Verweildauerarten unter DRG

Präsentation zum Thema: "Verweildauerarten unter DRG"—  Präsentation transkript:

1 Verweildauerarten unter DRG
Untere Grenzverweildauer (uGVD) Obere Grenzverweildauer (oGVD) Mindestverweildauer (Mindest-VD, bei Neugeborenen) Mittlere Verweildauer (mVD) Beispiel: G07A = Appendektomie mit äußerst schweren oder schweren CC uGVD = 3 Tage mVD = 9 Tage oGVD = 23 Tage

2 Obere Grenzverweildauer
Ist die Verweildauer von Patienten länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag zusätzlich zur DRG-Fallpauschale ein belegungstagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall im DRG-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basis- fallwert multipliziert wird (§ 1 Abs. 2 KFPV) Zuschläge: Im DRG-Katalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Zuschlag zusätzlich zur DRG zu berechnen ist. Die oGVD berechnet sich aus dieser Zahl vermindert um „eins“. Gesamtzuschlag bei Überschreiten der oGVD: Bewertungsrelation oGVD x Basisfallwert x Zahl der Tage über oGVD

3 Berechnung DRG G07B bei Überschreitung der oGVD
Aufnahme am Entlassung am 1. 6. 17. 20. Erster Tag mit Zuschlag ist laut Katalog der 13. Tag des Aufenthaltes, also der Da der Entlass- tag nicht berechnet werden darf, kommen somit zwei Tage mit Zuschlag zur Be- rechnung

4 Untere Grenzverweildauer
Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren nicht erbrachten Belegungstag von der DRG-Fallpauschale ein belegungstagesbezogener Abschlag abgezogen. Dieser wird ermittelt, indem die für diesen Fall im DRG-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird (§ 1 Abs. 2 KFPV) Abschläge: Im DRG-Katalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Abschlag von der DRG abzuziehen ist. Die uGVD berechnet sich aus dieser Zahl erhöht um „eins“. Für verlegte Patienten gibt es gesonderte Abschlagregeln (s. unter Verlegung) Abschläge werden auch fällig, wenn der Patient gegen ärztlichen Rat das Krankenhaus verlässt. Mit dem Erreichen der uGVD wird die volle DRG gezahlt ! Gesamtabschlag bei Unterschreiten der uGVD: Bewertungsrelation uGVD x Basisfallwert x Zahl der Tage unter uGVD

5 Berechnung DRG G05A bei Unterschreitung der uGVD
Entlassung am Aufnahme am 1. 6. 8. 10. Die uGVD der DRG G05A liegt bei 5 Tagen. Es werden jedoch nur zwei Tage erbracht (Entlasstag zählt nicht), somit werden für drei Tage Abschläge von dem eigentlichen DRG- erlös fällig, die dem Krankenhaus verloren gehen. Beachte: Entlassung am  1 Tag Abschlag Entlassung am  2 Tage Abschlag Entlassung am  3 Tage Abschlag Entlassung am  4 Tage Abschlag Entlassung am  4 Tage Abschlag

6 } Rechnungslegung unter DRG
Auf der Rechnung müssen folgende Angaben auftauchen: Welche DRG wurde ermittelt (DRG-FP): 2,248 (Bewertungsrelation) * 2000 € (fiktiver Basisfallwert) = 4496 € Für diese Behandlung muss das Krankenhaus folgenden Betrag in Rechnung stellen: 4496 € 1962 € 2534 € Die Meldung an die KK muss so aussehen: Entgeltschlüssel von bis Betrag Menge 7010G05A ,00 1 7310G05A ,00 3 Übrigens: Ein evtl. stattgehabter vorstationärer Kontakt ist neben der DRG nicht gesondert berechen- bar !!! (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG) Beispiel Abschlag: 0,327 (Bewertungsrelation/Tag) * 2000 € (fiktiver Basisfallwert) = 654 € Abschlag/Tag Anzahl Tage mit Abschlag: 3 Tage * 654 € Abschlag/Tag = 1962 € Gesamtabschlag

7 Vorstationäre Behandlung unter DRG
Eine vorstationäre Behandlung ist neben der DRG nicht gesondert berechenbar !!! (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG) Die bisherigen Regelungen des § 115 a SGB V behalten Gültigkeit: Höchstens drei vorstationäre Kontakte innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Aufnahme sind erlaubt. Die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung kann durch eine vorstationäre Behandlung abgeklärt werden (AEP-Verfahren) und wird vergütet, wenn die vollstationäre Behandlung dann entfällt (= rein vorstationär, ohne nachfolgenden stationären Aufenthalt). Die vorstationären Behandlungstage zählen grundsätzlich nicht zu den Belegungstagen. Das bedeutet, dass sie bei der Ermittlung der Verweildauer nicht berücksichtigt werden !

