Effizientere psychotherapeutische Versorgung: Simulationsstudien auf Basis von Symptomverlaufsmodellen Robert Perčević April 2007.

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1 Effizientere psychotherapeutische Versorgung: Simulationsstudien auf Basis von Symptomverlaufsmodellen Robert Perčević April 2007

2 Ergebnismonitoring während der Behandlung Continue Treatment Schedule reassessment based on the difference between intended outcome and present outcome Assess Outcome Intended Outcome Reached? Consider Termination No Yes

3 Zugrunde liegendes Verlaufsmodel: Random Walk x i t =x i t-1 +c+ψ

4 Kosten-Wirksamkeits-Simulation Effizienz: Verhältnis eines in definierter Qualität vorgegebenendefinierterQualität Ziels zu dem Aufwand, der zur Erreichung dieses Ziels nötig istAufwand

5 Weiterentwicklung Update der Parameter Effektivitätseffekt Censoring der Werte Messfehler berücksichtigt Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate aufgenommen Probabilistisches Gesundungskriterium aufgenommen Kontinuierliches Gesundungskriterium exploriert

6 Update der Parameter x it = INTERCEPT + a i + t·(SLOPE + b i ) + ε Verteilung Anfangsbeschwerden –Erwartungswert = INTERCEPT –Varianz aus Rohwerten Veränderungsrate (c) –SLOPE Residual-Komponente (ψ) –E=0; V aus Varianz der Zuwächse

7 Update der Parameter

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9 Effektivitätseffekt

10 Censoring der Werte

11 x>4 x=4; x<1 x=1

12 Censoring der Werte 0102030405060 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Entlassungszustand <2.5 mit EM (Grün) und ohne EM (Rot) : Durchschittliche Dauer der Behandlung p

13 Messfehler x i t =x i t-1 +c+ψ+ε t -ε t-1 E=0, V geschätzt aus interner Konsistenz

14 Messfehler

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16 Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate x i t =x i t-1 +c+ψ+ε t -ε t-1 c interindividuell unterschiedlich x i t =x i t-1 +c i +ψ+ε t -ε t-1 V von c aus std(b i )

17 Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate 0102030405060 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Bobachter Entlassungswert <2.5 (Blau), wahrer Entlassungszustand <2.5 (Grün) und ohne EM (rot) : Durchschittliche Dauer der Behandlung p

18 Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate

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20 Sind stationäre Behandlungen dieser Länge realistisch? Gibt es eine Alternativbehandlung welche für die richtig klassifizierten Nonresponder mehr Erfolg verspricht? Falls ja, bedeutet dies einen Therapeutenwechsel? Schadet diese Alternativbehandlung den falsch klassifizierten Nonrespondern?

21 Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate (1)Nonresponse nicht als Ausschlusskriterium verwenden (2)Ergebnismonitoring wie vorgeschlagen durchführen (3)Sinnvolle maximale Behandlungsdauer festlegen (4)Den Patienten welche in dieser Zeit das Behandlungsziel nicht erreichen Nachbetreuung bzw. ambulante Behandlung anbieten

22 Probabilistisches Gesundungskriterium

23 Nachteile dichotomes Gesundungskriterium: –Informationsverlust –Messfehler erfordert zwei Cutoffs –Ungewöhnliches Verhalten bei Cutoffveränderungen –Effizienzvergleiche schwer möglich –Zweistufiges Vorgehen

24 Probabilistisches Gesundungskriterium

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32 Kontinuierliches Gesundungskriterium Ist die dichotome Betrachtung gesund vs. krank ausreichend? oder ist eine kontinuierliche Betrachtung der Gesundheit (z.B. jeder befindet sich irgendwo zwischen vollständig gesund und sehr krank) nützlich?

33 Kontinuierliches Gesundungskriterium

34 Nutzenfunktion

35 Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion

36 Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = 3 200 Sitzungen c=-.5

37 Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = 3 200 Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.33-0) = 16.5 50*(.66-.33) = 16.5 = 33

38 Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = 3 200 Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.33-0) = 16.5 50*(.66-.33) = 16.5 = 33 Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2.5 Gesamtnutzen = 50*(.5-0) = 25 50*(.5-.33) = 8 = 33

39 Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion

40 Kontinuierliches Gesundungskriterium Konkave Nutzenfunktion Bsp. Kopfschmerzen

41 Kontinuierliches Gesundungskriterium Konkave Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = 3 200 Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.70.-0) = 35 50*(.96-.70) = 13 = 48 Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2,5 Gesamtnutzen = 50*(.88.-0) = 44 50*(.88-.70) = 9 = 53

42 Kontinuierliches Gesundungskriterium Konkave Nutzenfunktion

43 Kontinuierliches Gesundungskriterium Konvexe Nutzenfunktion Bsp. Brechanfälle

44 Kontinuierliches Gesundungskriterium 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = 3 200 Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.21.-0) = 10.5 50*(.5-.21) = 14.5 = 25 Konvexe Nutzenfunktion Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2,5 Gesamtnutzen = 50*(.34.-0) = 17 50*(.34-.21) = 6.5 = 23.5

