Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung.

Präsentation zum Thema: "Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung."—  Präsentation transkript:

1 Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung von Hilfsmitteln und Präqualifizierungsverfahren REHACARE International Hilfsmittelforum Düsseldorf, 16. Oktober 2009 Carla Grienberger GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -

2 Entwicklungen im Hilfsmittelbereich Zweckmäßigkeitsempfehlungen
Themenübersicht Entwicklungen im Hilfsmittelbereich Zweckmäßigkeitsempfehlungen Präqualifizierung von Leistungserbringern Fazit 16. Oktober 2009

3 im Hilfsmittelbereich
Entwicklungen im Hilfsmittelbereich 16. Oktober 2009

4 Ausgabenentwicklung Hilfsmittel
2009 AMG-Novelle Veränderungsraten gegenüber dem Vorjahr 2009: GKV-OrgWG Ausgaben ,91 Mrd. Euro GSG Jahr GKV-NOG Ausgaben 2,9 Mrd. Euro GKV-WSG GMG GRG Quelle: BMG *II. Quartal 16. Oktober 2009

5 Gesetzliche Regelungen
GKV-WSG GKV-OrgWG 15. AMG-Novelle Wegfall der Zulassung Vertragsprinzip Übergangsfrist: Ausschreibungspflicht Mehrkostenprinzip Neue Anforderungen zur Listung von Hilfsmitteln Versorgungsstandards Versicherteninformation über Vertragsinhalte Ausschreibungsoption Zweckmäßigkeitsempfeh- lungen Übergangsfrist: Präqualifizierungsverfahren Beitrittsrecht zu Ver- handlungsverträgen Regelung des Verhältnisses Arzt Leistungserbringer Weitere Regelung des Verhältnisses Arzt/Leistungs- erbringer Auswirkung Einschränkung der Wahlfreiheit Verminderung der Produktqualität Erweiterung der Wahlfreiheit 16. Oktober 2009

6 16. Oktober 2009

7 Vertragrecht ab 01.01.2009 § 127 (1) SGB V § 127 (2) SGB V
Wegfall der Zulassung bei Beachtung von Übergangsregelungen § 127 (1) SGB V Versorgungsverträge infolge von Ausschreibungen (Rahmenvereinbarung) Ausschreibungs- option Preisobergrenze Festbetrag § 127 (2) SGB V Versorgungsverträge durch Verhandlung nach Bekanntgabe der Vertragsabsicht (Rahmenvereinbarung) Beitrittsrecht Bei Unzweckmäßigkeit von Ausschreibungen Preisobergrenze Festbetrag § 127 (3) SGB V Vereinbarungen im Einzelfall z.B. per Kostenvoranschlag und ggf. Angebotsvergleich Ausnahme z.B. bei fehlenden Verträgen nach Abs. 1 und 2 Preisobergrenze Festbetrag Informationspflicht der Krankenkassen 16. Oktober 2009

8 Verhandlungsverträge Ausschreibungsverträge
Vertragsanbahnung Verhandlungsverträge Ausschreibungsverträge Applikationshilfen Bandagen Inhalations- und Atemtherapiegeräte Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Orthesen Prothesen Stomaartikel Schuhe Applikationshilfen Elektrostimulations-geräte Hilfsmittel gegen Dekubitus Absorbierende Inkontinenzartikel Kranken- und Behindertenfahrzeuge Krankenpflegeartikel Stomaartikel 16. Oktober 2009

9 Zweckmäßigkeits- empfehlungen
16. Oktober 2009

10 Zweckmäßigkeitsprüfung
Die Ausschreibungspflicht wurde in eine Ausschreibungsoption umgewandelt. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. 16. Oktober 2009

11 Inhalt der Zweckmäßigkeitsempfehlungen
Kosten-Nutzen-Relation von Ausschreibungen Enger Anbieterkreis Nicht standardisierbare Leistungen Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil Gesundheitsrisiko für den Versicherten Störungen im Versorgungsablauf z. B. übergreifende Versorgungen mangelnde Umsetzbarkeit der Verträge 16. Oktober 2009

