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Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen.

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Präsentation zum Thema: "Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen."—  Präsentation transkript:

1 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung von Hilfsmitteln und Präqualifizierungsverfahren REHACARE International Hilfsmittelforum Düsseldorf, 16. Oktober 2009 Carla Grienberger GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -

2 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Themenübersicht Entwicklungen im Hilfsmittelbereich Zweckmäßigkeitsempfehlungen Präqualifizierung von Leistungserbringern Fazit

3 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Entwicklungen im Hilfsmittelbereich

4 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Jahr Veränderungsraten gegenüber dem Vorjahr GKV-NOG GSG GMG GRG Ausgabenentwicklung Hilfsmittel Quelle: BMG *II. Quartal GKV-WSG 2009: GKV-OrgWG Ausgaben 2,9 Mrd. Euro Ausgaben ,91 Mrd. Euro 2009 AMG-Novelle

5 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Gesetzliche Regelungen GKV-WSG GKV-OrgWG AMG-Novelle Wegfall der Zulassung Vertragsprinzip Übergangsfrist: Ausschreibungspflicht Mehrkostenprinzip Neue Anforderungen zur Listung von Hilfsmitteln Versorgungsstandards Versicherteninformation über Vertragsinhalte Ausschreibungsoption Zweckmäßigkeitsempfeh- lungen Übergangsfrist: Präqualifizierungsverfahren Beitrittsrecht zu Ver- handlungsverträgen Regelung des Verhältnisses Arzt Leistungserbringer Weitere Regelung des Verhältnisses Arzt/Leistungs- erbringer Auswirkung Einschränkung der Wahlfreiheit Verminderung der Produktqualität Auswirkung Erweiterung der Wahlfreiheit

6 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20096

7 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober § 127 (1) SGB V Versorgungsverträge infolge von Ausschreibungen (Rahmenvereinbarung) Ausschreibungs- option Preisobergrenze Festbetrag § 127 (2) SGB V Versorgungsverträge durch Verhandlung nach Bekanntgabe der Vertragsabsicht (Rahmenvereinbarung) Beitrittsrecht Bei Unzweckmäßigkeit von Ausschreibungen Preisobergrenze Festbetrag § 127 (3) SGB V Vereinbarungen im Einzelfall z.B. per Kostenvoranschlag und ggf. Angebotsvergleich Ausnahme z.B. bei fehlenden Verträgen nach Abs. 1 und 2 Preisobergrenze Festbetrag Informationspflicht der Krankenkassen Wegfall der Zulassung bei Beachtung von Übergangsregelungen Vertragrecht ab

8 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Verhandlungsverträge Ausschreibungsverträge Applikationshilfen Bandagen Inhalations- und Atemtherapiegeräte Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Orthesen Prothesen Stomaartikel Schuhe Applikationshilfen Elektrostimulations- geräte Hilfsmittel gegen Dekubitus Absorbierende Inkontinenzartikel Kranken- und Behindertenfahrzeuge Krankenpflegeartikel Stomaartikel Vertragsanbahnung

9 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Zweckmäßigkeits- empfehlungen

10 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Die Ausschreibungspflicht wurde in eine Ausschreibungsoption umgewandelt. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. Zweckmäßigkeitsprüfung

11 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Inhalt der Zweckmäßigkeitsempfehlungen Kosten-Nutzen-Relation von Ausschreibungen Enger Anbieterkreis Nicht standardisierbare Leistungen Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil Gesundheitsrisiko für den Versicherten Störungen im Versorgungsablauf –z. B. übergreifende Versorgungen –mangelnde Umsetzbarkeit der Verträge

12 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Präqualifizierung von Leistungserbringern

13 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Anforderungen an Leistungserbringer Copyright © medicalpicture GmbH Jede Krankenkasse hat vor Vertragsabschluss zu prüfen, ob die Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen (Eignung).

14 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Gesetzesbegründung … Zur Vermeidung über- flüssigen bürokratischen Aufwands bei Krankenkassen und Leistungserbringern durch redundante Überprüfungen der Eignung der Vertragspartner bei jedem Vertragsabschluss wird eine Rechtsgrundlage für ein Präqualifizierungsverfahren geschaffen, das von den Leistungserbringern genutzt werden kann …

15 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober § 126 (1) SGB V Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 … SGB V abgegeben werden. Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen … § 126 (1a) SGB V … Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen … erfüllt sind. Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt. Gesetzliche Neuregelung

16 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober § 126 (1a) SGB V Die näheren Einzelheiten des Verfahrens … einschließlich der Bestimmung und Überwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene. Gesetzliche Neuregelung

17 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Ebenen der Präqualifizierung (1)Festlegung der Kriterien durch den GKV-Spitzen- verband unter Wahrung von Stellungnahme- und Mitwirkungsrechten (beratend) als Empfehlung (2)Regelung des Verfahrens in einem Vertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungs- erbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene

18 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Regelungsgehalt Bestimmung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen Festlegung der Modalitäten der Antragsverfahren (Prüfprozedere, Antragsformulare, Akteneinsichts- und Anhörungsrechte, Erhebung von Entgelten) Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen Etablierung eines Beschwerdeverfahrens o. ä. Bekanntmachung der präqualifizierten Unternehmen Rücknahme und Überwachung der Präqualifizierungen etc. pp.

19 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Diskussionsstand Grundanforderungen an Präqualifizierungsstellen –Neutral –Kompetent, leistungsfähig und wirtschaftlich –Verantwortlich Aufgaben der Präqualifizierungsstellen –Prüfung nach Aktenlage –Betriebsbegehungen in bestimmten Fällen –Zulassen von Unterauftragnehmern –Verlängerung der Präqualifizierungen bei reduziertem Prüfumfang Erhebung von Entgelten –Transparente und angemessene Entgelte –Vorgabe der Entgeltstruktur

20 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober

21 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Gesetzliche Vorgaben zur Qualitäts- sicherung der Hilfsmittelversorgung Strukturqualität Rahmenbedingungen des Leistungsprozesses Prozessqualität Durchführung des Leistungsprozesses (sach- und dienstleistungsbezogen) Ergebnisqualität Resultat des Leistungsprozesses Leistungsvoraussetzungen inkl. Fortbildung der Leistungserbringer (§ 126 SGB V) Nachweis in einem Präqualifizierungsverfahren Produkt- und Dienst- leistungsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses (§ 139 SGB V) Beachtung in den Verträgen nach § 127 SGB V Überprüfung der Vertragserfüllung Nutzenbewertung (keine Regelung) Eignung (§§ 7, 7a VOL/A) Fachkunde Leistungsfähigkeit Zuverlässigkeit Leistungsbeschreibung (§§ 8, 8a VOL/A) Vertragsbedingungen (§ 9 VOL/A) Überprüfung der Vertragserfüllung (keine Regelung)

22 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Fazit

23 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Wir benötigen Kritisches Konsumverhalten der Versicherten Marktgerechte Vergütungen Bessere Vernetzung der einzelnen Versorgungsbereiche Ganzheitliche Betrachtung der Versorgung Ökonomischen Wettbewerb anstelle von Preiswettbewerb Mehr Qualitätswettbewerb bei der Versorgung Überprüfung der Erfüllung von Verträgen Nutzenbewertungen zur Angemessenheit von Preisen im Zusammenhang mit Qualität, Effektivität und Effizienz

24 Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober Vielen Dank!


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