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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie Unterscheidung nach Art der Leistung Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung 3.2 Finanzierungsoptionen Monistische versus duale Finanzierung Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung Budgetierung 3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung 2

3 3.1.1 Art der Leistung Leistungen des stationären Sektors – Krankenhausleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen – Teilstationäre Krankenhausbehandlung – Vollstationäre Krankenhausbehandlung Wahlleistungen – Ärztliche Wahlleistungen – Nichtärztliche Wahlleistungen – Leistungen nach SGB V Ambulantes Operieren im Krankenhaus Vorstationäre Krankenhausbehandlung Nachstationäre Krankenhausbehandlung Belegärztliche Leistungen – Stationäre (Alten-)Pflege – … 3

4 Art der Leistung (Forts.) … Leistungen des ambulanten Sektors – Medizinische Leistungen niedergelassene Ärzte niedergelassene Zahnärzte – Paramedizinische Leistungen Psychotherapeuten Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie… – Arzneimittelversorgung Sonstige Leistungen – Ambulante (Alten-)Pflege – Transport- und Rettungsdienste – Blutbanken – Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte, Brillen, Pflegebetten, … 4

5 Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V) Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen. 5

6 Ambulantes Operieren Quelle: Krankenhaus-Barometer (div. Jahrgänge) 6

7 Vorstationäre Krankenhaus- behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“ 7

8 Nachstationäre Krankenhaus- behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“ 8

9 Grundsatz:Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten 9 Nachstationäre Krankenhaus- behandlung (§ 115a, SGB V)

10 Belegärztliche Leistungen Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen. 10

11 Stationäre (Alten-)Pflege Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I Hinweise: – Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen – Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung 11

12 Pflegequote aktuell/_Politikfelder/Gesundheitswesen/Datensammlung/Vorschau- Dateien/abbVI12.gif 12

13 Entwicklung der Pflegebedürftigkeit Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/

14 Stationäre Altenpflege: Typologie Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate) Vollstationäre Altenpflege – Altenwohnheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv – Altenheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung – Altenpflegeheim Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs – Intensivpflegeheim Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgung – Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) Tod 14

15 Stationäre Altenpflege: Pflegestufen Eingruppierung in drei Pflegestufen – Pflegegutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte) – Leistungen: Häusliche Pflegehilfe – Ambulanter Pflegedienst – Selbst beschaffte Pflegepersonen (auch Angehörige) Teilstationäre Pflege (Tag- und Nachpflege) Pflegehilfsmittel Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege (hier relevant!) 15

16 Pflegestufen Pflegestufe Härtefall Mindestzeit- Bedarf (Min.) > 90 Min.> 180 Min.> 300 Min.> 420 Min. Bedingungen des Hilfebedarfs bei der Körper- pflege, der Ernährung od. der Mobilität mind. einmal tägl. mit mind. zwei Verrich- Tungen aus einem der 3 oben genannt. Bereiche bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobi- lität mind. drei x täglich zu verschie denen Tageszeiten bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch regel- mäßig nachts bei der Körper- pflege, der Er- nährung od. d. Mobilität tägl. rund um die Uhr, auch regelm.nachts; nachts mind. 120 Min. max. Zeitanteil Hauswirtschaft 44 Minuten60 Minuten Mögl. Pflegepers. 'Laie'+ Fachkraft 'Laie'+ Fachkraft 'Laie'+ Fachkraft nur Pflege- fachkraft

17 Verteilung

18 Entwicklung

19 Pflegestufe 0 ab Juli 2008 Voraussetzung: – Eingeschränkte Alltagskompetenz (auch im hauswirtschaftlichen Bereich) – Gutachten notwendig – Häufig: Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte  Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung Ansprüche – Betreuungsbetrag bis 2400 Euro p.a. für die Nutzung gerontopsychiatrischer Zusatzangebote – auch zusätzlich zur einer eventuell vorhandenen Pflegestufe möglich – Beratungsbesuche durch Pflegekräfte 19

20 Seneszenz Definition – Fortschreitender, nicht umkehrbarer biologischer Prozess der Degeneration von Zellen und Organsystemen. Endpunkt ist der Tod. – Soziales Phänomen (e.g. Verlust an Alternativen) 20 Quelle: Doblhammer 2015

21 Seneszenz 21

22 Demenz Bis Juni 2008: Keine Berücksichtigung von Demenz bei der Gruppierung – Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; – Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z. B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc. 22

