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Praktische Anmerkungen zu Fragen der Transfusionsmedizin und Mutterschaftsvorsorge.

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Präsentation zum Thema: "Praktische Anmerkungen zu Fragen der Transfusionsmedizin und Mutterschaftsvorsorge."—  Präsentation transkript:

1 Praktische Anmerkungen zu Fragen der Transfusionsmedizin und Mutterschaftsvorsorge

2 Offizielle Regelwerke für die Transfusionsmedizin Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) Aufgestellt vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer und vom Paul-Ehrlich-Institut in der neu bearbeiteten Fassung 2000 (Blutgruppen-Richtlinien) Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten Zweite überarbeitete Auflage, 2001 Herausgegeben vom Vorstand und Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz) Vom 1. Juli 1998, Bundesministerium für Gesundheit

3 Verbindlichkeit der Regelwerke Das Transfusionsgesetz ist Gesetz. Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist gesetzeswidrig und kann gerichtlich verfolgt und geahndet werden. Die Blutgruppen-Richtlinien und die Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten haben den Charakter eines präformierten Gutachtens. Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist aus haftungsrechtlichen Gründen nicht empfehlenswert. Bei Lebensgefahr und in Notfällen kann von den Blutgruppen- Richtlinien abgewichen werden. Dabei ist besonders auf die Gefahr von Verwechslungen und Fehlbestimmungen zu achten. Notfälle und die Abweichung von den Richtlinien sind schriftlich zu dokumentieren.

4 Keine Blutgruppen-Schnelltests am Unfallort oder im Notarztwagen Von einer Notfalltransfusion auf der Basis einer AB0-Blutgruppen- Bestimmung, die mit einem Blutgruppen-Schnelltest, z. B. noch am Unfallort oder im Notarztwagen, vorgenommen wurde, raten Transfusionsmediziner nachdrücklich ab. Fehlbestimmungen kommen vor. Wenn bei vitaler Indikation unmittelbar transfundiert werden muß, werden Blutkonserven der Blutgruppe 0 verabreicht.

5 Blutgruppenserologische Bestimmungen nicht nachfordern Für blutgruppenserologische Untersuchungen ist eine nur für diesen Zweck bestimmte und geeignete Blutprobe erforderlich. Jedes Probengefäß ist vor Entnahme eindeutig zu kennzeichnen (Name, Vorname, Geburtsdatum bzw. Barcode). Der Untersuchungs- auftrag muß vollständig einschließlich Entnahmedatum ausgefüllt und von der abnehmenden Person unterschrieben sein. Der Einsender muß auf dem Untersuchungsauftrag eindeutig ausgewiesen sein. Der anfor- dernde Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich. Erwecken Kennzeichnung des Probengefäßes oder der Inhalt der Begleitpapiere Zweifel, so ist dies zu überprüfen und das Ergebnis zu protokollieren. Verbleiben Zweifel, ist eine neue Blutprobe anzufordern. Diese grundsätzlichen präanalytischen Bedingungen sind in die- ser Form bei Probennahmen für klinisch-chemische o. a. Unter- suchungen zumeist nicht gegeben, so daß blutgruppensero- logische Untersuchungen nicht nachgefordert werden dürfen.

6 Patienten- und produktbezogene Chargendokumentation von verabreichten Blutprodukten und Plasmaderivaten Alpha-1-Proteinase-Inhibitor (Alpha-1-Antitrypsin) Antithrombin III Blutgerinnungsfaktoren VII, VIII, IX, XIII C1-Inaktivator Fibrinogen Gewebekleber (Fibrin) Gefrorenes Frischplasma (auch virusinaktiviert) Gentechnisch hergestellte Plasmaproteine Humanalbumin Immunglobuline Interferone Plasmaprotein-Lösung Plasminogen Protein C Prothrombin-Komplex-Präparate Serum-Cholinesterase Transfer-Faktor Zellhaltige Blut- und Blutbestandteilkonserven

7 Transfusionsindikationen für EKs Akuter Blutverlust Absolute Indikation: Hb 5.0 bis 4.5 g/dl (3.1 bis 2.8 mmol/l) oder Abfall des Hk auf 0.15 l/l Relative Indikation: Hb 7.0 bis 6.0 g/dl (4.3 bis 3.7 mmol/l) oder Abfall des Hk auf 0.20 l/l Intraoperativer Blutverlust Ein akuter Blutverlust von 30 % des Blutvolumens läßt sich in aller Regel durch alleinige Volumengabe voll kompensieren. Auch bei größeren Blutverlusten mit einem Absinken des Hk unter 0.30 l/l restriktive Indikationsstellung! Chronische Anämien Bei Herz-Kreislauf-Gesunden auch bei niedrigen Hb-Werten bis zu 8.0 bis 7.0 g/dl (5.0 bis 4.3 mmol/l) keine Transfusion, solange keine Anämie-typischen Symptome und kein weiterer Hb-Abfall zu erwarten. Keine absoluten und allgemeingültigen kritischen Grenzwerte! Laborwerte, Dauer, Schwere und Ursache der Anämie, Vorgeschichte, Patientenalter und klinischen Zustand berücksichtigen!

