Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Querschnittbereich Klinische Pharmakologie / Allgemeinmedizin Priv.-Doz. Dr. med. Michael Igel Facharzt für Klinische.

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1 Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Querschnittbereich Klinische Pharmakologie / Allgemeinmedizin Priv.-Doz. Dr. med. Michael Igel Facharzt für Klinische Pharmakologie, Pharmakologie und Toxikologie, Naturheilverfahren

2 Übersicht Refluxösophagitis Ulcus ventriculi & duodeni Helicobacter pylori Übelkeit und Erbrechen Diarrhoe Naturheilverfahren Antazida Sucralfat Protonenpumpen-Hemmer H 2 -Rezeptor-Antagonist Eradikationstherapie 5-HT 3 -Antagonisten Phenothiazin-Neuroleptika H 1 -Antihistaminika Prokinetika Loperamid Adsorbentien Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom

3 Refluxösophagitis: Symptome Speiseröhre retrosternale Schmerzen Schluckstörungen Rachen Räuspern und Husten saurer Geschmack Lunge chronische Bronchitis nächtliche Hustenattacken

4 Refluxösophagitis: Pathophysiologie gestörter Verschlussmechanismus des unteren Ösophaghussphingter (UÖS) - verminderter Tonus des UÖS - abnorme Druckverläufe während des Schluckens - begünstigend: axiale Hiatushernie aggressive Refluat verursacht Schleimhautschäden chronischer Reflux führt zu Barrett-Mukosa (Verhärtung des Zylinderepithels) Präkanzerose für Barrett-Karzinom

5 Stadiumeinteilung nach Savary-Miller 0 I II III IV unauffällige Schleimhaut fleckförmige Erosionen streifige Erosionen zirkulär konfluierende Erosionen StenosierungUlzeration

6 Refluxösophagitis: Therapie Allgemeine Massnahmen Gewichtsreduktion fettarme und kohlenhydratarme Kost Alkohol- und Nikotinkarenz Schlafen mit angehobenem Kopfende Vermeiden von späten Mahlzeiten Vermeiden von Arzneimitteln, die die Inkontinenz des UÖS verstärken: Muskarin-Rezeptor-Antagonisten,  -Adrenozeptor-Agonisten, Theophyllin, Ca-Antagonisten, Nitrate, Benzodiazepine...

7 Refluxösophagitis: Pharmakotherapie Stadium 0 und I Antazida Schleimhautprotektivum: Sucralfat Prokinetika: Metoclopramid und Domperidon Stadium II bis IV Protonenpumpen-Hemmer H 2 -Rezeptor-Antagonisten

8 Refluxösophagitis: Antazida Natriumhydrogencarbonat NaHCO 3 +HCL = CO 2 +NaCL+H 2 O obsolet, da erhebliche CO 2 -Freisetzung und Natrium-Belastung Calciumcarbonat CaCO 3 +2HCL = CO 2 +CaCL 2 +H 2 O heute rückläufig, da CO 2 -Freisetzung und Calcium-Belastung Therapiestandard: Kombinationspräparate Aluminiumhydroxid Al(OH) 3 +3HCL = ALCL 3 +3H 2 O Magnesiumhydroxid Mg(OH) 2 +HCL = MgCL 2 +2H 2 O Algedrat, Al/Mg-Silicat, Magaldrat, Hydrotalcit

9 Antazida: Al/Mg-Kombinationen Wirkmechanismus auf den Magen beschrängte Säureneutralisierung Anhebung des intragastralen pH-Wert auf 3-5 für 2h Bindung von Pepsin, Gallensäuren, Lysolecithin Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Aluminium: Obstipation, PO 4 -Bindung Magnesium:Laxation, Sedation, Muskelrelaxierung Kontraindikationen Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) Hypophosphatämie

10 Sucralfat: Aluminium-Saccharose-Sulfat Wirkmechanismus Komplexbildung mit Gewebsprotein + Magenschleim resistent gegenüber peptischer Hydrolyse und H + stimuliert Freisetzung von Prostaglandinen & HCO 3 - absorbiert Pepsin und Gallensäuren Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Bindung von Arzneimitteln ( Abstand mind. 2 Stunden ) Obstipation, PO 4 -Bindung Kontraindikationen Niereninsuffizienz, Hypophosphatämie

11 Refluxösophagitis: Pharmakotherapie Stadium O und I Aluminium/Magnesium-Kombinationspräparate Sucralfat Prokinetika: Metoclopramid, Domperidon (Besprechung bei Übelkeit / Erbrechen) Stadium II bis IV Protonenpumpen-Hemmer (PPH) H 2 -Rezeptor-Antagonisten (H 2 -Blocker) (Besprechung bei Ulcus ventriculi & duodeni)