23 Prävalenz der Demenz Quelle: In Anlehnung an 23

24 Geschätzte Zahl von Dementen in Deutschland 24

25 Kriterien für Demenz 1.Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) 2.Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen 3.Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen 4.Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation 5.Im situativen Kontext inadäquates Verhalten 6.Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen 7.… 25

26 Kriterien für Demenz … 7.Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung 8.Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben 9.Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus 10.Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11.Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren 12.Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten 13.Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression 26

27 2. Pflegestärkungsgesetz (2017): Entwurf Pflegestufe 0 → Pflegegrad 1 Pflegestufe 1 → Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 + eingeschränkte Alltagskompetenz → Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 → Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 + eingeschränkte Alltagskompetenz → Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 → Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 + eingeschränkte Alltagskompetenz → Pflegegrad 5 Härtefall → Pflegegrad 5  Stärkere Berücksichtigung der Demenz in den Pflegestufen geplant. 27

28 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung 28

29 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Regelleistung: In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. Gegenteil: Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen SGB V: Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich 29

30 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird. 30

31 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) – Bis 1977: uneinheitliche Bewertungsmaßstäbe für Leistungen niedergelassener Ärzte in den Bundesländern und mit einzelnen Kassen – Ab 1978: einheitlicher Bewertungs- (und damit Entgelt)maßstab – Festlegung: Bewertungsausschuss Kassenärztliche Vereinigungen Spitzenverbände der GKV 31

32 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) – … – Inhalt: Festlegung der abrechnungsfähigen Leistungen Festlegung des EBM-Punkte – Relativer Wert der Leistungen in Punkten – Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme. 32

33 Berechnung der Vergütung Alternativen: – 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt Vorteile: – gute Berechenbarkeit für Arzt – Konstante Qualität Nachteil: Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg  Mengenbegrenzung – 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt Vorteil: – Konstante Gesamtkosten für GKV Nachteile: – „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter  Begrenzung 33

34 Berechnung des „Floating EBM“ Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“) Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Punkteabrechnung Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange

35 Beschränkung der Kostenanstiege Alternative 1: Praxisbudgets – Vorgabe eines monetären Wertes der Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf Alternative 2: Regelleistungsvolumina – Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen 35

36 Beschränkung der Kostenanstiege Alternative 1: Praxisbudgets – Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996  drastischer Punktewertverfall – Einführung: : arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen – Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“ – Probleme: Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen beim Arzt Tendenz zu schlechterer Qualität – Abschaffung:

37 Beschränkung der Kostenanstiege Alternative 2: Regelleistungsvolumina – Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll nicht mehr von Arzt getragen werden – Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig – Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelpunktwertes – Umsetzung: 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung – Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung 37

38 Grundlage der Regelleistungsvolumina Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert 38

39 EBM Einführung eines neuen EBM – geplant: – Einführung: (Plan!) Inhalt: – Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen – Ex ante fixer Punktwert – Abschaffung des Praxisbudgets – Aufstellung eines Regelleistungsvolumens 39

40 Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG) Entwicklung eines „neuen“ EBM – Zusammenfassung von Leistungen der Hausärzte (teilweise auch der Fachärzte) zu Pauschalen – Ziele: Übertragung des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen Punktzahlanhebung Fixierung des Punktwertes 40

41 Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation Definition – Poliklinik: Polis: Griechisch für Stadt – Inhalt: Ambulant Interdisziplinär Ärzte als Angestellte 41

42 Geschichte der Poliklinik Gründung in der Weimarer Republik Verbot im 3. Reich In der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführt Intention: Nach der Wende überall westliches System ohne Polikliniken Ab 2004 wieder eingeführt (GKV- Modernisierungsgesetz) 42

43 Aufbau einer Poliklinik in der DDR Trägerschaft lag beim Staat Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis Festes Gehalt Alle Fachrichtungen unter einem Dach Größe: Im Durchschnitt Ärzte und Mitarbeiter 43

44 Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD Träger sind Privatinvestoren Festes Gehalt + Leistungsprämien Angestellte und Freiberufler möglich Variable Größe der Einrichtungen Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus 44

45 Vorteile ÄrztePatienten Festes Einkommen Geringes Risiko Geringer Verwaltungsaufwand Hoher technischer Standard Kooperation Teilzeitarbeit möglich Qualitätskontrollen Schnelle Erreichbarkeit Kurze Wege Alles unter einem Dach Viele diagnostische Möglichkeiten Qualitätskontrollen Ganzheitliche Behandlung