8 Transfusionsindikationen für EKs II Aplastische Anämie Bei komplettem Ausfall der Erythrozytopoese wird ca. 1 EK (200 bis 250 ml) pro Woche transfundiert, um eine konstante Hb-Konzentration bei 10 g/dl (6.2 mmol/l) zu gewährleisten. Anämie infolge primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz Grundsätzlich so wenig wie möglich transfundieren, falls eine spätere Knochenmark-Transplantation nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) durch wärmewirksame Autoantikörper Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung einer lebensbedrohlichen Komplikation, sonst zurückhaltend sein. Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten ist deutlich verkürzt, der Transfusionseffekt zweifelhaft. Auch die EKs sollten das Antigen nicht besitzen, gegen welches die Autoantikörper gerichtet sind. Das ist oft schwierig: Bei Vorliegen eines Auto-Anti-e müßte das e-Antigen gemieden werden, welches bei 98 % aller Blutspender vorkommt. Oder Auto-AK mit breiter Spezifität.

9 Anstiege von Hämoglobin und Hämatokrit Zu erwartender Hb-Anstieg nach Gabe von 1 EK: 1.0 bis 1.5 g/dl (0.6 bis 0.9 mmol/l) Zu erwartender Hk-Anstieg nach Gabe von 1 EK: 0.3 bis 0.4 l/l

10 Keine Anforderung und Transfusion einer einzelnen Konserve Bei Erwachsenen ist die Übertragung eines einzelnen Erythrozyten-Konzentrates grundsätzlich nicht gerechtfertigt!

11 Indikationen für Thrombozyten-Transfusion Manifeste Blutungen im Bereich des ZNS, der Augen, der Gelenke und der inneren Organe bei Thrombozyten-Zahlen unter 50 Gpt/l. Prophylaktische Indikationen (häufiger): Bei Thrombozytopenie (hauptsächlich) durch beeinträchtigte Thrombozytopoese, wie... Bei hämatolog. Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren (Fieber, Blutun- gen, besonders schneller Thrombozyten-Abfall) in ansonsten stabilen klinischer Situation, kann der Grenzwert, unterhalb dem prophylaktisch transfundiert werden sollte, bei 10 Gpt/l angesetzt werden, ohne daß sich das Risiko für Blutungen signifikant erhöht. Bei Patienten mit den genannten zusätzlichen Risiken sollte bereits ab 15 bis 20 Gpt/l transfundiert werden. Bei Neugeborenen mit einer Thrombozytopenie Thrombozyten-Zahlen unter 20 Gpt/l unbedingt vermeiden (höheres Risikos einer zerebralen Blutung). Vor chirurgischen Eingriffen mit großen Wundflächen und mit einer vom Eingriff ausgehenden größeren Blutungsneigung Thrombozyten-Zahlen über 50 Gpt/l anstreben, vor neurochirurgischen und ophthalmologischen Operationen über 80 Gpt/l, nach Massivtransfusionen ebenfalls über 80 Gpt/l. Schwere Thrombozyten-Funktionsstörungen (z. B. Thrombasthenia Glanzmann). Andere Funktionsstörungen, wenn OPs oder invasive diagnostische Eingriffe mit Blutungsrisiko geplant sind.

12 Im allgemeinen keine Indikation für prophylaktische Thrombozyten-Transfusion* Autoimmunthrombozytopenie Posttransfusionelle Purpura Medikamenten-induzierte Immunthrombozytopenie Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) *Ausnahmen: Bedrohliche Blutung Neonatale Alloimmunthrombozytopenie durch mütterliche Alloantikörper

13 EDTA-induzierte Pseudo-Thrombozytopenie Es handelt sich um einen reinen In-vitro-Effekt, der allerdings durch bestimmte Krankheitsbilder (z. B. Autoimmunkrankheiten) begünstigt werden kann. Durch das Antikoagulanz Kalium-EDTA (Komplexbildner) im Blutbild-Röhrchen kommt es bei einigen Patientenproben zu einer Ausbildung von Thrombozyten- Aggregaten im Röhrchen. Bei der apparativen Thrombozyten-Zählung mittels Durchflußzytometrie werden die Aggregate wie einzelne Thrombozyten gezählt. Die Zahl fällt falsch niedriger oder falsch erniedrigt aus. Hinweise auf dieses Artefakt ergeben sich im Rahmen der technischen Validation des Blutbildes. Bei mikroskopischer Betrachtung des peripheren Blutausstriches werden die Thrombozyten-Aggregate sichtbar. Es empfiehlt sich eine Thrombozyten-Zählung im Citratblut. Die Thrombozyten-Zahl liegt dann in aller Regel deutlich höher, da Aggregate nicht mehr auftreten. Auch im weiteren Verlauf sollten dann bevorzugt Citratblut-Proben für die Thrombozyten-Zählung verwendet werden. Vor einer Thrombozyten-Transfusion sollte eine EDTA-induzierte Pseudo- Thrombozytopenie unbedingt ausgeschlossen sein!

