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Seminar gynäkologische Differentialdiagnosen. Ursachen für Unterbauchschmerzen.

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Präsentation zum Thema: "Seminar gynäkologische Differentialdiagnosen. Ursachen für Unterbauchschmerzen."—  Präsentation transkript:

1 Seminar gynäkologische Differentialdiagnosen

2 Ursachen für Unterbauchschmerzen

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4 Urologie Zystitis Harnverhalt Uretersteine Nierenkolik Gynäkologie Adnexitis/Tuboovarialabszess Endomyometritis Ovarialzyste/Zystenruptur Stielgedrehtes Ovar Ovarialtumor,Myom Extrauteringravidität Abort, Gravidität Dysmenorrhoe Hämatometra Überstimulationssyndrom Ovulationsschmerz Chirurgie Appendizitis Divertikulitis Koprostase Leistenhernie

5 Adnexitis Def.: ein- oder doppelseitig auftretende Entzündung der Adnexe Erreger: Chlamydien, Anaerobier, Gonokokken S.aureus, Streptokokken, Kolibakt., Proteus Übertragungsweg: v.a. aszendierend selten hämatogen (z.B. Genitaltuberkulose) Begünstigende Faktoren: IUD, intrauterine Eingriffe, Interuptio, Abort, Menstruation

6 Adnexitis Symp.: Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit Unterbauchschmerzen Fluor genitalis Diagnostik: Anamnese Inspektion: Fluor? Rötung? Palpation: Portioschiebe-, Portioelevationsschmerz verdickte, druckschmerzhafte Adnexe Abdominal: Druckschmerz kaudal McBurney, oft Abwehrspannung Sonographie: Adnexe eventuell verdickt darstellbar Labor: CRP erhöht, Leukozytose

7 Adnexitis Therapie: Entfernung intrauteriner Fremdkörper (IUD) Breitband-Antibiose i.v. oder p.o. (inkl. Metronidazol und Tetracyclin) Antiphlogistische Therapie (z.B. Diclofenac) Kompl.:Sterilität Erhöhtes Risiko einer EUG Hydrosalpinx Tuboovarialabszess Chronische Adnexitis (v.a. Chlamydien- infektion häufigste Ursache tubarer Sterilität) Hydrosalpinx

8 Tuboovarialabszess Def.: kombinierter Abszess von Ovarium und Eileiter Symp.: Beschwerdepersistenz trotz Therapie Hohes Fieber (evt. septische Temp.) Diagnostik: Sonographie:Befundvergrößerung trotz Therapie Therapie: bei gutem Ansprechen auf konservative Therapie erfolgt operative Sanierung erst nach Abklingen der Entzündung laparoskopische chirurgische Revision sehr selten spontane Rückbildung

9 Ovarialzyste Follikelzyste, Retentionszyste, Corpus-luteum-Zyste Symp.:häufig asymptomatisch Schmerzen durch Kapselspannung Diagnostik:Palpation:vergrößert, mäßig druckschmerzhaft Sonographie:meist echoarm, glatter Randsaum freie Flüssigkeit?

10 Ovarialzyste Therapie: akute Symptomatik: laparoskopische Zystenextirpation Symptomloser Zufallbefund: abwarten (80% nach 2 Zyklen verschwunden) gestagenbetonte Pille bei weiterer Persistenz/Größenprogredienz: operative LSK Kompl.: stielgedrehtes Ovar Ovarialzystenruptur

11 Symp.:plötzl. intraabdom. Schmerz (CAVE: hämorrhagischer Schock bei Gefäßruptur) Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste?) Palpation:meist unauffällig, mäßiger Druckschmerz Sonographie:freie Flüssigkeit im Douglas Zystenreste im Ovarbereich darstellbar Labor: Hb-Kontrolle Therapie: Überwachung, Hinweis auf innere Blutung? Hb-Verlauf operative LSK: bei anhaltender Symptomatik, bzw. Verschlechterung

12 Stielgedrehtes Ovar Stieldrehung kann bei mittelgroßen, beweglichen Ovarialtumoren durch Bewegung (Tanzen, Sport) erfolgen

13 Stielgedrehtes Ovar Symp.: plötzlicher heftiger peritonealer Schmerz, meist einseits Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste/Ovarialtumor, Sport?) Palpation: Tumor im Unterbauch palpabel Abwehrspannung, Druckschmerz Sonographie: Ovarialtumor Therapie: sofortige LSK: Retorquierung, Ovarektomie

