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225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Dienstag, 14.05.2013 / 19.00h-20.00h Medizinische Diagnostik.

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Präsentation zum Thema: "225 163 46 210 114 37 199 51 52 160 51 138 113 52 138 49 80 156 0 143 207 150 185 47 221 58 Dienstag, 14.05.2013 / 19.00h-20.00h Medizinische Diagnostik."—  Präsentation transkript:

1 Dienstag, / 19.00h-20.00h Medizinische Diagnostik und Therapie – eine Gratwanderung zwischen zu wenig und zu viel Karin Fattinger

2 Ein 68-jähriger Patient mit Atemnot 68-jähriger Mann - vor 20 Jahren Herzinfarkt - seit 16 Jahren in Behandlung wegen Parkinsonscher Krankheit, im Alltag deutlich eingeschränkt (auch Mobilität), hilfsbedürftig kommt auf den Notfall - zu Hause wiederholt plötzlich starke Atemnot

3 Atemnot: Ursachen ? Herz, z.B. -Rhythmusstörung -Herzinfarkt -Herzleistungsschwäche Lunge, z.B. -Lungengewebe: Lungenentzündung -Gefässe: Lungenembolie -Luftwege: Allergie, Asthma, obstruktive Lungenkrankheit (Raucher), Tumor -Brustfell: Pneumothorax Anderes: -Blutarmut -Muskelschwäche -Stoffwechselentgleisung bei Zuckerkrankheit ….

4 Was berichtet der Patient ? (Anamnese) seit circa 1 Woche immer wieder plötzlich starke Atemnot, hält jeweils circa ¼ Stunde an, dann wird es langsam wieder besser zwischen den Episoden keine Atemnot Atemnot nicht positions- oder anstrengungsabhängig, keine Auslöser für Atemnotanfälle zudem atemabhängige Brustschmerzen rechtsseitig kein Fieber, kein vermehrtes Schwitzen, kein Husten, kein Auswurf, kein Bluthusten, kein Herzklopfen wegen Parkinson wenig mobil, braucht im Alltag Hilfe seit langem: Parkinsonmedikamente, Aspirin, Betablocker

5 Was finden wir ? (Status = Klinische Untersuchung) Patient wach, ordentlicher Allgemein- und Ernährungszustand, normale Hautfarbe (keine Blässe, keine blauen Lippen), Untersuchung von Herz und Lunge unauffällig, Extremitäten bis auf Steifheit und Zittern der Arme und Beine (Parkinson) unauffällig, Gangunsicherheit Blutdruck 125 / 80 mm Hg, Puls 106 / min, regelmässig, Atemfrequenz 20 / min, periphere Sauerstoffsättigung 90%

6 Atemnot: Ursachen ? Herz, z.B. -Rhythmusstörung -Herzinfarkt - ? -Herzleistungsschwäche Lunge, z.B. -Lungengewebe: Lungenentzündung - ? -Gefässe: Lungenembolie -Luftwege: Allergie, Asthma, obstruktive Lungenkrankheit (Raucher) Tumor - ? -Brustfell: Pneumothorax, Anderes: -Blutarmut -Muskelschwäche -Stoffwechselentgleisung bei Zuckerkrankheit ….

7 Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie natürlicher Verlauf OHNE Behandlung erneute nicht-tödliche Lungenembolie Tod Lungenembolie proximale tiefe Venenthrombose (Oberschenkel, Becken, grosse Hohlvene) distale tiefe Venenthrombose (Unterschenkel) 50% 10% 25%

8 Wie wahrscheinlich ist eine Lungenembolie? S McGee, Evidence-based physical diagnosis, 2012

9 Lungenembolie: wie nachweisen?

10 Risiken einer Computertomographie? R. Smith-Bindman et al. Arch Intern Med. 2009;169: Kontrastmittelgabe Nierenfunktion Schilddrüse (Jod) allergische Reaktionen Röntgenstrahlen

11 Lungenembolie: Revised Geneva Score Punkte Alter > 65 Jahre 1 vorgängig tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie 3 Operation / Beinbruch < 1 Monat 2 aktive Krebserkrankung 2 einseitige Beinschmerzen 3 Schmerzen bei Untersuchung der Beinvenen + einseitige Schwellung 4 Puls / min 3 Puls 95 / min 5 Bluthusten 2 unser Patient 6 Punkte Punkte Wahrscheinlichkeit LE 0-3 Tief (9%) 4-10 Intermediär (28%) 11 Hoch (72%) G Le Gal et al. Ann Intern Med. 2006;144:165

12 Laboruntersuchung: D-Dimer Test (ELISA Vidas®) vorher Gemäss Revised Geneva Score D-Dimer < 500D-Dimer 500 tief (9%)0.5%13% mittel (28%)2 %37% hoch (72%)13 %80% Anteil Patienten mit Lungenembolie H. Bounameaux et al., Lancet 1991: 337: 196 ~ 1/3 der Patienten brauchen keine weitere Diagnostik