14 Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe Um transfusionsrelevante Antikörper durch Booster-Effekte nach Transfusionen und Schwangerschaften innerhalb der letzten sechs Monate (auch bei einer fraglichen Transfusions- und Schwanger- schaftsanamnese) zu erfassen, ist die serologische Verträglichkeits- untersuchung für weitere Transfusionen nach spätestens drei Tagen mit einer frisch entnommenen Empfängerprobe erneut durchzu- führen. Dies gilt auch für vorher bereits verträglich befundete Erythro- zyten-Konzentrate. Die Kreuzprobe hat also ab dem Entnahmezeitpunkt nur für 72 Stunden Gültigkeit.

15 Eine bereits angestochene Konserve niemals später transfundieren Eine Konserve, die bereits für die Transfusion vorbereitet und mit einem Transfusionsbesteck versehen wurde, muß unverzüglich transfundiert werden. Sie darf nicht für eine Transfusion zu einem späteren Zeitpunkt zurück- gelegt werden (auch nicht, wenn sie sachgerecht gekühlt wird). Eine angestochene, jedoch nicht transfundierte Konserve muß sach- gerecht entsorgt werden. Der verantwortliche behandelnde Arzt dokumentiert die Nummer der nicht transfundierten Konserve und deren Verbleib. Grundsätzlich sollte der Transfusionsbedarf vor der Konserven- anforderung kritisch abgeschätzt werden.

16 Indikationen für CMV-Antikörper-negative Blutpräparate CMV-negative schwangere Frauen Frühgeborene Feten (intrauterine Transfusion) Empfänger von Organ-Transplantaten Empfänger eines hämatologischen Stammzell-Transplantates CMV-negative, HIV-infizierte Patienten Patienten mit Immundefekt

17 Indikationen für gewaschene Erythrozyten-Konzentrate Strenge Indikationsstellung! Unverzüglich zu transfundieren! Freie Restproteine und Leukozyten werden durch Waschen aus Buffy- Coat-freien und Leukozyten-depletierten Erythrozyten-Konzentraten entfernt. Krankheiten, bei denen trotz Gabe von Leukozyten-depletierten EKs in additiver Lösung Unverträglichkeitserscheinungen auftreten. Nachgewiesene klinisch relevante Antikörper gegen IgA. Nachgewiesene Antikörper gegen andere Plasmaproteine.

18 Indikationen für bestrahlte Erythrozyten-Konzentrate Intrauterine Transfusion Transfusion bei Frühgeborenen (weniger als 37 SSW) Transfusion bei Neugeborenen bei Verdacht auf Immundefizienz Austauschtransfusion* Bei allen gerichteten Blutspenden von Blutsverwandten Transfusion bei Stammzell- bzw. Knochenmark-Transplantation Transfusion vor autologer Blutstammzell-Entnahme Transfusion bei schwerem Immundefekt-Syndrom Transfusion bei Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörper- bestrahlung bei Leukämien, malignen Lymphomen und soliden Tumoren* Transfusion bei Morbus Hodgkin* *Nicht gesicherte Indikationen.

19 Transfusionswahrscheinlichkeit: Aufklärungspflicht und Eigenblutspende Ab einer Transfusionswahrscheinlichkeit von 5 bis 10 % besteht Aufklärungspflicht. Der Patient ist über den Umstand des möglichen Blutbedarfes aufzuklären. Bei einer Transfusionswahrscheinlichkeit von mindestens 10 % ist der Patient vom behandelnden Arzt rechtzeitig vor planbaren Eingriffen über die Möglichkeit der Eigenblutspende aufzuklären. Nicht benötigte Eigenblutprodukte dürfen aus Sicherheitsgründen keinen anderen Empfängern als dem Eigenblutspender transfundiert werden. Sie dürfen auch nicht als Ausgangsmaterial für andere Blutprodukte verwendet werden. Nicht verwendete infektiöse Eigenblutprodukte sind speziell zu entsorgen. Der Verbleib aller Eigenblutprodukte ist zu dokumentieren.

