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Einmal Sectio immer Sectio ? - Neue Leitlinie der DGGG (AWMF) - 24.05.2008 Kos Sun & Sound Sa. 10.00 – 10.40 Schneider KTM.

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1 Einmal Sectio immer Sectio ? - Neue Leitlinie der DGGG (AWMF) Kos Sun & Sound Sa – Schneider KTM

2 erste Berichte Sectio caesarea „in vivo“ 16./17. Jahrhundert bis ca mütterliche Mortalität % Verbesserung der Mortalität mit Einführung der Uterusnaht durch Kehrer (1897) und Sänger (1882) 1901 mütterliche Mortalität 25%, kindliche Mortalität 22% Todesfälle in erster Linie durch Endometritis / Peritonitis Sectio caesarea - Mortalität -

3 Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland* Jahr * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

4 Mütterliches Mortalitäts- /Letalitätsrisko & Entbindungsmodus* * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag Mortalität Letalität Bayern n= Sectio 0,29 ‰ (n=30) 0,04 ‰ (n=5) 1 : : Vaginale Geburt 0.04 ‰ (n=20) 0,02 ‰ (n=9) 1 : : Vag.Geb. / Sectio 1 : : 2.3

5 Sectioraten 06/07 UK26% Australia 29% Switzerland 29% Germany 30% USA31% Latin America 39%

6 Zust. nach Sectio und TOL Zust. n. Sectio: 13% (BAQ 2006) TOL*: Erfolgsrate 1 x c.s.: Ø 73 % ≥ 2 x c.s.: Ø 68 % * Mittelwerte aus der Literatur

7 TOL nach c.s % (USA) % (USA) % (BRD) Hamilton et al., Natl Vital Stat Rep 2003, BAQ – Daten 2006

8 Vaginale Geburt nach Sectio Günstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt:  Spontangeburt nach vorausgegangener Sectio OR 4.2  Fetales Schätzgewicht < 4000 g OR 2.0  Vorausgeg. c.s. indikation kein Mißverhältnis OR 1.7  Spontaner Wehenstart OR 1.6

9 Vaginale Geburt nach Sectio Ungünstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt:  Weheninduktion  Notwendigkeit von Wehenaugmentation  Adipositas (BMI ≥ 30 und / oder Gewichtszunahme > 20 kg  Fetale Makrosomie (> 4000 g)  Zeitspanne nach vorheriger c.s. < 12 Monate

10 Fertilitätsabnahme OR 0,83 Plazenta previa o 1 x c.s. RR 4,5 0,8% o2 x c.s. RR 7,4 o3 x c.s. RR 6,5 4,2% o4 x c.s. RR 44,9 21 % Plazenta accreta / increta o1 x c.s RR 4,5 o2 x c.s. RR 11,31 Maternale Risiken bei Z. nach Sectio * * EL III

11 Uterinruptur bei Zustand nach Sectio * Nach isthmischem Querschnitt o1 x c.s. 0.5 % o2 x c.s. 1.5 % o ≥ 2 x c.s. 2.0 % Nach Longitudinalschnitt o1 x c.s % Zeitspanne nach c.s. o< 12 Monate: 4,8% o13-24 Montate:2,7% o> 24 Monate: 0,9% * EL III

12 Fetale Risiken & Zustand nach Sectio* IUFT OR 1.5 Neonatale Mortalität OR ` Apgar Wert < 7 OR 2.24 * EL III

13 Diabetes Typ I + Gestationsdiabetes erniedrigen leicht die Erfolgsrate einer vaginalen Geburt Fetales Geburtsgewicht > 4000 g: nur 38-52% Erfolg > 4250 g oder keine vorausgeg. Spontangeburt höhere Rate an Uterusrupturen!! TOL und Diabetes / Fetale Makrosomie

14 Geburtseinleitung (USA) Operative Obstetrics by L.C. Gilstrap et al, 2002

15 Erfolgsversprechende Faktoren für die Geburtseinleitung: Vorausgeg. Spontangeburt (OR 3.9, Erfolgsrate 86,6%) Ungünstige Faktoren für die Geburtseinleitung: Vorausgeg. c.s. wegen Wehenschwäche/Mißverh. (OR 1.7) Fetales Geburtsgewicht > 4000 g (OR 2.0) BMI ≥ 30 Geburtseinleitung und Z. n. Sectio

16 Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s. Oxytocin < PG E2 < PG E2 - Insert < Misoprostol 10,2%18,8%

17 Lydon-Rochelle M et al, N Engl J Med 2001 N=20095 Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s.

18 I. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio Nicht notwendige Maßnahmen  Pelvimetrie  Intrauterine Druckmessung  "Prophylaktische" VE oder Forceps  Palpation der Uterusnarbe p.p.  Empfehlung der Sterilisation nach ≥ 2 c.s.

19 erlaubt Analgetika (keine Einschränkung) Oxytocin (keine spez. Einschränkung, k. Überwachung) Prostaglandin E2 (strenge Indikation) Epiduralanästhesie (keine Einschränkung) Externe Wendung in BEL (keine Einschränkung) kontraindiziert Prostaglandin vaginal insert (Propess®) Misoprostol (Zytotec ®) II. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio

20 Prospektive Geburtsplanung Kenntnis der Schnittführung Beratung über die Risiken des TOL vs. el. Resectio Detaillierte Dokumentation Diagnose des Plazentasitzes / der Insertion Beratung und Management nach c.s.

21 Vorausgeg. uteriner T- / Longitudinalschnitt Fetales Schätzgewicht > 4250 g Geburtseinleitung mit PG E2 Zwillinge, BEL Zusammenfassung I Erhöhtes Risiko bei Z. n. Sectio

22 Zusammenfassung II Kontraindikationen für TOL nach c.s. Fehlende Patientenzustimmung  Persistierende Indikation for c.s.  Vorausgegangener T-/ Längschnitt  Vorausgeg. Uterusincision mit Cavumeröffnung  Vorausgeg. Narbendehiszenz oder - ruptur.  Befundrisiken wie Plazenta previa

23 Spontangeburt nach c.s. ist meist erfolgreich ! Risiken früh diagnostizieren (Plazenta prävia, increta). Gute Dokumentation der Risiken des TOL: Plazenta prävia, accreta und increta, neonatale Morta- litätserhöhung sowie Uterusruptur nach wiederholter c.s., nach Längschnitt, kurzem Zeitintervall oder Anwendung von PG E2 zur Geburtseinleitung. Zusammenfassung III (allgemein

24 Methods Consideration of existing recomendations RCOG (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists) NICE (National Institute for Clinical excellence) ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologists) SCOG (Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada) Studies with high evidence level

25 Level of evidence (RCOG) IaSystematic review of a metaanalysis of randomised controlled studies IbAt least 1 randomised controlled study IIaAt least 1 controlled good designed study without randomisation IIbAt least 1 experimental study with a good design IIINon experimental describing studies with good design like comparing, correlating and case-studies IVExperten-comittee-reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities


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