46 Nachteile ÄrztePatienten Einschränkung der therapeutischen Freiheit Geringeres Einkommen Konfliktpotential mit Betreiber Einschränkung der freien Arztwahl Auf dem Land nicht praktikabel  Nur in Ballungszentren Fehlende Patientennähe Gefahr der Massenabfertigung / Fließband Unnötige diagnostische Maßnahmen Mangelnde Transparenz

47 Ausblick GMG ( ): Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen Zahl der MVZ steigt Ausgründungen von Krankenhäusern – völlig neue Organisationsformen werden möglich Gesundheitszentren  Shopping-Mall 47

48 Finanzierung der Pflegeleistungen Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen Arten – Sachleistungen: Hilfe von Pflegefachkräften und ambulanten Diensten – Pflegegeld: Unterstützung für pflegenden Angehörigen oder andere ehrenamtlich tätige Pflegepersonen – Leistungen vollstationäre Pflege: Pflege in stationären Einrichtungen Aufteilung – Pflegestufe 0 – Pflegestufe I – Pflegestufe II – Pflegestufe III – Härtefälle – Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden 48

49 Pflegeversicherungsleistungen 2015 PflegestufePflegegeldSachleistungLeistungen vollstat. Pflege Stufe 0 (mit Demenz)123 €231 €Keine Leistung Stufe I244 €468 €1064 € Stufe I (mit Demenz)316 €689 €1064 € Stufe II458 €1144 €1330 € Stufe II (mit Demenz)545 €1298 €1330 € Stufe III728 €1612 € Stufe III (mit Demenz)728 €1612 € HärtefallKeine Leistung1995 € Härtefall (m. Demenz)Keine Leistung1995 € 49

50 Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung – Arbeitslosenversicherung – Rentenversicherung – Unfallversicherung – Krankenversicherung – Pflegeversicherung Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen 50

51 Säulen der Sozialversicherung 51

52 Finanzierung der Pflegeversicherung Satz – 2,35 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 1,175 % durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer – Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach geboren) zahlen 2,6 %, d.h., 1,175 % d. AG und 1,425 % durch AN Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung 52

53 Krankenhausfinanzierung Grundsatz der Krankenhausfinanzierung – Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen – Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen – Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung finanziert 53

54 Folgen 1.Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtung zwischen zwei separaten Budgets dar – Konkurrenz – „Kampf um die Töpfe“ 2.„Ambulant vor Stationär“ – In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt  Stationär vor Ambulant  Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr  auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden  Ungerechtigkeit 54

55 3.2 Finanzierungsoptionen Monistische vs duale Finanz. Überblick: 55

56 Monistische vs duale Finanz. 56

57 Monistik Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre  Einheit, aus einer Hand, einheitlich Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. – Implementierung: ambulante ärztliche Versorgung stationäre Rehabilitation 57

58 Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben Begründung: – Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kam es zu einem Investitionsstau – Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe – Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht- erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligen Dualistik 58

59 Dualistik im KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972) – Investitionskosten: Bund und Länder – Betriebskosten: Krankenkassen 59

60 Finanzierung in der Dualistik Investitionskosten – Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist Pauschalbeträge – Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern Grundstückskosten – vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen Kapitalmarktfinanzierung Einkünfte aus Insourcing Laufende Ausgaben – Pflegesätze, Fallpauschalen etc. 60

61 Landeskrankenhausplan Ziel – Einvernehmen mit Krankenkassen Letztentscheid – Länder Kontrahierungszwang – Krankenkassen müssen ein in dem Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren 61

62 Probleme der Dualen Finanzierung Anstieg der Krankenhauskosten Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt- wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau geschätzt Mrd. Euro) Autonomie Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns … 62

63 Probleme der Dualen Finanzierung … Rationalisierungsstopp – Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie Durchsetzbarkeit Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist … 63

64 Probleme der Dualen Finanzierung … Bettenabbau – Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern Diskontinuierliche Förderung – Die Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung Politischer Einfluss 64

65 KHG-Mittel von 1991 bis 2010 pro Bett je Bundesland Deutsche Krankenhausgesellschaft (2011). 65

66 Investitionsförderung 2010 BundeslandFörderung [Mio. Euro]Veränderung ggü. Vorjahr [%] Baden-Württemberg337 Bayern5000 Nordrhein-Westfalen493-2,6 Thüringen134+7,1 Sachsen-Anhalt71-11,3 Sachsen950 Mecklenburg-Vorpommern69-5,9 Berlin84-23,6 Brandenburg104-6,5 Deutschland2822-1,4 66