12 Präqualifizierung von
Leistungserbringern 16. Oktober 2009

13 Anforderungen an Leistungserbringer
Jede Krankenkasse hat vor Vertragsabschluss zu prüfen, ob die Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen (Eignung). Copyright © medicalpicture GmbH 16. Oktober 2009

14 Gesetzesbegründung … Zur Vermeidung über-flüssigen bürokratischen Aufwands bei Krankenkassen und Leistungserbringern durch redundante Überprüfungen der Eignung der Vertragspartner bei jedem Vertragsabschluss wird eine Rechtsgrundlage für ein Präqualifizierungsverfahren geschaffen, das von den Leistungserbringern genutzt werden kann … 16. Oktober 2009

15 Gesetzliche Neuregelung
§ 126 (1) SGB V Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 … SGB V abgegeben werden. Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen … § 126 (1a) SGB V … Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen … erfüllt sind. Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt. 16. Oktober 2009

16 Gesetzliche Neuregelung
§ 126 (1a) SGB V Die näheren Einzelheiten des Verfahrens … einschließlich der Bestimmung und Überwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene. 16. Oktober 2009

17 Ebenen der Präqualifizierung
Festlegung der Kriterien durch den GKV-Spitzen-verband unter Wahrung von Stellungnahme- und Mitwirkungsrechten (beratend) als Empfehlung Regelung des Verfahrens in einem Vertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungs-erbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene 16. Oktober 2009

18 Regelungsgehalt Bestimmung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen Festlegung der Modalitäten der Antragsverfahren (Prüfprozedere, Antragsformulare, Akteneinsichts- und Anhörungsrechte, Erhebung von Entgelten) Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen Etablierung eines Beschwerdeverfahrens o. ä. Bekanntmachung der präqualifizierten Unternehmen Rücknahme und Überwachung der Präqualifizierungen etc. pp. 16. Oktober 2009

19 Diskussionsstand Grundanforderungen an Präqualifizierungsstellen
Neutral Kompetent, leistungsfähig und wirtschaftlich Verantwortlich Aufgaben der Präqualifizierungsstellen Prüfung nach Aktenlage Betriebsbegehungen in bestimmten Fällen Zulassen von Unterauftragnehmern Verlängerung der Präqualifizierungen bei reduziertem Prüfumfang Erhebung von Entgelten Transparente und angemessene Entgelte Vorgabe der Entgeltstruktur 16. Oktober 2009

20 16. Oktober 2009

21 Gesetzliche Vorgaben zur Qualitäts-sicherung der Hilfsmittelversorgung
Strukturqualität Rahmenbedingungen des Leistungsprozesses Prozessqualität Durchführung des Leistungsprozesses (sach- und dienstleistungsbezogen) Ergebnisqualität Resultat des Leistungsprozesses Leistungsvoraussetzungen inkl. Fortbildung der Leistungserbringer (§ 126 SGB V) Nachweis in einem Präqualifizierungsverfahren Produkt- und Dienst-leistungsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses (§ 139 SGB V) Beachtung in den Verträgen nach § 127 SGB V Überprüfung der Vertragserfüllung Nutzenbewertung (keine Regelung) Eignung (§§ 7, 7a VOL/A) Fachkunde Leistungsfähigkeit Zuverlässigkeit Leistungsbeschreibung (§§ 8, 8a VOL/A) Vertragsbedingungen (§ 9 VOL/A) 16. Oktober 2009

22 Fazit 16. Oktober 2009

23 Wir benötigen Kritisches Konsumverhalten der Versicherten
Marktgerechte Vergütungen Bessere Vernetzung der einzelnen Versorgungsbereiche Ganzheitliche Betrachtung der Versorgung Ökonomischen Wettbewerb anstelle von Preiswettbewerb Mehr Qualitätswettbewerb bei der Versorgung Überprüfung der Erfüllung von Verträgen Nutzenbewertungen zur Angemessenheit von Preisen im Zusammenhang mit Qualität, Effektivität und Effizienz 16. Oktober 2009

24 Vielen Dank! 16. Oktober 2009