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Erhöhte Leberwerte: was tun ?

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Präsentation zum Thema: "Erhöhte Leberwerte: was tun ?"—  Präsentation transkript:

1 Erhöhte Leberwerte: was tun ?
Andreas Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen

2 Rationale Labordiagnostik der Leber
Leberwerte  in der Routinediagnostik 6 % gesunder Probanden klinisch relevante Leber/Gallenwegserkrankung 1 % der Patienten rationale + kostengünstige Diagnostik Gopal DV, Postgrad Med 2000

3 Rationale Labordiagnostik der Leber
50 % Steatosis hepatis (reine Steatosis, Steatohepatitis) Virushepatitis Toxische Hepatitis Hämochromatose Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, M. Wilson

4 Rationale Labordiagnostik der Leber
Leberspezifität GOT nein (Skelettmuskel, Myokard) GPT ja γ-GT ja AP nein (Knochen) GLDH ja Bilirubin nein (Hämolyse, etc.)

5 Rationale Labordiagnostik der Leber
GOT/GPT, y-Gt, AP Blutbild (Leukos, Thrombos) Cholesterin, Triglyceride, Glucose, Ferritin Elektrophorese Hepatitisserologie (anti-HCV, HBsAG) Medikamente/Drogen

6 Rationale Labordiagnostik der Leber
quant. Immunglobuline IgA => Alkohol IgM => PBZ IgG => autoimmune Hepatitis Auto-Ak Coeruloplasmin, Kupferausscheidung im Urin Genetik (HFE-Gen, alpa-1-AT) (HLA-Typisierung)

7 Labordiagnostik der Leber
Lebererkrankungen: hepatozellulär cholestatisch Screeningdiagnostik: Stufe GPT, γ-GT Stufe hepatozellulär: GLDH cholestatisch: AP, Bilirubin

8 Labordiagnostik der Leber
hepatozelluläre Lebererkrankung: GPT, GLDH 3. Stufe: 4. Stufe: Steatosis hepatis Sonografie Leberbiopsie Virushepatitis HBs-Ag,anti-HBc HBe-Ag/anti-HBe, DNA anti-HCV HCV-RNA Toxische Hepatitis Auslaßversuch Leberbiopsie Hämochromatose Transferrinsättigung HFE-Mutation Autoimmunhepatitis IgG Auto-AK, Leberbiopsie

9 Labordiagnostik der Leber
cholestatische Lebererkrankung: γ-GT, AP, Bilirubin 3. Stufe: 4. Stufe: toxische Hepatitis Auslaßversuch Leberbiopsie primär biliäre Zirrhose IgM AMA-M2 Leberbiopsie primär sklerosierende ERCP Cholangitis

10 Rationale Labordiagnostik der Leber
GOT führend AP führend GGT führend hepatitisch cholestatisch metobolisch-toxisch Virushepatitis autoimmune Hepatitis PBZ PSC ASH NASH medikamentös-toxisch

11 Rationale Labordiagnostik der Leber
ANA (Anti-Nukleäre Antikörper) AMA (Anti-Mitochondriale Antikörper) ASMA (Antikörper gegen glatte Muskulatur) pANCA (perinukleäre Anti-Neutrophilen Cytoplasmatische AK) Sprue-AK (TG-Ak)

12 Hämochromatose Prävalenz homozygoter Merkmalsträger: 1 : 300
 häufigste autosomal rezessive Erbkrankheit 3-4 fach erhöhte Eisenresorption im Dünndarm ohne Eisenbedarf  Organsiderose

13 Hämochromatose Organschädigung
Melanodermie

14 Hämochromatose Organschädigung
Leber Lymphknoten Pankreas

15 Hämochromatose Histologie
Eisenablagerung in der Leber Leberfibrose

16 Hämochromatose Geschichte
Trousseau A: Leberzirrhose - Diabetes - Hautpigmentierung von Recklinghausen FD: Eisenpigment; „Hämochromatose“ Sheldon JH: Ursache: angeborener Fehler des Eisenstoffwechsels Feder JN et al.: Hämochromatosegen (HFE-Gen)

17 Hämochromatose HFE-Mutationen C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/Wildtyp
Hämochromatose % % % patienten Gesamtbevölkerung ,5 % % % Asberg et al., Scand J Gastroenterol 2001

18 Hämochromatose Träger der Genmutation = Vollbild der Hämochromatose
Genotyp C282Y/C282Y: 50 % keine Symptome 50 % Symptome: 36% Leberfibrose 38% Gelenkschmerzen 38% Pigmentierung Olynyk et al., NEJM 1999

19 Hämochromatose Diagnostik
Verwandte 1. Grades Individuen Bevölkerung? Transferrinsättigung  45% Genotypisierung C282Y/C282Y; C282Y/H63D Serumferritin > 1000 µg/l  1000 µg/l Leberbiopsie Therapie

20 Hämochromatose Prognose
100% kumulatives Gesamtüberleben 50% Normalbevölkerung Patienten mit Zirrhose 0% Niederau C et al., Gastroenterology 1996 15 30 Jahre

21 Hämochromatose Prognose
100% Patienten ohne Zirrhose kumulatives Gesamtüberleben 50% Normalbevölkerung 0% Niederau C et al., Gastroenterology 1996 15 30 Jahre