67 Investitionsförderung 2010 BundeslandFördermittel je Bett [Euro]Anteil Einzelförderung [%] Baden-Württemberg Bayern Nordrhein-Westfalen Thüringen Sachsen-Anhalt Sachsen Mecklenburg-Vorpommern Berlin Brandenburg Deutschland

68 Investitionsförderung: Entwicklung 68

69 Vergleich der Entwicklungen des KHG- Fördermittelvolumens und des BIP Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft (2010)

70 Förderquoten

71 Investitionsstau Investitionsvolumen – Bedarf (nach InEK): 6 Mrd. Euro p.a. – Tatsächlich: 2,5 Mrd. Euro p.a. Akkumulierter Investitionsstau (geschätzt nach DKG): 50 Mrd. Euro 71

72 Umsetzung der Monistik Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984) Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992)  nächste Folie 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997) Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000) Entwurf der Gesundheitsreform

73 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden. Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindert Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe 73

74 Entwurf der Gesundheitsreform 2000 Stufe 1 Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Anlagegüter Stufe 2 Ab 2003 sollen die pauschalen Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen sowie die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werden Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Krankenversicherungsträgern übernommen werden  konnte politisch nicht durchgesetzt werden 74

75 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung Übersicht: – Tagesgleiche Pflegesätze – Sonderentgelte – Fallpauschalen – Implementierung 75

76 Tagesgleiche Pflegesätze Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet Varianten: – Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines KHs) – Differenzierte Pflegesätze Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich – Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt 76

77 Pflegesatzberechnung Retrospektiv (bis ) =Selbstkosten eines sparsam wirt- schaftenden und leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt Prospektiv (seit ) =Im Voraus wird verein-bart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält Gewinne und Verluste möglich Problem: Leistungsdefinition 77

78 Abteilungspflegesatz Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h. – Kostenstellenrechnung – Kostenträgerrechnung Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen 78

79 Gesamtkostenverlauf hier: Pankreatitis in Deutschland in Abhängigkeit von Verweildauer 79

80 Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme 80

81 Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme 81

82 Tendenz zur Verweildauerverlängerung Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnte Folge: Pauschale Entgelte Sonderentgelte Fallpauschalen Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme 82

83 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986 – Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr ent- scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden – Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist 83

84 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) – Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht – Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen,... 84

85 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) – Behandlung der Sonderentgelte bei der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN) – Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent 85

86 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1995 – Ausweitung und Neudefinition des Sonderentgeltes – Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. 86

87 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.) – Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung) – Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine krankenhausindividuelle Entlohnung – Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet. 87

88 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; ,

89 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , SE-Nummern: 1.01, 2.01, …, 21.02

90 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , International Classification of Diseases, Version 9 (jetzt V. 10)

91 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Operationsschlüssel (V. 301)

92 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Personalpunkte; entsprechender monetärer Wert bei LKA von den Personalkosten abzuziehen

93 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Sachmittelpunkte; entsprechender monetärer Wert bei LKA von den Sachkosten abzuziehen

94 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9OPS- 301 Sonderentgelt Punkte Personal Punkte Sach- mittel Ge- samt- Punkte 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0, ; , Gesamtpunkte: multipliziert mit Punktwert = Entgelt

95 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; ,

96 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; , Nummer, Definition, ICD-9 und OPS-301 für alle SE bei Versorgung durch Hauptabteilung und durch Belegarzt identisch 96

97 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; , Belegoperateur oder Belegoperateur und Beleganästhesist 97

98 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Son- der- ent- gelt- num- mer Sonder- entgelt- definition ICD- 9 OPS- 301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. Pkt. Perso- nal Pkt. Sach- mittel Ge- samt- pkt. 1.01Dekompressi on peripherer Nerven bei Carpaltunnels yndrom, Ulnarisrinnen syndrom, ggf. mit Vorverlageru ng 354.0, ; , Punktewert, den das Krankenhaus für Personal erhält, wenn OP durch Beleg-operateur durchgeführt wird 98

99 Fallpauschalen Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1) Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen 99

100 Fallpauschalen Fallgewinn und -verlust – Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn – Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust – I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn Grenzverweildauer – Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei Überschreitung der Gesamtverweildauer – Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege 100

101 Fallpauschalen 101

102 Fallpauschalen 102

103 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelation en für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52...