20 Eigenblutspende: Absolute Kontraindikationen Frischer Herzinfarkt (innerhalb der letzten drei Monate) Instabile Angina pectoris Hauptstammstenose der Koronararterien (>70 %) Ergometrische Belastbarkeit <50 W Linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40 % Klinisch wirksame Aortenstenose (oder Druckgradient >70 mm Hg) Dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) Synkopen unklarer Genese und Schwindel Höhergradige ventrikuläre Extrasystolen (ab Lown III) Therapierefraktärer arterieller Hypertonus Respiratorische Globalinsuffizienz Operative Eingriffe ohne abgeschlossene Wundheilung (auch Zahnextraktion) HIV-Infektion HCV-Infektion (bis zur Klärung, ob durch Retransfusion eine Aktivierung der Erkrankung möglich ist) Positive Infektionsserologie bzgl. Lues oder Hepatitis B Erwachsene mit einem Gewicht unter 40 kg Kinder mit einem Gewicht unter 10 kg

21 Eigenblutspende: Relative Kontraindikationen Anämie mit Hb <11 g/dl (<6.8 mmol/l) Leukozytosen Hypotonie (RR systolisch <100 mm Hg) Arterieller Hypertonus (RR diastolisch >100 mm Hg) Akute Infektionen mit der Möglichkeit der hämatogenen Streuung V. a. infektiöse Magen-Darm-Erkrankungen Akute Erkrankungen unklarer Genese V. a. fokale Infektionen Nadelphobie Schlechter Venenstatus Unmotivierter Patient Kinder mit einem Gewicht zwischen 10 und 20 kg nur unter gleichzeitiger adäquater Volumensubstitution Schwangere: sorgfältigste Nutzen-Risiko-Abwägung! Tumorpatienten: sorgfältigste Nutzen-Risiko-Abwägung!

22 Gerichtete Spende Gerichtete Spenden sind Fremdblutspenden eines nicht blutsver- wandten oder blutsverwandten Spenders, der gezielt für den Emp- fänger spendet. Gerichtete Spenden sollten nur in begründeten Ausnahmefällen durchgeführt werden. Bei einer gerichteten Spende eines Blutsverwandten spendet z. B. eine Person für den schwer tumor- oder leukämiekranken Bruder, weil ein geeignetes Blutprodukt nicht rechtzeitig zur Verfügung steht. Bei Verwandtenblutspenden kommt es auffällig häufig zu gefährlichen Störungen des Immunsystems beim Empfänger (Graft-versus-host- Reaktion). Ursache ist die HLA-Teilidentität. Außerdem funktioniert das Prinzip des sog. Freiwilligen Selbst- ausschlusses bei gerichteten Spenden nicht. Der Spender spendet wegen der Erwartungshaltung oder des sozialen (oder Gruppen-) Druckes für den Freund, Kollegen oder Verwandten, obwohl er weiß, daß er es eigentlich nicht sollte (dem Spender bekannte Kontraindikationen, Lebenswandel, sexuelle Kontakte u. a.).

23 Blutgruppen-Antikörper Alle Blutgruppen-Antigene, die dem Empfängerorganismus fremd sind, können einen spezifischen Abwehrmechanismus in Gang setzen und die Bildung von Antikörpern auslösen. Die Antigenstärke der verschiedenen Blutgruppen-Strukturen ist unterschied- lich. Ein besonders starkes Antigen mit großer immunogener Wirkung ist das Rhesus-Merkmal D: Bereits die parenterale Zufuhr von nur 0.1 ml D-positivem Blut reicht aus, um die Antikörperbildung anzustoßen. Es besteht eine Wahrscheinlichkeit von 80 %, daß ein Anti-D gebildet wird. Wahrscheinlich kommt die Anti-D-Bildung erst in Gang, wenn die übertragenen Erythrozyten am Ende ihrer Lebensspanne abgebaut werden und das D-Antigen aus der Erythrozyten-Membran herausgelöst wird. Von der Übertragung D-positiver Erythrozyten bis zur Erstimmunisierung des D-negativen Empfängers durch die D-Substanz verstreichen also in der Regel bis zu 3 Monate. Deshalb wird die erste D-positive Bluttransfusion von D-negativen Empfängern immer gut vertragen. Bereits vorhandene Immun-Antikörper werden aber bei erneuter D-positiver Transfusion schon nach wenigen Tagen massiv geboostert und können zu tödlichen Transfusionszwischenfällen führen. D-negative Menschen mit einem irregulären Anti-D dürfen deshalb niemals D-positive Bluttransfusionen erhalten. Dokumentation!