12 Ulcus ventriculi & duodeni: Epidemiologie 0,5% der Bevölkerung im Laufe ihres Leben gehäuft:zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr Männer > Frauen Verwandte 1. Grades, Blutgruppe 0 5 x häufiger als Ulcus ventriculi gehäuft:zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr Männer (80%) Ulcus ventriculi Ulcus duodeni

13 Ulcus ventriculi & duodeni: Symptome Ulcus ventriculi unspezifische epigastrische Schmerzen, sowohl nüchtern als auch postprandial Inappetenz, Erbrechen, Gewichtsverlust Blutungen (Hämatemesis, Meläna) Ulcus duodeni uncharakteristische Oberbauchschmerzen, häufig nachts und im Nüchternzustand Druck und Völlegefühl im Oberbauch, Aufstossen Blähungen, Erbrechen, Gewichtsverlust Blutungen

14 Ulcus ventriculi & duodeni: Ätiologie Endogene Faktoren Hypersekretion von Magensäure Störungen der Magenmotilität Zollinger-Ellison-Syndrom, Hyperparathyreoidismus Exogene Faktoren Helicobacter pylori Medikamente: NSAR (ASS, Diclofenac, Indometacin, Naproxen,...) Glucocorticoide (>30 Tage, Gesamtdosis >1 g) psychische Faktoren / Stress / OP‘s Nikotin und Alkohol

15 Magensäureproduktion Belegzelle H + /K + -ATPase Protonen- pumpe K+K+ H2H2 PG G M1M1 H+H+ HCl Salz- säure PPH Cl - Nebenzelle M1M1 PG H 2 -Blocker HCO 3 - Schleim Pirenzepin Misoprostol + + - + Gastrin Prostaglandine Histamin Acetylcholin Magenlumen

16 Ulcus ventriculi & duodeni: Vorgehen Erstdiagnose Protonenpumpen-Hemmer (PPH) für 2 - 4 Wochen H 2 -Rezeptor-Antagonist (H 2 -Blocker) für 4 - 8 Wochen bei Nachweis von Helicobacter pylori Eradikationstherapie bei Therapierefraktärität Umstellen auf PPH Dosisverdoppelung des PPH Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsie

17 Protonenpumpen-Hemmer ProdrugsKomplex mit Protonenpumpe z.B.: Omeprazol pH<4 SulfoxidSulfensäureSulfenamid

18 Protonenpumpen-Hemmer Wirkmechanismus irreversible Bindung an H + /K + -ATPase hohe Effizienz (> 95% Säurereduktion) lange Wirkdauer (Synthese neuer H + /K + -ATPase) Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Übelkeit, Diarrhoe, Kopfschmerz, Müdigkeit allgemein gute Verträglichkeit Standarddosierungen Omeprazol20 mg Esomeprazol20 mg Rabeprazol20 mg Lansoprazol30 mg Pantoprazol40 mg

19 H 2 -Rezeptor-Antagonisten Wirkmechanismus kompetitive Hemmung der Histamin-vermittelten Säureproduktion (Gastrin und Acetylcholin) geringere Effizienz verglichen mit PPH Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: zahlreich Transaminasen (GOT, GPT) , Kreatinin  ZNS-Störungen: Müdigkeit, Apathie, Halluzinationen Cimetidin: Gynäkomastie, Libido , Prolactin , CYP Standarddosierungen Ranitidin300 mg Nizatidin150 mg Famotidin 40 mg [Cimetidin 800 mg]

20 Helicobacter pylori gramnegatives, begeisseltes Bakterium 80 % Ulcus ventriculi und 95% Ulcus duodeni nistet in der Schleimschicht und produziert mittels Urease eine schützende Ammoniumwolke dringt mit nadelartigem Fortsatz in die Magen- schleimhautzelle und injiziert ein Peptidoglykan Peptidoglykan bindet an spezifischen Rezeptor und löst die Magenschleimhautentzündung aus. O=C(NH 2 ) 2 + H + + H 2 O  Urease HCO 3 - + 2 NH 4 + Robin Warren & Barry Marshall Lancet 1983 1:1273-1275