104 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Fallpauschalen 2.01 bis 18.03, definitiert nach ICD und OPS

105 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Punkte für Personal und Sachmittel, bei Erlösausgliederung in LKA bei Personal- und Sachmittel abzuziehen

106 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Grenzverweildauer: Erster Tag, ab dem zusätzlich zur Fallpauschale Pflegesätze abgerechnet werden können

107 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Teilweise wird extra eine Grenzverweildauer Intensivpflege angegeben (= erster zusätzlich abrechenbarer Tag auf der Intensivstation)

108 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Anteil der Basisleistungen, so dass bei LKA Basis- und Abteilungspflegesätze berechnet werden können

109 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer Fallpau- schalen- defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Punkte Perso- nal Punkte Sach- mittel Gesamt punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion , ,52... Regelverweildauer

110 Fallpauschalen: Sonderfälle Komplexpauschalen: – Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha Tod während des Aufenthaltes: – Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B. Operation A- und B Fallpauschalen: – Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs 110

111 Fallpauschalen: Sonderfälle Überlieger am Jahresende – Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht – Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt. – Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist 111

112 Fallpauschalen: Sonderfälle Wiederaufnahme nach Entlassung: – Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss – stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, – es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründen 112

113 Fallpauschale: Beispiel Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben: – Fallpauschale: – Grenzverweildauer: 17 Tage – Regelverweildauer: 12,28 Tage – Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage – Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage – Punktzahl:

114 Fall A Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP Ergebnis: Die volle Fallpauschale von Punkten wird fällig 114

115 Fall B Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen: Ergebnis: Punkte 115

116 Fall C Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz 116

117 Fall D Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen Ergebnis:  Fallpauschale +  3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv +  6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie +  9 Tage Basispflegesatz  Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl Tage Basis) 117

118 Implementierung (bis Dez. 2003) Definition von – 147 Sonderentgelten und – 73 Fallpauschalen N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen 118

119 3.2.3 Budgetierung Inhalt: – Externe Budgets: Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget – Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen) Arten von externen Budgets – Feste Budgets – Variable Budgets 119

120 Feste Budgets Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten 120

121 Feste Budgets Kellertreppeneffekt: – Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus Folgen: – Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten für Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag 121

122 Erlöskurven bei starrem Budget 122

123 Entgeltung Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz) – früher quartalsmäßig – heute täglich bei Entlassung Entgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung Ausgleichszahlung am Jahresende – Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Pflegesatzerlösen – Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig – Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget 123

124 Starres Budget Annahme: – lineare Kostenfunktion – keine Fixkosten Unrealistisch im Krankenhaus! 124

125 Plankostenfunktion als Grundlage des starren Budgets 125

126 Starres Budget Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versucht 126

127 Flexibles Budget Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab. Gründe für flexible Budgets: – Risiko von Mehrleistungen: Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten – Kostenstruktur: Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf. N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“ 127

128 Kurvenverläufe bei flexiblem Budget 128

129 Flexibles Budget Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegung Entgeltung : – Pflegesätze: Abschlagszahlungen – Belegung < geplante Belegung: Plankosten werden erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung. – Belegung = geplante Belegung: kein Handlungsbedarf – Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlen 129

130 Flexibles Budget 1986 Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei Planbelegung 130

131 Flexibles Budget

132 Flexibles Budget 1997 Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingen Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichen 132

133 Flexibles Budget 1997 (vereinfacht) 133

134 Flexibles Budget 1997 (real) Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlöse Folge: – „Knick“ in der Erlöskurve – Überschreitung wurde vermieden – Härten für Krankenhäuser – Gute Kostendisziplin 134

135 Flexibles Budget 1997 (real) 135

136 Flexibles Budget 1999 Unterschreitung: – Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzes Überschreitung um weniger als 5 %: – Krankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes Überschreitung um mehr als 5 %: – Krankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes Überschreitung der Fallpauschalenzahl: – Krankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: – Krankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale 136

137 Flexibles Budget ab

138 Flexibles Budget ab 1999 Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung Extremer Zwang zu – Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve – Punktlandung 138

139 Globalbudget Entwurf des Krankenhaus- Neuordnungsgesetzes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten Beispiel – Gesamtbudget = Euro – Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher verhandelter Pflegesätze: Euro, d.h. 10 % mehr – Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen 139

140 Globalbudget Vorteil – Garantierte Einhaltung des Budgets – Freie Wettbewerbsentwicklung unter den Krankenhäusern – Lineare Kürzung bei Überschreitung des Gesamtbudgets Nachteil – Kein Anreiz zum Sparen – Erlösausweitung auf Kosten der anderen Krankenhäuser – Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem Krankenhausmarkt 140


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