24 Indirekter und Direkter Coombs-Test (ICT und DCT) Der Indirekte Coombs-Test (ICT) heißt auch Indirekter Antihuman- Globulin-Test (IAT, Indir. AHG). Der ICT ist der zentrale und Pflichtbestandteil des Antikörpersuch- testes. Der ICT dient dem Nachweis zirkulierender irregulärer Blutgruppen- Antikörper im Serum oder Plasma des Patienten. Der Direkte Coombs-Test (DCT) heißt auch Direkter Antihuman- Globulin-Test (DAT, Dir. AHG). Der DCT dient dagegen dem Nachweis einer In-vivo-Beladung (Sensibilisierung) von Patienten- oder Neugeborenen-Erythrozyten mit irregulären Blutgruppen-Antikörpern oder Komplement.

25 Indirekter und Direkter Coombs-Test KriteriumICTDCT Was wird nachgewiesen? Zirkulierende Blutgruppen-AK im Serum bzw. Plasma In-vivo-Beladung (Sensibili- sierung) von Patienten- oder Neugeborenen-Erys mit Blutgruppen-AK oder Komplement V. a. AIHA:Auto-AK? Eigenkontrolle im ICT positiv? Patienten-Erys mit Auto-AK sensibilisiert? V. a. MHN:Bei der Mutter: Allo-AK gegen kindliches Blutgruppen- Merkmal? Beim Kind: Neugeborenen-Erys mit mütterlichen Allo-AKs sensi- bilisiert? V. a. hämolyt. Transfusions- reaktion: Antikörper gegen ein Blutgruppen-Merkmal der Konserven-Erys? Konserven-Erys sensi- bilisiert? Ansatz:Test-Erys + Pat.- oder mütterl. Serum + Coombs-Serum Eigenkontrolle: Pat.-Erys + Pat.serum + Coombs-Serum Gewaschene Pat.- bzw. Neugeborenen-Erys + Coombs-Serum

26 Häufigkeit von irregulären IgG-Antikörpern bei Transfusionsempfängern SpezifitätHäufigkeit unter den IgG-Antikörpern in % Antigen-Frequenz in % Anti-D Anti-K (Kell) Anti-E Anti-Fy a (Duffy) Anti-c (klein c) Anti-Jk a (Kidd) Anti-C (groß C) Anti-S (groß S) Anti-e

27 Frequenz irregulärer Blutgruppen-Alloantikörper Die Frequenz hängt ab von der Häufigkeit des korrespondierenden Antigens, gegen welches der Antikörper gerichtet ist. Ein häufig nachweisbares Antigen hat auch häufig Gelegenheit, einen Trans- fusionsempfänger zu immunisieren. Bsp.: Rhesus-Merkmal D mit einer Antigen-Häufigkeit von ca. 85 %....von der Häufigkeit des entsprechend komplementären Merkmals des potentiellen Antikörper-Bildners. Mit der Zahl Antigen-negativer Transfusionsempfänger steigt die Zahl poten- tieller Antikörper-Bildner (wenn sie dem Antigen begegnen). Bsp.: D-negative Transfusionsempfänger ca. 15 %, also knapp jeder sechste Patient....von der Antigenstärke bzw. Immunogenität des Antigens, gegen welches der Antikörper gerichtet ist. Ein nicht ganz so häufiges Antigen kann dennoch zu einer hohen Frequenz entsprechender Antikörper führen, wenn es sehr immunogen ist. Bsp.: Kell-Antigen mit einer Häufigkeit von nur 9.7 %. Trotzdem ist das Anti-Kell mit einer Häufigkeit von 24 % der zweithäufigste Coombs-wirksame IgG-Alloantikörper.

28 Kältewirksame Autoantikörper der Spezifität I oder i und Bluttransfusion Bei Vorliegen von Kälte-Auto-AK der Spezifität I oder i ist eine kom- patible Bluttransfusion nicht möglich, da alle Erythrozyten I- und i- positiv sind. Akute hämolytische Transfusionsreaktionen durch Auto-Anti-I oder Auto-Anti-i gibt es nicht. Aber die transfundierten Erythrozyten werden genauso schnell abge- baut wie die körpereigenen, weshalb nur ein vorübergehender Hb-Anstieg erwartet werden kann. Die Erythrozyten-Konzentrate sollten auf Körpertemperatur erwärmt werden.

29 Wärmewirksame Autoantikörper und Bluttransfusion Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung lebensbedrohlicher Komplikationen, sonst zurückhaltend sein. Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten ist deutlich verkürzt, der Transfusionseffekt zweifelhaft. Auch die Konserven-Erythrozyten sollten das Antigen nicht besitzen, gegen welches die Autoantikörper gerichtet sind. Das ist oft schwierig: Bei Vorliegen eines Auto-Anti-e müßte das e-Antigen gemieden werden, welches jedoch bei 98 % aller Blutspender vorkommt. Oder es liegen Autoantikörper mit breiter Spezifität vor.