21 Helicobacter pylori: Eradikation Französiche Triple Therapie PPH (2 x 1 Standarddosis) Clarithromycin (2 x 500 mg) Amoxicillin (2 x 1000 mg) Dauer: 7 Tage Nebenwirkungen: 15 % Therapieabbrüche: 5 % Prinzip: Säurereduktion & Antibiose Italienische Triple Therapie PPH (2 x 1 Standarddosis) Clarithromycin (2 x 500 mg) Metronidazol (2 x 400 mg) Dauer: 7 Tage Nebenwirkungen: 30 % Therapieabbrüche: 10 % Metronidazolresistenz: 25%

22 Helicobacter pylori: Reserve-Schemata Quadrupel-Therapie Tag 1 -10: PPH (2 x 1 Standarddosis) Tag 4 -10: Metronidazol (3 x 400 mg) Tetrazyklin (4 x 500 mg) Bismut (4 x 20 mg) Dauer: 10 Tage Nebenwirkungen: 80 % Therapieabbrüche: 15 % Alternative Triple Therapie PPH (2 x 1 Standarddosis) Amoxicillin (2 x 1000 mg) Rifabutin (1 x 300 mg) Dauer: 7 Tage bessere Verträglichkeit als Quadrupel-Therapie

23 M 1 -Rezeptor-Antagonist: Pirenzepin Wirkmechanismus kompetitive Hemmung der Acetylcholin-vermittelten Säureproduktion (M 1 -Rezeptor) geringere Effizienz verglichen mit PPH / H 2 -Blocker Unerwünschte Arzneimittelwirkungen zahlreiche anticholinerge Effekte: Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Tachykardie, Verschlechterung der Miktion bei BPH, Auslösung eines Glaukomanfalls Indikation Reservemedikation, evtl. Prophylaxe bei NSAR

24 Prostaglandin E 1 -Analogon: Misoprostol Wirkmechanismus Reduktion der Säureproduktion via PG-Rezeptor Steigerung der HCO 3 - - / Schleim-Sekretion Unerwünschte Arzneimittelwirkungen ausgeprägt: Bauchschmerzen, Diarrhoe, Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Schwindel Indikation Reservemedikation, evtl. Prophylaxe bei NSAR Kontraindikation Schwangerschaft (abortiv, Uteruskontraktionen) Anwendung nur unter sicherer Kontrazeption !

25 Übelkeit und Erbrechen: Ätiologie Zentral ausgelöstes Erbrechen Reizung der chemorezeptiven Triggerzone Schwangerschafts-Erbrechen / Hyperemesis häufig im 1. Trimenon Vestibuläres Erbrechen Kinetosen, Morbus Menière Peripher ausgelöstes Erbrechen Reizung des Pharynx, GI-Trakt, Kolik, Stenose

26 5-HT 3 -Rezeptor-Antagonisten Dolasetron, Granisetron, Ondansetron, Tropisetron Indikation: zytotox. Chemo- und Strahlentherapie (Freisetzung von 5-Hydroxytryptamin = 5-HT = Serotonin) Stimulation von 5-HT 3 -Rezeptoren: viszeral-afferente N. Vagus / Area postrema des ZNS UAW: Kopfschmerzen, Schwindel, Obstipation, Bradykardie, Arrhythmien, Blutdruckabfall Kontraindikationen: EKG: QT-Zeit-Verlängerung, AV-Block II-III Stillzeit, Schwangerschaft (außer Ondansetron)

27 Aprepitant (EMEND ® ) Selektiver Human-Substanz-P-Neurokinin-1 (NK1)-Rezeptor-Antagonist Teil eines Therapieschemas, das ein Kortikosteroid und einen 5- HT3-Antagonisten einschließt. Zur Prävention akuter und verzögerter Übelkeit und Erbrechen bei hoch emetogener, auf Cisplatin basierender Chemotherapie. Zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen bei moderat emetogener Chemotherapie. Zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen. Seit 01/2008 auch als intravenöses Prodrug (IVEMEND ®, Fosaprepitant-Dimeglumin)

28 Phenothiazin-Neuroleptika Promethazin, Promazin, Chlorpromazin, Perphenazin Dopamin-Rezeptor-Antagonisten antihistaminerge, anticholinerge, antiserotonerge und sedierende Wirkung (besonders Promethazin) nur, wenn andere Therapiemassnahmen nicht durchführbar sind bzw. nicht erfolgreich waren UAW: Frühdyskinesien und Parkinson-Symptome Kontraindikationen: Stillzeit, Kinder < 2 Jahre (Schwangerschaft: sorgfältiges Abwägen!)