13 niedriges /mittleres Risiko hohes Risiko D-Dimere (VIDAS ® ) < Computer- tomographie Lungenembolie negativ positiv keine Lungenembolie Lungenszintigraphie oder Pulmonalis- angiographie Computer- tomographie positiv negativ keine Lungenembolie M. Righini et al, Lancet 2008; 371: 1343

14 Computertomographie Wahrscheinlichkeit aufgrund klinischer Beurteilung Lungenembolie bei positivem Resultat keine Lungenembolie bei negativem Resultat tief (9%)58%96% mittel (28%)92%89% hoch (72%)96%60% PD Stein et al, N Engl J Med 2006; 354: 2317

15 Beurteilung am Notfall Wiederholte Dyspnoe-Attacken unklarer Ursache - keine Hinweise auf kardiale oder pulmonale Ursache - CT: keine Hinweise auf Lungenembolie D-Dimere: unspezifischer Test, in diesem Fall falsch positiv Vorgehen mit Patient und Angehörigen besprechen keine Indikation zur Blutverdünnung mit oralen Antikoagulantien stationäre Aufnahme zur Beobachtung und weiteren Abklärung

16 Orale Antikoagulatien: Blutungskomplikationen 1544 Patienten – 5461 Patientenjahre (PJ) Follow-up 124 Blutungskomplikationen 2.3 / 100 PJ Indikation Vorhofflimmern 2.2 Indikation Thrombose / Lungenembolie 1.9 Indikation künstliche Klappe Todesfälle durch Blutungen 0.14 / 100 PJ Ort: Magendarmtrakt 35%, v.a. schwere Nasenbluten21%, v.a. leichtere im Schädel / Gehirn15% Weichteile10% Blut im Urin 9% blutiger Husten 5% weiteres 5% JC Trullas-Vila, J Thromb Thrombolysis, 2009, DOI /s

17 Number needed to treat (NNT) vs. to harm (NNH) für die orale Antikoagulation Lungenembolie NNT Patienten Schlaganfall Risiko bei Vorhofflimmern NNT Primärprävention: 40 Patienten Sekundärprävention: 14 Patienten d.h. Behandlung für 1 Jahr um 1 CVI zu verhindern NNH (2.3 Blutungen pro Jahr) 43 Patienten (0.14 Todesfälle pro Jahr) 720 Patienten

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19 Weiterer Verlauf Weiterhin circa 1-2 mal täglich schwere Dyspnoe-Attacken Keine andere Ursache für Dyspnoe gefunden 5 Tage später: Lungenszintigraphie: positiv für Lungenembolie Beginn mit Blutverdünnung Im Verlauf keine Dyspnoe-Attacken mehr Entlassung nach Hause mit Unterstützung der Spitex Blutverdünnung - für wie lange? mindestens 3 Monate ev. danach weiterführen: Sturzrisiko? was will der Patient?

20 eine andere Situation jährige Frau mit Enddarmkrebs Die Patientin hatte Blut im Stuhl Bei der Darmspiegelung Enddarmkrebs entdeckt CT Bauch, Becken und Thorax zur Planung der Therapie der Radiologie ruft Sie an, wegen Zufallsbefund einer Lungenembolie im CT an. Was tun?

21 Computertomographie Wahrscheinlichkeit aufgrund klinischer Beurteilung Lungenembolie bei positivem Resultat keine Lungenembolie bei negativem Resultat tief (9%)58% Zentrale Gefässe 97% Segmentarterien 68% Subsegmentale Arterien 25% 96% mittel (28%)92%89% hoch (72%)96%60% PD Stein et al, N Engl J Med 2006; 354: 2317

22 Fazit zur Diagnostik Hausarzt / Spitalinternist als Übersetzer und Begleiter wichtig Anamnese und klinische Untersuchung stellen die wichtigste Grundlage jeder Diagnostik dar auch diagnostische Verfahren haben ihre Risiken diagnostische Tests immer im klinischen Kontext beurteilen Vorsicht bei Zufallsbefunden die Möglichkeit von falsch negativen bzw. falsch positiven Testresultaten in Betracht ziehen der klinische Verlauf (= die Zeit) kann für die Klärung der Diagnose essentiell sein offen informieren und Patienten einbeziehen

23 Arzneimittelrisiken, z. B.

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25 Der Weg eines Arzneimittels in die Klinik Kennen lernen Nützt es? Zusätzliche Risiken? } Phase I Phase II Phase III Phase IV Präklinische Prüfung Zulassung Klinische Anwendung

26 z. B. Phase 3 Studie: Regorafenib bei vorbehandelten Patienten mit metastasierendem Colonkarzinom (CORRECT) 6.4 und 5.0 Monate im Median 1.9 und 1.7 Monate im Median Lancet 2013; 381: 303–12

27 NebenwirkungenRegorafenibPlacebo Nebenwirkung - Grad 3 oder 454%14% Müdigkeit, Erschöpfung9%5% Hand-/Fuss-Hautreaktion17%<1% Anderer Ausschlag6%- Durchfall7%1% Hypertonie7%1% Lebensqualität am Ende der Behandlung (je höher, desto besser) EORTC QLQ-C EQ-5D index score0.59 EQ-5D VAS z. B. Phase 3 Studie: Regorafenib bei vorbehandelten Patienten mit metastasierendem Colonkarzinom (CORRECT) Lancet 2013; 381: 303–12

