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Www.lknoe.at Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma Helmut Trimmel Abteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin.

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1 Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma Helmut Trimmel Abteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin Landesklinikum Wiener Neustadt Karl Landsteiner Institut für Notfallmedizin

2 Das schwere SHT in Österreich n ~ pro Jahr (25/ EW) mittleres Alter: 48,1 a 70 % männlich, ISS 27 17, GCS 5,6 2,9 10 % mit Rückenmarksverletzung 38 % sonstiges schweres Trauma -44 % Verkehrsunfall Auto 45 %, Fußgänger 20 % Motorrad 19 %, Fahrrad 16 % -30 % Sturz < 3m -11 % Sturz > 3 m - 5 % Sportunfall Rosso A, Brazinova A, Janciak I, Wilbacher I, Rusnak M, Mauritz W. Wi Kli Wo (2007)

3 Präklinische Versorgung ! % Untersuchung zur Effizienz notärztlicher Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma. J.Schüttler et al. Anaesthesist 1995; 44, 850-8

4 Maßstab der Qualität des Rettungsdienstes Schlechtriemen Th et al. Notfall & Rettungsmedizin 2003 Tracerdiagnose SHT

5 Notfallmedizin: eine Herausforderung Gries A. et al. Einsatzrealität im Notarztdienst Notfall + Rettungsmedizin (2005) 8:391–398

6 Frequenz notärztlicher Maßnahmen Prause G., Wildner G, Kainz J, Bößner T et al. Optimierung notärztlicher Kompetenz in der Flugrettung Der Anästhesist (2007) 56:461–

7 Präklinische Versorgung ? Stiell I et al. CMAJ 2008;178:

8 Hypoxie Hyperkapnie Schock, Hypoventilation Intracerebrales Volumen SHT – ein circulus vitiosus

9 Risikofaktoren Azidose (BE > -4) Hypoxie PaO 2 /FIO 2 < 200 Hypokapnie PaCO 2 < 30mmHg Hyperkapnie PaCO 2 < 45mmHg Hypothermie < 35° C Koagulopathie (INR >2) Hyperglykämie > 200 mg/dl Krämpfe Gen.ton-/klonisch Hypotension (MAP<70 mmHg) Intrakranielle Hypertension ICP > 20 mmHG CPP < 70 mmHg

10 Signifikanter Einfluss auf Outcome Hypoxie PaO 2 /FIO 2 < 200 Hypokapnie PaCO 2 < 30mmHg Hypotension (MAP<70 mmHg) Azidose (BE > -4) Hypothermie < 35° C

11 Neurologie am NFO und Outcome Signifikant schlechteres Outcome bei + niedrigem GCS + auffälliger Pupillenreaktion

12 Verletzungsausmaß und Outcome ISS (Anzahl verletzter Regionen) mit Mortalität korreliert

13 Vitalfunktionen am NFO und Outcome Kreislaufprobleme und Hypoxie erhöhen die Mortalität !

14 Präklinische Therapie und Outcome treat and run …treat and run … Je länger es dauert, um so schlechter die Prognose …

15 Transportmittel und Outcome Die Golden hour sollte eingehalten werden …. Eintreffen 1. Rettungsmittel am Unfallort => KH NAW: 49,9 29,9 NAH: 50,7 36,6

16 Transportmittel und Outcome In der Regel sind die therapeutischen Maßnahmen am NAH trotz kürzerer Prähospitalzeit deutlich umfangreicher, was den Trend zu geringerer Mortalität erklären könnte !

17 Stiell I et al. CMAJ 2008;178: Präklinisches Airway Desaster ?

18 Präklinisches Airway Desaster ? Mortalität Davis DP et al., J Trauma 2004 RSI Controls OR SpO 2 <70% 44% 17%3.9 Desat >120sec 50% 28%2.6 Post RSI SpO 2 < 90% 56% 25%3.9 PETCO 2 < 20mmHg 47% 20%3.6 Overall mortality 41% 22%2.5