8 Nachstationäre Behandlung unter DRG
Eine nachstationäre Behandlung darf neben der DRG gesondert berechnet werden, wenn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die oGVD der DRG-Fallpauschale übersteigt (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG) und darüber hinaus den Zeitraum von 14 Tagen nach § 115 a SGB V nicht überschreitet. Die bisherigen Regelungen des § 115 a SGB V behalten Gültigkeit: Maximal 7 nachstationäre Kontakte innerhalb von 14 Tagen nach der vollstationären Behandlung sind erlaubt. Die Höhe der Vergütung der vor- und nachstationären Entgelte wurden (noch) nicht angepasst. Daher gelten die bisherigen Pauschalen weiter.

9 Berechnung DRG G07B zzgl. vor- / nachstationär, oGVD der DRG wird unterschritten
Aufnahme am Entlassung am Vorstat. am 1. 3. 6. 8. 15. 16. 18. 23. Vollstationäre Belegungstage Nachstationäre Behandlungstage Vorstationär = 1 Tag + Vollstationär = 9 Tage + Nachstationär = 3 Tage ergibt in der Summe 13 Tage, die DRG G07B hat eine oGVD von 12 Tagen, d. h. es darf ein Behandlungstag nachstationär zusätzlich berechnet werden.

10 Nachstationäre Behandlungstage
Berechnung DRG G10Z zzgl. vor- / nachstationär, oGVD der DRG wird überschritten Aufnahme am Entlassung am Vorstat. am 1. 3. 6. 8. 15. 16. 18. 23. Vollstationäre Belegungstage Nachstationäre Behandlungstage Vorstationär = 1 Tag + Vollstationär = 9 Tage + Nachstationär = 3 Tage ergibt in der Summe 13 Tage, die DRG G10Z hat eine oGVD von 8 Tagen, d. h. es darf zusätzlich ein Tag mit Zuschlag zzgl. drei Behandlungstage nachstationär berechnet werden.

11 Verlegungen Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine DRG-Fallpauschale ab. Dabei erfolgt eine Minderung nach Maßgabe der §§ 2 und 3 KFPV (Bewertungsrelationen bei Verlegungsfällen bei Unterschreiten der jeweiligen mittleren VD). Diese Minderung entfällt, wenn DRG-Fallpauschalen im Katalog als Verlegungsfallpauschalen kenntlich gemacht sind. Dies sind z.Zt. folgende DRGs: B 70 D, P 01 Z, P 60 A, P 60 B, W 60 Z und Y 60 Z Eine Verlegung liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Es muss kein medizinischer Zusammenhang bestehen. für das EK Unna folgt daraus, dass die absolut korrekte Erfassung der § 301 – Daten (Aufnahmegrund, Aufnahmeart, Entlassgrund, Entlassart (nur bei Erwerbstätigen, sonst 9), zuverlegendes oder aufnehmendes Krankenhaus) sowie die genaue und richtige Erfassung der Aufnahme- und Entlassungsuhrzeiten extrem wichtig werden. Verlegung aus KH A am B70D ist eine Verlegungs-DRG, so dass keine Abschläge vorgenommen werden müssen, obwohl die mittlere VD von 2 Tagen nicht erreicht wurde Aufnahme am in KH B Aufnahme am in KH A 1. 6. 7.

12 Beachte: Per definitionem (s. o. ) liegt eine Verlegung vor, wenn z. B
Beachte: Per definitionem (s.o.) liegt eine Verlegung vor, wenn z.B. ein Diabetiker gegen ärztlichen Rat das EK Unna verlässt, am Abend auf sein Fahrrad steigt, stürzt und mit einer Fraktur in einem Dortmunder KH wieder aufgenommen wird (weil weniger als 24 Stunden vergangen sind, sog. Verdeckte Verlegung) !!!! Entlassung KH A am um 14:00 Uhr Entlassung KH B am Aufnahme am in KH A Aufnahme am in KH B um 23:00 Uhr 1. 6. 8. 15.