30 Unerwünschte Transfusionsreaktionen Akute und chronische unerwünschte Wirkungen Hämolytische Sofortreaktionen Verzögerte hämolytische Reaktionen (nach mehreren Tagen bis zu 2 Wochen nach zunächst unauffälliger Erythrozyten-Transfusion) Citrat-Intoxikation (Früh- und Neugeborene, Patienten mit ausgeprägter Hepatopathie, bei Notfall- und Massivtransfusionen) Transfusionsbedingte Hyperkaliämie (Frühgeborene, anurische Empfänger, nach Notfall- und Massivtransfusionen) Transfusionsinduzierte Hypothermie (Massivtransfusion kalter Konserven) Hypervolämie (Patienten mit Herzinsuffizienz) Übertragung von Infektionserregern: HBV, HCV, CMV, HIV, Malaria-Erreger, Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum, Staphylococcus epidermidis Septischer Schock (auch mit Verzögerung möglich) Endotoxin-Schock durch bakterielle Kontamination des Blutproduktes (akut oder bis zu einigen Stunden nach Abschluß der Transfusion) Urtikarielle Hautreaktionen Anaphylaktoide Frühreaktionen nach Gabe von Plasma oder Plasmaderivaten Anaphylaktische Spätreaktionen (Empfänger mit angeborenem IgA-Mangel) Posttransfusionelle Purpura Transfusionsinduzierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI-Syndrom) Immunhämolyse durch passiv übertragene Antikörper gegen Erythrozyten Graft-versus-host-Reaktion bei immunsupprimierten Patienten und bei gerichteter Verwandtenspende Sekundäre Hämosiderose bei Langzeitsubstitution mit Erythrozyten-Konzentraten

31 Symptome unerwünschter Transfusionsreaktionen Kreuz- und Lendenschmerzen, Bauchschmerzen Engegefühl in der Brust und Atemnot, Bronchospasmus Tachykardie und Blutdruckabfall Schocksymptome, auch Endotoxin-Schock (lebensbedrohlich) Schwindel Unruhe Hitzegefühl, Temperaturanstieg, Fieber Frösteln, kalter Schweiß, Schüttelfrost Blässe Juckreiz, urtikarielle Exantheme Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe Oligurie, Nierenversagen Blutungen Während der Narkose fehlen die allgemeinen Symptome. Exantheme und Schockzeichen können abgeschwächt sein. Eine Blutungsneigung während oder nach der Operation kann das auffallendste Symptom bei hämolytischen Reaktionen sein.

32 Verhalten bei Auftreten einer unerwünschten Transfusionsreaktion 1. Stoppen der Transfusion 2. (Intensiv-)Therapie, Patientenversorgung 3. Unverträgliches Blutpräparat asservieren 4. Dokumentation der Unverträglichkeit (Konserven-, Chargennummer) 5. Kontaktaufnahme mit Labor (Blutgruppen-Serologie) 6. Abklärung einer Transfusionsreaktion vorbereiten: Probennahme für immunhämatologische, klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen, Standardformular ausfüllen (Abklärung einer Transfusionsreaktion), Unverträgliches Blutpräparat, Proben und Formular ins Labor.

33 Morbus haemolyticus neonatorum (MHN, M. h. n.) Synonyma: Morbus haemolyticus fetalis Neugeborenen-Erythroblastose Fetale Erythroblastose Voraussetzungen: Blutgruppen- oder Rhesus-Unverträglichkeit (-Inkompatibilität) zwischen Mutter und Kind. Das Kind hat ein Merkmal vom Vater geerbt, welches die Mutter nicht besitzt. Sensibilisierung der Mutter gegen dieses Antigen (Schwangerschaften, Transfusionen, Impfstoffe, Medikamente) Diaplazentarer Übertritt von mütterlichen IgG-Alloantikörpern auf das Kind. Reihenfolge der Häufigkeit MHN-verursachender Blutgruppen-Antikörper: Anti-D Anti-K (Kell) Andere Rhesus-Antikörper Anti-A-Hämolysin (irreguläres Immun-Anti-A vom IgG-Typ) Anti-B-Hämolysin (irregulärer Immun-Anti-B vom IgG-Typ) Selten Anti-Duffy, Anti-Kidd und andere.