28 Nutzen Dosierung Begleiterkrankungen, Co-Medikation, Umwelt, Genetik etc. Optimale Bedingungen für Wirksamkeitsnachweis Pharmakotherapie: Dosis-Wirkungsbeziehung Response Surface

29 Studienklinischer Alltag total ~2000 bis 4000 Personenbreiter Einsatz vor allem 20- bis 70-jährigeauch Ältere, Kinder kontrolliert Kranke auch polymorbide Patienten mit Polypharmazie

30 Zielgruppe nach Markteinführung vs. Studienkollektiv Bevölkerung mit Erkrankung Stichprobe der Studie Ein- & Ausschlusskriterien krank, aber nicht einschliessbar z.B. bleiben bei Depressionen : ~20% COPD & Asthma: ~5% repräsentativ? mehrfach Kranke? ältere Patienten? z. B. bei Depressionen: Wirkung & Nebenwirkung SR Wisniewski et al, Am J Psychiatry 2009; 166:599; J Travers et al, Thorax : 219 & Respir Med; 2007: 101, 1313

31 Polypharmazie im Spital Anzahl verschiedener Arzneistoffe pro Patient und Tag Fattinger et al, Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 158

32 Risikofaktoren für unerwünschte Arzneimittelereignisse ohne mit unerwünschtem Arzneimittelereignis Frauen* 40% 46% Alter 1 61 (46, 74) 58 (40, 73) Wirkstoffe/Tag 1 * 5 (3, 7) 7 (4, 9) * p < Median (Q 1,Q 3 ) Fattinger et al, Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 158 Patienten

33 Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE) K. Fattinger et al, Br J Clin Pharmacol 2000:49:158, und B. Hardmeier & K. Fattinger Swiss Med Wkly 2004;134: 664 4% der Spitaleintritte wegen UAE im Spital treten bei 8% aller Patienten UAE auf UAE tragen ~9% aller Hospitalisationstage bei 0.2% aller Patienten versterben an UAE hochgerechnet für CH: UAE-bedingte Fälle/Jahr, damit häufigste Todesursache

34 Informationen zu Wechselwirkungen 9481 ältere Patienten, ambulant 669 Wirkstoffe Kombinationen bei 1029 (7.5%) Angaben zur Kombination verfügbar mittel- schwer keine oder leichte Massnahmen möglich V. Bergk et al., Clin Pharmacol Ther 2004;76:85 Art der Wechselwirkung schwer

35 Überraschungen mit einem Pflanzenpräparat Johanniskraut eingesetzt gegen Angst und Unruhe, bei milder bis mittelschwerer akuter Depression zum Teil wirksam.

36 F. Ruschitzka et al., Lancet 2000;355:548 schwere Abstossung schwere Abstossung Johanniskrautextrakt 3 x 300 mg/Tag Herz- transplanation Herz- transplanation

37 Leber Darm Galle MDR1 CYP MDR1 Leber Darm Galle MDR1 CYP MDR1 Induktion CYP Cytochrom P450 3A4, MDR1 Multi- Drug Resistance Protein 1

38 Johanniskraut: induzierende Effekte beim Menschen Darm Leber + 48%, P< %, P<0.01 D.Dürr, & K. Fattinger, Clin Pharmacol Ther 2000;68:598 MDR1 + 37%, P<0.03 KontrolleJohanniskraut Kontrolle Johanniskraut Kontrolle Johanniskraut

39 Cyclosporin A (Transplantation) Orale Kontrazeptiva (Pille) Simvastatin (Lipidsenker) Proteasehemmer (HIV) und viele andere

40 Fazit zur Therapie Hausarzt / Spitalinternist als Übersetzer und Begleiter wichtig Gültigkeit von Studienresultaten und Richtlinien für mehrfachkranke und ältere Patienten z.T. fraglich unerwünschte Arzneimittelereignisse in Spital & Praxis häufig bei jeder Therapie das Nutzen-Risiko-Verhältnis beurteilen den Therapieerfolg überwachen und wichtige Risiken kennen neue Medikamente zurückhaltend einsetzen, d. h. nur wenn klare Vorteile gegenüber altbewährten Medikamenten gezeigt wurden unsere Kenntnisse zu Nebenwirkungen und Interaktionen sind limitiert: auf Überraschungen gefasst zu sein!

41 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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43 Rausgenommene Folien

44 Diagnostik z. B. ein 68-jähriger Patient mit Atemnot Therapie Arzneimittel zwischen Nutzen und Risiko

45 H. Bounameaux et al., Lancet 1991: 337: 196 D-Dimer Test (ELISA Vidas®) und Lungenembolie

46 Blutverdünnung, z.B. bei mechanischen Herzklappen S.C. Cannegieter, et al, N Engl J Med 1995; 333:11 Schlaganfall durch Gerinnsel Schlaganfall durch Blutung Inzidenz pro 100 Patientenjahre Stärke der Blutverdünnung

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