13 Verlegungen vs. Verbringung
Verbringungsleistungen sind keine Verlegungen ! § 8 Abs. 6 KHEntgG: Werden die mit einer DRG vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht (häufig z.B. PTCA), wird die DRG durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat. Auslegung der AOK: Sofern eine Rückverlegung innerhalb von 24 Stunden erfolgt, wird grundsätzlich von einer Verbringung ausgegangen. Entlassung KH A am Entlassung KH A am Aufnahme am in KH A Aufnahme am in KH B Entlassung KH B am Aufnahme am in KH A 1. 6. 8. 9. 15. Krankenhaus B darf keine DRG abrechnen und bekommt seine Leistung vom auftraggebenden Krankenhaus A vergütet.

14 Berechnung der Abschläge bei Verlegungen
Mittlere VWD lt. Katalog (kfm. Rundung) - Belegungstage des Patienten = Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist Bewertungsrelation „Verlegung“ je Tag lt. Katalog * Basisfallwert = Abschlag von der DRG je Tag Abschlag von der DRG je Tag * Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist = Verlegungsgesamtabschlag von der DRG

15 Verlegungen zwischen zwei Krankenhäusern Konstellationen
DRG-KH DRG-KH B DRG-KH BPflV-KH * C BPflV-KH * DRG-KH * Krankenhaus, das noch nach bisherigem Recht abrechnet

16 A DRG-KH A DRG-KH B Das aufnehmende wie auch das verlegende Krankenhaus müssen entsprechende Abschläge bei nicht Erreichen der mittleren Verweildauer hinnehmen.  Folgerung: Wenn wir in ein DRG-KH verlegen, ohne eine Rückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlere VWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund). Wenn wir aus einem DRG-KH zuverlegt bekommen, ohne eine Rückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlere VWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund). Aber: Medizinische stehen über ökonomischen Gründen.

17 Varianten zwischen zwei DRG-Krankenhäusern
DRG-KH A DRG-KH B Varianten zwischen zwei DRG-Krankenhäusern 1 24 h < VWD < mVD  Verlegungsabschlag VWD < mVD  Verlegungsabschlag 2 24 h < VWD > mVD  kein Verlegungsabschlag VWD < mVD  Verlegungsabschlag 3 24 h < VWD < mVD  Verlegungsabschlag VWD > mVD  kein Verlegungsabschlag 4 VWD < 24 h  Verlegungsabschlag VWD < uGVD und Entlassung  uGVD-Abschlag 5 VWD < 24 h  Verlegungsabschlag VWD < mVD und Verlegung  Verlegungsabschlag (als verlegendes Haus)

18 B DRG-KH A BPflV-KH B Das verlegende Krankenhaus berechnet eine DRG, das auf- nehmende Krankenhaus nicht. Wenn KH A die mittlere VWD nicht erreicht, werden Verlegungsabschläge fällig (Ermittlung wie oben beschrieben), KH B muss keine Abschläge hinnehmen (§ 3 Abs. 1 KFPV).  Folgerung: Wenn wir in ein BPflV-KH verlegen, ohne eine Rückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlere VWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund).

19 Varianten zwischen DRG-KH und BPflV-KH
DRG-KH A BPflV-KH B Varianten zwischen DRG-KH und BPflV-KH 1 24 h < VWD < mVD  Verlegungsabschlag VWD < mVD  Verlegungsabschlag 2 24 h < VWD > mVD  kein Verlegungsabschlag VWD < mVD  Verlegungsabschlag 3 24 h < VWD < mVD  Verlegungsabschlag VWD > mVD  kein Verlegungsabschlag 4 VWD < 24 h  Verlegungsabschlag VWD < uGVD und Entlassung  uGVD-Abschlag 5 VWD < 24 h  Verlegungsabschlag VWD < mVD und Verlegung  Verlegungsabschlag (als verlegendes Haus)

20 Varianten zwischen BPflV-KH und DRG-KH
BPflV-KH A DRG-KH B Varianten zwischen BPflV-KH und DRG-KH 1 24 h < VWD < mVD  Verlegungsabschlag VWD < mVD  Verlegungsabschlag 2 24 h < VWD > mVD  kein Verlegungsabschlag VWD < mVD  Verlegungsabschlag 3 24 h < VWD < mVD  Verlegungsabschlag VWD > mVD  kein Verlegungsabschlag 4 VWD < 24 h  Verlegungsabschlag VWD < uGVD und Entlassung  uGVD-Abschlag 5 VWD < 24 h  Verlegungsabschlag VWD < mVD und Verlegung  Verlegungsabschlag (als verlegendes Haus)