34 Mögliche Symptome bei MHN Immunhämolytische Anämie Anaemia gravis Icterus gravis Ein Ikterus am 1. Tag ist immer pathologisch! Erythroblastose Retikulozytose Hepato-Splenomegalie Postnatal Gefahr des Kernikterus mit Stammhirn-Schädigung durch zytotoxisches Bilirubin Hydrops fetalis (universalis)

35 Therapieprinzipien bei MHN Phototherapie in leichteren Fällen Phenobarbital (regt die Bilirubin-Konjugation an) Albumin (bindet Bilirubin) Austauschtransfusion: CMV-Antikörper-negative, Leukozyten-depletierte, nicht länger als 7 d gelagerte, bestrahlte EKs in additiver Lösung. Das kritische Zielantigen darf auf den Konserven-Erythrozyten nicht nachweisbar sein. Die Konserven-Erythrozyten dürfen mit dem Serum der Mutter in der serologischen Verträglichkeitsprobe nicht reagieren. Die EKs werden mit GFP der Blutgruppe des Kindes oder der Blutgruppe AB (Isoagglutinin-freies AB-Plasma) auf einen Hk von etwa 0.6 l/l eingestellt. Bei AB0-Erythroblastose: EKs der Blutgruppe 0 und mit dem Rhesus-Faktor des Kindes mit Isoagglutinin-freiem AB-Plasma. Sectio caesarea ab der 32., wenn möglich 34. SSW

36 Anti-D-Prophylaxe Rhesus-Prophylaxe Bei allen D-negativen Schwangeren, bei denen in der 24. – 27. SSW kein irreguläres Anti-D nachgewiesen wird. In der 28. – 30. SSW eine Standarddosis von 300 g Anti-D-Immun- globulin i. m. Datum der präpartalen Anti-D-Prophylaxe im Mutterpaß eintragen. D-negative Frauen müssen nach jeder Geburt eines D-positiven Kindes, nach Früh- und Fehlgeburten, EU-Gravidität, Schwangerschaftsabbruch, Amniozentese, Nabelschnurpunktionen, Wendungsoperationen, Chorionzottenpunktion und anderen Eingriffen, die eine Einschwemmung von Erythrozyten des Feten in den Kreislauf der Mutter bewirken können, möglichst innerhalb von 72 h eine Standarddosis Anti-D-Immunglobulin erhalten. Selbst dann, wenn nach der Geburt schwach positives Anti-D bei der Mutter oder schwach positiver DCT beim Kind (mögliche Folgen der präpartalen Anti- D-Prophylaxe). Auch nach Ablauf von 72 h auf Anti-D-Gabe nicht verzichten! Bei fetomaternaler Makrotransfusion (mehr als 10 ml) Standarddosis möglicherweise nicht ausreichend.

37 Wirkung der Anti-D-Prophylaxe Das zugeführte Anti-D-Immunglobulin wirkt nur im Kreislauf der Mutter. Es werden nur jene kindlichen Erythrozyten zerstört, die über die feto- maternale Transfusion (unter der Geburt, bei Fehlgeburt, im Rahmen einer Amniozentese usw.) in den mütterlichen Kreislauf eingeschwemmt wurden. Dort neutralisiert es das Zielantigen, nämlich das Rhesus-Merkmal D, indem es die entsprechenden kindlichen Erythrozyten (wahrscheinlich rasch) zerstört. Die kindlichen Erythrozyten mit dem Rhesus-Merkmal D werden im mütter- lichen Kreislauf gezielt lysiert. So wird die mütterliche Sensibilisierung verhindert. Injiziertes Anti-D-Immunglobulin ist nach etwa 2 bis 3 Monaten abgebaut. Dagegen kann endogen aufgrund einer Alloimmunisierung (Sensibilisierung) gebildetes Anti-D lebenslang bestehen bleiben und bei erneutem Antigen- Kontakt geboostert werden (Titeranstieg). Thrombozyten besitzen keine Rhesus-Merkmale. Jedoch enthalten Thrombozyten-Konzentrate erythrozytäre Verunreinigungen. Diese Rest-Erythrozyten können Rhesus positiv (D positiv) sein. Durch Gabe von Anti-D-Immunglobulin (bei Thrombozytopenie besser i. v. als i. m.) kann die Immunisierung eines D-negativen Empfängers ver- hindert werden. Das Merkmal D wird durch die Anti-D-Gabe neutralisiert, wahrscheinlich durch rasche Zerstörung der Erythrozyten.

38 Ursachen der relativ hohen Quote an Versagern bei postpartaler Anti-D-Prophylaxe Durch die Einführung der Anti-D-Prophylaxe wurden die schwangerschafts- induzierten Anti-D-Immunisierungen um 90 % reduziert. Warum kommt es trotzdem noch zu schwangerschaftsinduzierten Anti-D- Immunisierungen? Unterlassung der Prophylaxe bei Hausgeburten Unterlassung der Prophylaxe bei Abort, Interruptio Unterlassung der Prophylaxe bei Amniozentese Fehlbestimmung des Rhesus-Faktors bei Mutter und/oder Kind Prophylaxe wird zu spät eingeleitet. Unterdosierung bei Z. n. Bauchtrauma während der Gravidität Unterdosierung bei Massiveinschwemmung kindlichen Blutes (manuelle oder instrumentelle ärztliche Eingriffe) Zu niedriger Anti-D-Immunglobulin-Gehalt im Anti-D-IgG-Präparat (Chargen- Rückruf von Partobulin ® ) Beginn der Antikörper-Bildung während neuerlicher Schwangerschaft