45 Kontinuierliches Gesundungskriterium Konvexe Nutzenfunktion

46 Kontinuierliches Gesundungskriterium 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = 3 200 Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.21.-0) = 10.5 50*(.5-.21) = 14.5 = 25 Konvexe Nutzenfunktion Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2,5 Gesamtnutzen = 50*(.34.-0) = 17 50*(.34-.21) = 6.5 = 23.5 Pats. mit AW=3 bekommen 4 Sitzungen, die übrigen bekommen keine Beh. Gesamtnutzen = 50*(0-0) = 0 50*(1-.21) = 39.5 = 39.5

47 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Maximalisierung des Gesamtnutzens (Utilitarismus)

48 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiche Behandlung(sressourcen) für alle (Egalitarismus)

49 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiche Behandlung(sressourcen) für alle

50 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiche Behandlung(sressourcen) für alle

51 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiches Ergebnis für alle (Egalitarismus)

52 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiches Ergebnis für alle

53 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Orientierung an den Bedürftigsten (Rawlsche Perspektive)

54 Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Orientierung an den Bedürftigsten (Rawlsche Perspektive)

55 Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex

56 Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex

57 Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex 100 Pat Anfangswert: 4 200 Sitzungen c=-0,5

58 Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex 100 Pat Anfangswert: 4 200 Sitzungen c=-0,5 Jeder Pat. 2 Sitzungen: 100*.92 = 92 Jeder Pat. KPD=3 (EM): 100*.92 = 92 50 Pat 4 Sitzungen, 50 Pat keine Beh. (Anti-EM): 50*.003 + 50*.999 ~ 50

59 Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex

60 Zusammenfassung Es gibt einen positiven Zusammenhang zwischen Ergebnisqualität und durchschnittlicher Behandlungsdauer. Ergebnismonitoring resultiert im allgemeinen in einer effizienteren Versorgung. –Explorationen mit kontinuierlichen Gesundungskriterien zeigen, dass bei einem Trennwert im konkaven Teil der Nutzenfunktion Ergebnismonitoring effizienter ist. Ergebnismonitoring ist unter den üblichen Gerechtigkeitskriterien je nach Kriterium genau so gut oder besser wie Behandlung as usual. Explorationen mit probabilistischen Gesundungskriterien zeigen einen Zusammenhang zwischen Effizienz und empfohlenen Entlassungswert, wobei es einen unter Effizienzgesichtspunkten optimalen Entlassungswert gibt. –Die durchschnittliche Behandlungsdauer (und damit die Ergebnisqualität) wird daher besser über die maximale Behandlungsdauer gesteuert statt über den Cutoff.

61 Übertragbarkeit… Zentrale Modellannahmen, Homogenität und Unabhängigkeit, an mehreren unabhängigen Stichproben bestätigt. –Einschränkungen: Unimodal, Beobachtungsstudien, wenige Messungen pro Patient, (relativ) kurze Beobachtungsdauer. –RWM default, bis nicht (für ein bestimmtes Setting) widerlegt. Empfindlichkeit der Ergebnisse gegenüber realistischen alternativen Modellen und Modellparametern (z.B. leicht verlangsamte oder beschleunigte Verläufe) gering. Nutzen der Simulationsmethode unabhängig vom konkreten Modell. –Simulationen helfen komplexe Wechselwirkungen zu verstehen, sind nützlich für die Hypothesengewinnung und Versuchsplanung und stellen zu erwartende Beziehungen her… Simulationen ersetzen jedoch nicht die empirische Überprüfung.

62 Nachbehandlungsverläufe

63 x i t =x i t-1 +ε t -ε t-1 Nachbehandlungsverläufe: Modell

64 Nachbehandlungsverläufe: Beispiel

65 Was können wir tun um Rückfall- Episoden zu vermeiden?

66 Niedrigere Entlassungswerte

67 Trendbezogene Nachbetreuung

68 Schwankungsbezogene Nachbetreuung

69 Wer soll Nachbetreuung bekommen?

70 Nachbetreuung vorrangig bei hohen Entlassungswerten

71 Nachbetreuung gesteuert durch Monitoring

72 Klinische Folgerungen: Niedrigere Entlassungswerte geringeres Rückfallrisiko / längere Zeit bis Rückfall Reduktion der Schwankungsbreite wichtiges Ziel der Nachbehandlung Nachbehandlung vorrangig bei hohen Entlassungswerten Nachbehandlung kann evtl. durch Monitoring gesteuert werden (falls Verläufe autokorreliert sind)

73 Schwankung um Entlassungswert vs. Setting-Point?

74 Schwankung um Entlassungswert

75 Schwankung um Setting-Point