21 Verlegungen zwischen kooperierenden Krankenhäusern bei BPflV-Fallpauschalen (bisherige Fallpauschalen) Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden BPflV-Krankenhaus und einem aufnehmenden DRG-Krankenhaus muss die BPflV-Fallpauschale zwischen den Kranken- häusern aufgeteilt werden. Bei einer Überschreitung der GVD der BPflV-Fallpauschale rechnet das aufnehmende DRG-Krankenhaus ab dem Tage der Überschreitung für jeden Belegungstag 150 € ab (§ 3 Abs. 2 KFPV). DRG-KH Kooperierendes Haus V e r l e g u n g Bei auf Dauer angelegter Zusammenarbeit keine Abrechnung einer DRG-FP, da Weiter- behandlung durch die BPflV-FP abgegolten. Beide Krankenhäuser einigen sich über die Aufteilung der BPflV-FP. BPflV-KH Patient mit Abrechnung einer BPflV-Fallpauschale DRG-KH Nicht kooperierendes Haus Abrechnung einer DRG-FP (ggf. mit Verlegungsabschlag)

22 Verlegungen zwischen kooperierenden Krankenhäusern bei A- und B-BPflV-Fallpauschalen (bisherige Fallpauschalen) Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden BPflV-Krankenhaus und einem aufnehmenden DRG-Krankenhaus und der Abrechnung einer A-Fallpauschale im verlegenden Haus, rechnet das aufnehmende DRG-KH eine DRG-FP ab. Eine Kooperation i. S. des § 14 Abs. 11 BPflV liegt nicht vor, weil nicht die Leistung einer FP von mehreren KH erbracht wurde. Auch nach BPflV wären hier 2 FP (A- und B-FP) abgerechnet worden. BPflV-KH DRG-KH Patient mit Abrechnung einer BPflV-A-Fallpauschale Abrechnung einer DRG-FP (Annahme des Nichtvorliegens einer Kooperation) und ggf. Verlegungsabschlag Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden DRG-Krankenhaus und einem aufnehmenden BPflV-Krankenhaus und der Erbringung des Leistungsumfanges einer A-Fallpauschale im DRG-KH, rechnet das DRG-KH eine DRG-FP und das aufnehmende BPflV-KH tagesgleiche Pflegesätze ab. Die Abrechnung einer B-FP ist nicht möglich, weil keine A-FP abgerechnet wurde. DRG-KH BPflV-KH Erbringung des Leistungs- umfanges einer A-FP Abrechnung von tages- gleichen Pflegesätzen

23 Rückverlegung Im Falle einer Rückverlegung in ein Krankenhaus, hat dieses Krankenhaus eine Neueinstufung in eine DRG-FP auf Grundlage der Daten aus beiden Aufenthalten vorzunehmen. Wurde der erste Aufenthalt bereits abgerechnet, ist eine Stornierung der Rechnung vorzunehmen (§ 2 Abs. 3 KFPV). Sonderfall: Falls eine Neueinstufung nach der Rückverlegung nicht möglich ist, und deshalb Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG abzurechnen sind, erfolgt keine Zusammenführung beider KH-Fälle (§2 Abs. 3 KFPV). Die Verweildauer wird aus den Belegungstagen beider Aufenthalte ermittelt. Darauf basierend wird die entsprechende Abschlagsermittlung durchgeführt. Wurden beim ersten Aufenthalt tagesgleiche Pflegesätze berechnet, ist die Anzahl der Berechnungstage heranzuziehen (§2 Abs. 3 KFPV). Das heißt: Der Entlassungstag aus dem ersten Krankenhausaufenthalt zählt auch nach der Zusammenlegung der beiden Aufenthalte nicht als Belegungstag !

24 Rückverlegung 1. 6. 8. 10. 15. 21. Aufnahme am 06.08. in KH A
Entlassung am aus KH A Entlassung am aus KH B Entlassung am aus KH A Aufnahme am in KH B Aufnahme am in KH A 1. 6. 8. 10. 15. 21. L 64 Z mVD = 3 Zusammenfassung beider KH A – Aufenthalte Neueingruppierung in N 60 B, mVD = 3 Tage Aufenthalt A: 10 Belegungstage