich unerwünschte Arzneimittelereignisse in Spital & Praxis häufig bei jeder Therapie das Nutzen-Risiko-Verhältnis beurteilen den Therapieerfolg überwachen und wichtige Risiken kennen neue Medikamente zurückhaltend einsetzen, d. h. nur wenn klare Vorteile gegenüber altbewährten Medikamenten gezeigt wurden unsere Kenntnisse zu Nebenwirkungen und Interaktionen sind limitiert: auf Überraschungen gefasst zu sein!

41 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

42 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58

43 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Rausgenommene Folien

44 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Diagnostik z. B. ein 68-jähriger Patient mit Atemnot Therapie Arzneimittel zwischen Nutzen und Risiko

45 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 H. Bounameaux et al., Lancet 1991: 337: 196 D-Dimer Test (ELISA Vidas®) und Lungenembolie

46 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Blutverdünnung, z.B. bei mechanischen Herzklappen S.C. Cannegieter, et al, N Engl J Med 1995; 333:11 Schlaganfall durch Gerinnsel Schlaganfall durch Blutung Inzidenz pro 100 Patientenjahre Stärke der Blutverdünnung

47 225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58


Herunterladen ppt "225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Dienstag, 14.05.2013 / 19.00h-20.00h Medizinische Diagnostik."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen