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Andreas Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen Erhöhte Leberwerte:

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Präsentation zum Thema: "Andreas Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen Erhöhte Leberwerte:"—  Präsentation transkript:

1 Andreas Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen Erhöhte Leberwerte: was tun ?

2 Rationale Labordiagnostik der Leber Leberwerte in der Routinediagnostik 6 % gesunder Probanden klinisch relevante Leber/Gallenwegserkrankung 1 % der Patienten rationale + kostengünstige Diagnostik Gopal DV, Postgrad Med 2000

3 Rationale Labordiagnostik der Leber 50 %Steatosis hepatis (reine Steatosis, Steatohepatitis) Virushepatitis Toxische Hepatitis Hämochromatose Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, M. Wilson

4 Rationale Labordiagnostik der Leber Leberspezifität GOTnein(Skelettmuskel, Myokard) GPTja γ-GTja APnein(Knochen) GLDHja Bilirubinnein(Hämolyse, etc.)

5 Rationale Labordiagnostik der Leber GOT/GPT, y-Gt, AP Blutbild (Leukos, Thrombos) Cholesterin, Triglyceride, Glucose, Ferritin Elektrophorese Hepatitisserologie (anti-HCV, HBsAG) Medikamente/Drogen

6 Rationale Labordiagnostik der Leber quant. Immunglobuline IgA => Alkohol IgM => PBZ IgG => autoimmune Hepatitis Auto-Ak Coeruloplasmin, Kupferausscheidung im Urin Genetik (HFE-Gen, alpa-1-AT) (HLA-Typisierung)

7 Labordiagnostik der Leber Lebererkrankungen: hepatozellulär cholestatisch Screeningdiagnostik: 1.StufeGPT, γ-GT 2.Stufehepatozellulär:GLDH cholestatisch:AP, Bilirubin

8 Labordiagnostik der Leber hepatozelluläre Lebererkrankung: GPT, GLDH 3. Stufe:4. Stufe: Steatosis hepatisSonografieLeberbiopsie VirushepatitisHBs-Ag,anti-HBcHBe-Ag/anti-HBe, DNA anti-HCVHCV-RNA Toxische HepatitisAuslaßversuchLeberbiopsie HämochromatoseTransferrinsättigungHFE-Mutation AutoimmunhepatitisIgGAuto-AK, Leberbiopsie

9 Labordiagnostik der Leber cholestatische Lebererkrankung: γ-GT, AP, Bilirubin 3. Stufe:4. Stufe: toxische HepatitisAuslaßversuch Leberbiopsie primär biliäre ZirrhoseIgMAMA-M2 Leberbiopsie primär sklerosierendeERCP Cholangitis

10 Rationale Labordiagnostik der Leber GOT führend AP führend GGT führend hepatitischcholestatischmetobolisch- toxisch Virushepatitis autoimmune Hepatitis PBZ PSC ASH NASH medikamentös-toxisch

11 Rationale Labordiagnostik der Leber ANA (Anti-Nukleäre Antikörper) AMA (Anti-Mitochondriale Antikörper) ASMA (Antikörper gegen glatte Muskulatur) pANCA (perinukleäre Anti-Neutrophilen Cytoplasmatische AK) Sprue-AK (TG-Ak)

12 Hämochromatose Prävalenz homozygoter Merkmalsträger: 1 : 300 häufigste autosomal rezessive Erbkrankheit 3-4 fach erhöhte Eisenresorption im Dünndarm ohne Eisenbedarf Organsiderose

13 Hämochromatose Organschädigung Melanodermie

14 Hämochromatose Organschädigung Pankreas Leber Lymphknoten

15 Hämochromatose Histologie Eisenablagerung in der LeberLeberfibrose

16 Hämochromatose Geschichte 1865 Trousseau A: Leberzirrhose - Diabetes - Hautpigmentierung 1889 von Recklinghausen FD: Eisenpigment; Hämochromatose 1935 Sheldon JH: Ursache: angeborener Fehler des Eisenstoffwechsels 1996 Feder JN et al.: Hämochromatosegen (HFE-Gen)

17 Hämochromatose HFE-Mutationen C282Y/C282YC282Y/H63DC282Y/Wildtyp Hämochromatose- 90 % 5 % 1 % patienten Gesamtbevölkerung 0,5 % 2 % 4-9 % Asberg et al., Scand J Gastroenterol 2001

18 Hämochromatose Träger der Genmutation = Vollbild der Hämochromatose Genotyp C282Y/C282Y:50 % keine Symptome 50 %Symptome: 36% Leberfibrose 38% Gelenkschmerzen 38% Pigmentierung Olynyk et al., NEJM 1999

19 Hämochromatose Diagnostik Verwandte 1. GradesIndividuenBevölkerung? Transferrinsättigung 45% Genotypisierung C282Y/C282Y; C282Y/H63D Serumferritin > 1000 µg/l 1000 µg/lLeberbiopsie Therapie

20 Hämochromatose Prognose 100% 50% 0% 1530 Jahre 0 kumulatives Gesamtüberleben Normalbevölkerung Patienten mit Zirrhose Niederau C et al., Gastroenterology 1996

21 Hämochromatose Prognose 100% 50% 0% 1530 Jahre 0 kumulatives Gesamtüberleben Normalbevölkerung Patienten ohne Zirrhose Niederau C et al., Gastroenterology 1996

22 Autoimmunhepatitis Diagnostik Geschlecht AP/Transaminasen IgG Autoantikörper VirusmarkerSensitivität % Medikamentenanamnese Alkoholanamnese Histologie Assoziierte Autoimmunerkrankungen Genetische Marker Therapieansprechen International AIH Group, J Hepatol 1999

23 Autoimmunhepatitis GPT, GLDH γ-GT, AP Kriterien der AG Autoimmundiagnostik der DGLM: 1.IgG 2.Virusserologie negativ 3.ANA, ASMA, LKM-1, SLA 4.typische Leberbiopsie ¾ Kriterien erfüllt sofortige Kortisontherapie (1mg/kg KG/d) + Azathioprin (2 mg/kg KG/d)

24 nichteitrige, destruierende Cholangitis, übergreifend auf das Leberparenchym (piecemeal Nekrosen) Primär biliäre Zirrhose (PBC): Definition Labordiagnostik: IgM, AMA-M2

25 PBC Begleiterkrankungen Keratokonjunktivitis sicca Sicca-Syndrom Thyreoiditis (Hypothyreose) Morbus Raynaud Arthropathien (rheumatisch und psoriatrisch) Bei 80 % der Patienten mind. 1 Begleiterkrankung, 40 – 50 % haben mehrere gleichzeitig. Osteoporose Sjögren-Syndrom Exogene Pankreas- insuffizienz (Sicca-Syndrom) - Steatorrhoe - Vitaminmangel (A, D, E, K)

26 Primär biliäre Zirrhose (PBC): ERCP

27 Primär biliäre Zirrhose (PBC): Histologie Gallengangs- proliferation, entzündliche Infiltrate im Periportalfeld Stadium IStadium II Stadium IV Stadium III Granulom Zirrhose mit Schwund der kleinen Gallengänge Zunehmen- des Binde- gewebe

28 Primär biliäre Zirrhose (PBC): Verlauf Leuschner (2005)

29 fibrosierende, obliterierende Entzündung der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege, später zirrhotischer Umbau Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): Definition Labordiagnostik: γ-GT, AP

30 Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): ERCP

31 Ursodeoxycholsäure (750 mg/d) bei PSC A. Stiehl (1997) Monate Mayo-Modell UDC + Ballondilatation Überlebensrate (%) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,

32 Ursodeoxycholsäure (750 mg/d) bei PBC Poupon et al. (1999) Unbehandelte Patienten (Mayo-Modell) behandelte Patienten Überlebensrate (%) p < 0, Jahre

33 Überlappungssyndrome PBC PSC kryptogene Zirrhose 12 %6 % 13 %

34 Definitionen: Fettleber Alkoholische Fettleber= AFLD (alcoholic fatty liver disease) Nicht-alkoholische Fettleber = NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) NIH clinical research network, 2002 Alkoholische Steatohepatitis = ASH (alcoholic steatohepatitis) Nicht-alkoholische Steatohepatitis = NASH (non-alcoholic steatohepatitis) = AFLD/NAFLD + histologische Nekroinflammation + Transaminasen (>1.5-2-fach der Norm)

35 NASH - A tale of two hits - 1. Hit: Einlagerung von Fett in die Hepatocyten = Steatosis hepatis 2. Hit: D. mellitus Medikamente Fasten = Steatohepatitis Day & James, Gastroenterology 114: (1998)

36 NASH

37 Nicht-alkoholische Fettleber NAFLD Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis NASH Nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) NASH = NAFLD + histolog. Nekroinflammation hepatische Steatosis > 5% kein übermäßiger Alkoholkonsum Männer: < 20 g/Tag Frauen:< 10 g/Tag 0.2 l Rotwein (13 vol%) oder 0.5 l Bier (5 vol%) Männer: < 30 g/Tag Frauen:< 20 g/Tag 0.35 l Rotwein (12 vol%) oder 0.75 l Bier (5 vol%) AJ Sanyal et al Hepatology 2011; 54:

38 NAFLD und Metabolisches Syndrom NAFLD/NASH = hepatische Manifestation des metabolischen bzw. Insulinresistenz-Syndroms Hohe Assoziation mit: viszeraler Adipositas (70-80%) Diabetes mellitus Typ 2 (30-75%) Hyperlipidämie (20-80%) S. Sherlock, 1998

39 NASH - Assoziation mit Diabetes und Hypertonus - Dixon et al., Gastroenterology 121: (2001) n=105; BMI>35

40 Dysbalance pro- und anti-inflammatorischer Adipozytokine Anti-NASH Adiponectin Pro-NASH TNF IL6 Leptin Resistin Insulinresistenz Lipolysis Mitochondriale Dysfunktion Inflammation / Fibrose

41 Komplikationen der Leberzirrhose

42 Rationale Labordiagnostik der Leber University of Virginia; Caldwell (2001)


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