29 H 1 - / Muscarin-Rezeptor-Antogonisten Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Betahistin, Meclozin, Scopolamin-Transdermales Therapeutisches System Antagonisten an zentralen H 1 -Histamin-Rezeptoren Hemmung der Ausbreitung vestibulärer Erregungen Prophylaxe von Symptomen der Reise-/Seekrankheit UAW: sedierende und anticholinerge Effekte Kinder: zentralnervöse Unruhe und Erregung Kontraindikation: Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie (Schwangerschaft / Stillzeit: sorgfältiges Abwägen!)

30 Prokinetikum: Metoclopramid Wirkmechanismus zentraler + peripherer Dopamin-Rezeptor-Antagonist Aktivierung postganglionärer cholinerger Rezeptoren Unerwünschte Arzneimittelwirkungen extrapyramidale Symptome: innere Unruhe, unwillkürliche, krampfartige Bewegungen Hyperprolaktinämie (Galaktorrhoe, Gynäkomastie) Kontraindikation Stillzeit, Kinder < 2 Jahre mechanische Obstruktion, Perforation (Schwangerschaft: sorgfältiges Abwägen!)

31 Prokinetikum: Domperidon Wirkmechanismus peripherer Dopamin-Rezeptor-Antagonist geringe Permeabilität über Blut-Hirn-Schranke Beschleunigung der Magenentleerung und Steigerung der Dünndarmperistaltik Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Hyperprolaktinämie (Galaktorrhoe, Gynäkomastie) selten: extrapyramidal-motor. Symptome (1%) Kontraindikation Stillzeit, Kinder < 2 Jahre mechanische Obstruktion, Perforation

32 Hyperemesis gravidarum Medikamentöse Therapieoptionen: Pyridoxim (Vit. B 6 ) + Doxylamin (H 1 -Antihistaminikum) Dimenhydrinat, Meclozin Metoclopramid, Domperidon Promethazin, Chlorpromazin Ondansetron Abgrenzung zur Emesis gravidarum (~ 20%) ? stationäre Behandlung (Rehydrierung, Elektrolyte) strenge Indikationsstellung für Arzneitherapie insbesondere im 1. Trimenon

33 Symptomatische Therapie der Diarrhoe Adsorbentien Carbo medicinalis (bis 2000 m 2 /g) Siliciumdioxid (Entero-Teknosal ®, 260 m 2 /g) dioktaedrischer Smektit (Colina ®, 700 m 2 /g) Elektrolyt-Substitution orale Rehydratationslösung (gem. WHO / UNICEF) Glucose 13,5 g/l + NaCitrat 2,9 + NaCl 2,6 + KCL 1,5 Opioide Loperamid (unterliegt nicht der BtMVV) Tinctura opii (1% Morphin gem. DAB, BtM) Effekt/UAW: spastische Obstipation, Ileus, Somnolenz Kontraindikation: Kinder < 2 Jahre

34 Laxantien QuellstoffeLeinsamen, Flohsamen SuppositoriumGlycerin ProbiotikaSaccaromyces b./c., Lactobacillus, Bifidobacterium, E. coli Salinika Glauber- / Bad Karlsbader-Salz (Na 2 SO 4 ) AnthrachinoneRhabarber, Faulbaumrinde, Sennesfrűchte, Aloe synthetische L.Lactulose, Bisacodyl, Natrium-Picosulfat

35 Therapie der funktionellen Dyspepsie H 2 -Rezeptorenblocker: Ranitidin, Famotidin, Nizatidin Prokinetika: Metoclopramid, Domperidon Protonenpumpenhemmer: Ome-, Esome-, Lanso-, Panto-, Rabeprazol Phytotherapeutika Therapie beim Reizdarmsyndrom Antidiarrhoikum: Loperamid Spasmolytikum: Mebeverin Laxantien: Lactulose Glycerin-Supp. Quelle: Arzneimittel-Kommission der Deutschen Ärzteschaft

36 Naturheilverfahren - Phytotherapie Amara (Bitterstoffe) als Magentee zur Appetitanregung Zimt Enzian Wermut Pomeranze Tausendgüldenkraut

37 Naturheilverfahren - Phytotherapie Karminativa bei Völlegefühl zur Spasmolyse bei Blähungen (auch in der Pädiatrie) Anis Fenchel Kümmel Pfefferminze Galgantwurzelstock

38 Naturheilverfahren - Phytotherapie Schleimhautprotektiva bei sensiblen Magen als beruhigender Tee Kamille Süssholz Eibischwurzel Malvenblätter

39 Querschnittbereich Klinische Pharmakologie / Allgemeinmedizin Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Therapie gastrointestinaler Erkrankungen