39 Antikörpersuchtest (AKS) in der Mutterschaftsvorsorge AKS zu Beginn jeder Schwangerschaft obligat. AKS in der 24. SSW obligat. Bei positivem AKS Verlaufskontrollen alle 3 bis 4 Wochen, um einen Titeranstieg zu erfassen. Bleibt der Anti-D-Titer unter 1:16, kann die spontane Geburt abgewartet werden. Liegt er dagegen höher, ist ein schwerer MHN möglich. Ein pränataler Antikörper-Anstieg um mehr als 2 Titerstufen innerhalb von 3 Wochen ist Hinweis für einen MHN des Feten.

40 Blutgruppenserologische Untersuchungen beim Neugeborenen Bei jedem Neugeborenen DCT aus dem Nabelschnurblut. Die Ursachen eines positiven DCT abklären. Bei jedem Neugeborenen einer D-negativen Mutter zusätzlich das Rhesus-Merkmal D bestimmen. Ein positiver DCT mit Erythrozyten des Kindes spricht für einen MHN und erfordert umgehend weitere Untersuchungen auch aus dem Blut der Mutter. Auf die Möglichkeit eines schwach positiven DCT durch präpartale Anti-D-Gabe an eine D-negative Mutter oder bei 0A- (bzw. 0B-) Konstellation von Mutter und Kind vor allem bei Verwendung sensitiver Tests wird hingewiesen.

41 Alte und neue Nomenklatur im Zusammenhang mit dem Rhesus-Merkmal D Neuerung seit den Blutgruppen-Richtlinien 1996: Die bisher gängige Bezeichnung D u wird gestrichen. Für D u galt bis dahin: Als Empfänger Rhesus negativ (D negativ), als Spender Rhesus positiv (D positiv). Bei dem Rhesus-Merkmal D u handelte es sich nicht um eine einheitliche Entität. D u war vielmehr ein Sammeltopf verschiedener D-Ausprägungen. Mit den Fortschritten in der Blutgruppen-Serologie ließen sich diese verschiedenen Ausprägungen immer besser differenzieren und typisieren. Hierzu trugen auch ganz wesentlich molekularbiologische Methoden bei. Der SammeltopfD u löst sich mit den heutigen Methoden wie folgt auf: Ein sehr kleiner Teil erweist sich heute als Rhesus positiv (D positiv). Der überwiegende Teil ist ein quantitativ abgeschwächtes Rhesus-Merkmal D, das sog. D weak mit geringerer D-Antigen-Dichte auf der Erythrozyten-Oberfläche. Ein kleinerer Teil ist ein qualitativ verändertes, unvollständiges Rhesus- Merkmal D, das sog. D variant oder D partial mit partieller Ausgestaltung des D-Antigens. Von zahlreichen D-Varianten unterscheidet man als die wichtigsten die Varianten I bis VI.

42 Die häufigste D-Variante, die Variante VI, in der Empfängerserologie Mit monoklonalen Anti-D-Seren sollte die Variante VI (möglichst) nicht erfaßt werden. Dies bedeutet in der Empfängerserologie: Die häufigste D-Variante, die Variante VI, imponiert bei der Rhesus-Faktor-Bestimmung mit monoklonalen Antiseren als Rhesus negativ (D negativ). In der Spenderserologie dagegen ist ein Erkennen der D-Varianten bedeutsam, da das Spenderblut wie Rhesus positives Blut zu verwenden ist.

43 D weak und D variant (D partial ) Transfusionsmedizin und Mutterschaftsvorsorge D weak -Individuen sind Rhesus positiv. Sie gelten als Spender wie auch als Empfänger als Rhesus positiv. D weak -Schwangere und D weak -Mütter benötigen keine Anti-D-Prophylaxe, da sie kein irreguläres Anti-D bilden. Für D variant - bzw. D partial -Individuen gilt: Wenn sie als Spender auftreten, gelten sie als Rhesus positiv, wenn sie Transfusionsempfänger sind, gelten sie als Rhesus negativ. Ihr partielles D-Antigen kann D-negative Transfusionsempfänger immunisieren. D variant - bzw. D partial -Individuen können ein irreguläres Anti-D bilden. D variant - bzw. D partial -Schwangere und –Mütter benötigen eine Anti-D-Prophylaxe. Sie können ein irreguläres Anti-D gegen kindliches D-Antigen bilden.


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