22 Autoimmunhepatitis Diagnostik
Geschlecht AP/Transaminasen IgG Autoantikörper Virusmarker Sensitivität % Medikamentenanamnese Alkoholanamnese Histologie Assoziierte Autoimmunerkrankungen Genetische Marker Therapieansprechen International AIH Group, J Hepatol 1999

23 Autoimmunhepatitis GPT, GLDH  γ-GT, AP ↔
Kriterien der AG Autoimmundiagnostik der DGLM: IgG Virusserologie negativ ANA, ASMA, LKM-1, SLA typische Leberbiopsie ¾ Kriterien erfüllt  sofortige Kortisontherapie (1mg/kg KG/d) + Azathioprin (2 mg/kg KG/d)

24 Primär biliäre Zirrhose (PBC): Definition
nichteitrige, destruierende Cholangitis, übergreifend auf das Leberparenchym (piecemeal Nekrosen) Labordiagnostik: IgM, AMA-M2

25 PBC Begleiterkrankungen
Keratokonjunktivitis sicca Osteoporose Sjögren-Syndrom Exogene Pankreas- insuffizienz (Sicca-Syndrom) - Steatorrhoe - Vitaminmangel (A, D, E, K) Sicca-Syndrom Thyreoiditis (Hypothyreose) Morbus Raynaud Arthropathien (rheumatisch und psoriatrisch) Bei 80 % der Patienten mind. 1 Begleiterkrankung, 40 – 50 % haben mehrere gleichzeitig.

26 Primär biliäre Zirrhose (PBC): ERCP

27 Primär biliäre Zirrhose (PBC): Histologie
Stadium I Stadium II Gallengangs- proliferation, entzündliche Infiltrate im Periportalfeld Granulom Stadium III Stadium IV Zirrhose mit Schwund der kleinen Gallengänge Zunehmen- des Binde- gewebe

28 Primär biliäre Zirrhose (PBC): Verlauf
Leuschner (2005)

29 Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): Definition
fibrosierende, obliterierende Entzündung der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege, später zirrhotischer Umbau Labordiagnostik: γ-GT, AP

30 Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): ERCP

31 Ursodeoxycholsäure (750 mg/d) bei PSC
UDC + Ballondilatation 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Mayo-Modell Überlebensrate (%) Monate A. Stiehl (1997)

32 Ursodeoxycholsäure (750 mg/d) bei PBC
100 80 60 40 behandelte Patienten p < 0,04 Überlebensrate (%) Unbehandelte Patienten (Mayo-Modell) Jahre Poupon et al. (1999)

33 Überlappungssyndrome
PBC PSC 12 % 6 % 13 % kryptogene Zirrhose

34 Definitionen: Fettleber
Alkoholische Fettleber = AFLD (alcoholic fatty liver disease) Nicht-alkoholische Fettleber = NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) Alkoholische Steatohepatitis = ASH (alcoholic steatohepatitis) Nicht-alkoholische Steatohepatitis = NASH (non-alcoholic steatohepatitis) = AFLD/NAFLD + histologische Nekroinflammation Transaminasen (>1.5-2-fach der Norm) NIH clinical research network, 2002

35 NASH - „A tale of two hits“ -
1. Hit: Einlagerung von Fett in die Hepatocyten = Steatosis hepatis 2. Hit: D. mellitus Medikamente Fasten = Steatohepatitis Day & James, Gastroenterology 114: (1998)

36 NASH

37 Männer: < 20 g/Tag Frauen: < 10 g/Tag Männer: < 30 g/Tag
Nicht-alkoholische Fettleber NAFLD Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis NASH Nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) NASH = NAFLD + histolog. Nekroinflammation hepatische Steatosis > 5% kein übermäßiger Alkoholkonsum Männer: < 20 g/Tag Frauen: < 10 g/Tag Männer: < 30 g/Tag Frauen: < 20 g/Tag 0.35 l Rotwein (12 vol%) oder 0.75 l Bier (5 vol%) Spez. Gew. Alkohol = 0.79 g/ml bei 20 C; Männer: 20g = 25,3 ml 100% Alko = 195 ml 13 vol% Rotwein = ca. 500 ml Bier 5 vol% 0.2 l Rotwein (13 vol%) oder 0.5 l Bier (5 vol%) AJ Sanyal et al Hepatology 2011; 54:

38 NAFLD und Metabolisches Syndrom
NAFLD/NASH = hepatische Manifestation des metabolischen bzw. Insulinresistenz-Syndroms Hohe Assoziation mit: viszeraler Adipositas (70-80%) Diabetes mellitus Typ 2 (30-75%) Hyperlipidämie (20-80%) S. Sherlock, 1998

39 NASH - Assoziation mit Diabetes und Hypertonus -
n=105; BMI>35 Dixon et al., Gastroenterology 121: (2001)

40 Dysbalance pro- und anti-inflammatorischer Adipozytokine
Anti-NASH Adiponectin Pro-NASH TNF IL6 Leptin Resistin Insulinresistenz  Lipolysis  Mitochondriale Dysfunktion Inflammation / Fibrose 

41 Komplikationen der Leberzirrhose

42 Rationale Labordiagnostik der Leber
University of Virginia; Caldwell (2001)


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