19 Präklinische Beatmung Die Qualität der Beatmung hat entscheidenden Einfluss auf die Prognose ! Die Intubation stellt ein Verfahren mit hohem Risikopotential dar ! V.a. bei prolongierten Versuchen kommt es zu - Hypoxie - Hyperkapnie - Hypotension oder Hypertension durch inadäquate Sedierung. Normoventilation ! Kapnographie ! Ausbildung & Alternativen ERC Empfehlungen

20 Aufgaben des Notarztes

21 Vitalfunktionen Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen erhöhtes Risiko für ICB´s ! GCSRisikoAndere FaktorenRisiko :3.615 keine Schädelfraktur posttraumat. Amnesie Schädelfraktur Schädelfraktur und Amnesie 1: : :81 1: :51 keine Schädelfraktur Schädelfraktur 1:180 1:5 3-81:7 keine Schädelfraktur Schädelfraktur 1:27 1:4 Ersteinschätzung

22 Glasgow Coma Scale (GCS) Augenöffnung, verbale Reaktion, motorische Pupillenweite und Lichtreaktion Neuro-Status Zeichen der Einklemmung (Streckkrämpfe, Seitendifferenz der Pupillen oder der motorischen Reaktion), Halbseitenzeichen oder Hinweise für eine Querschnittsläsion Anamnese Unfallzeitpunkt und Unfallhergang, frühere Erkrankungen, Medikamente Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik Reaktion (Antikoagulantien), Allergien – AMPLE

23 Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik SpO 2 – Hypoxie !!! RR – 120 syst !!! EKG – akkust. Signal ! Kapnographie – etCO mm Hg e Butzucker – cave Hypoglykämie

24 Eine einzelne Episode mit systolischen Blutdruck- werten unter 90 mmHg erhöht die Morbidität und verdoppelt die Mortalität von SHT-Patienten. Brain Trauma Foundation, Trauma-Coma-database 2002 Schockbehandlung ist essentiell: Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf

25 Cerebrale Autoregulation Neurosurgical Anesthesia (2000) Drummond JC, Patel PM Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf

26 Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen Bei instabilen Patienten: Hyperhes ® -Bolus (gilt auch für Patienten mit Einklemmungszeichen) Keine Evidenz: Albumin, Mannit Kontraindiziert: Glukose, Ringerlaktat, Corticoide (A) Vasopressoren: Phenylephrin, (Nor-)Adrenalin

27 Blutstillung – Kompression ! neckVaku Immobilisierung – Stifneck, Vakuum !!! Zugang – periphervenös, intraossär !!! Empfehlungen zur Erstversorgung: weitere Maßnahmen

28 Empfehlungen zur Erstversorgung: Sicherung der Atemwege Vermeidung von Hypoxie = oberste Prämisse (B) - Lagerung (cave HWS !) - O 2 über Maske / Sonde - ggf. Guedel oder Wendl-Tuben Ziel = SpO 2 > 95%, AF > 10

29 Empfehlungen zur Erstversorgung: Analgosedierung Schmerzreduktion vor Sedierung Erhalten der neurologischen Beurteilbarkeit bei GCS > 8 Anästhesie dient primär der Atemwegssicherung Präoxygenierung ! Intubation und Beatmung ohne Abwehrreflexe (cave ICP ) HWS Stabilisierung – Stifneck oder MILS Kreislaufstabilität: Midazolam + Ketamin Etomidate + Opioid (Fentanyl) Muskelrelaxantien

30 Empfehlungen zur Erstversorgung: Atemwegssicherung Atmung – Sicherung des Atemwegs bei GCS <9 ! bzw. (drohender) Ateminsuffizienz AF= 12/min Beatmung – AZV = 6 ml/kg KG, AF = 12/min

31 Vorinformation Transportziel – Definitivversorgung, Vorinformation ! derTransport Transportmittel – Zeitbedarf, schonender Transport igung Horizontalbeschleunigung § 52 ÖÄG Dokumentation – MIND A Standard, § 52 ÖÄG Empfehlungen zur Erstversorgung: Transport / Übergabe

32 Empfehlungen zur Erstversorgung: Übergabe Geeignete Modalität: Schockraum, Übergaberaum Notarztprotokoll, Fotodokumentation Checkliste ?

33 Vielen Dank !


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