14 Extrauteringravidität (EUG) Def.: ektope Schwangerschaft (Implantationsorte: abdominal, ovariell, tubar, cervikal) v.a. Tubargravidität: 66% im ampullären Bereich 33% im isthmischen Teil (CAVE: lebensbedrohliche Blutung) Begünstigende Faktoren: postoperative/postentzündliche Verwachsungen, Endometriose

15 Extrauteringravidität (EUG) Symp: Amenorrhoe, bzw. einsetztende Hormonentzugsblutung Uncharkteristische Schmerzempfindung (ab 5. SSW) durch Raumbeengung Perforation: starker, einseitiger Rupturschmerz, hämorrhagischer Schock

16 Extrauteringravidität (EUG) Diagnostik: SST positiv, -HCG erhöht Sonographie: intrauterin keine Fruchtblase trotz hoch aufgebautem Endometrium (CAVE: Pseudo- gestationssack) Fruchthöhle im Bereich der Adnexe darstellbar Evt. freie Flüssigkeit im Douglas Diagnostische LSK Therapie: operative Therapie: LSK (möglichst tubenerhaltend CAVE: 30% Rezidivgefahr) konservative Therapie: Methotrexat

17 Fall Nr Jährige IG/0P, Z.n. Missed abortion 2007 Symp: seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen rechts, Erbrechen, Hämaturie Insp: leichte Schmierblutung ex CK Palp: Abdomen gespannt, druckschmerzhaft, v.a. re. Unterbauch deutlicher Portioschiebeschmerz rechts des Uterus derber, dolenter, schlecht beweglicher, faustgroßer Tumor Sonographie: inhomogener, glatt begrenzter 5x4x6 cm großer Tumor Labor: Leukozyten E/L, CRP 50 mg/l

18 Fall Nr. 1 Therapie: diagnostisch-operative LSK: Tuboovarialabszeß rechts mit Fixation des Colons Adhäsionen zwischen Omentum majus und Colon ascendens Drainage des Tuboovarialabszeß, Adhäsiolyse Postoperative Antibiose

19 Irreguläre, pathologische Blutung Jede Genitalblutung, die nicht an den individualtypischen Zyklus gebunden ist. Jede Genitalblutung, deren Charakter von der üblichen Menstruationsblutung abweicht. Alle Blutungen nach der Menopause.

20 Lokalisation von Blutungsquellen

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22 Vagina Vaginal-CA Kolpitis, Colpitis senilis Druckulkus durch Pessar Verletzung postoperativ Zervix Ektopie Zervixpolyp Zervixhöhlen-CA Portio-CA Uterus Abort, EUG Corpuspolyp, Endo- metriumhyperplasie Submuköses Myom Corpus-CA Endometritis Tuben-CA Östrogenaktiver Ovarialtumor

23 Formen der uterinen Blutungsstörung Blutungsdauer (normal 3-5d) Menorrhagie > 6 d Brachymenorrhoe < 3 d Blutungsstärke (normal 2-5 Vorlagen/d) Hypermenorrhoe Hypomenorrhoe Blutungshäufigkeit (normal alle d) Polymenorrhoe Oligomenorrhoe Sek. Amenorrhoe Metrorrhagie Spotting

24 Blutungen in Frühschwangerschaft Def.: Frühabort: bis 16. SSW Spätabort: ab 16. SSW Habituelle Aborte: 3 oder mehr Aborte hintereinander ohne Geburt eines lebensfähigen Kindes Ursachen: Anatomisch: Myome, Uterussepten, Uterusnarben, Zervixinsuffizienz Infektionen: Röteln, Mumps, CMV, etc. Endokrin-funktionell: vermind. Progesteronbildung, Diabetes, chron. Glomerulonephritis Traumatisch: Unfälle, Nikotin- Alkoholabusus Chromosomenaberration Immunologische Unverträglichkeit zw. Mutter und Conceptus

25 Abortformen a) Abortus imminens: (drohender Abort) Symp.: leichte/mittelstarke Blutung, ziehende Schmerzen Dgnk.:Zervikalkanal geschlossen Sonographie: intakte intrauterine Schwangerschaft Th.:Bettruhe, Magnesium, ggf. Progesterongabe b) Abortus incipiens: (ablaufender Abort) Symp.: mittelstarke/starke Blutung, ziehende Schmerzen Dgnk.:Zervikalkanal beginnt sich zu öffnen, Gewebe- anteile sichtbar Sonographie: Schwangerschaft nicht mehr intakt Th.:Prostaglandin/Oxytocin nach Ausstoßung Nachkürettage Schmerzmedikation

26 Abortformen c) Abortus incompletes/completus: Symp.: mittelstarke/starke Blutung Dgnk.:Zervikalkanal offen, eventuell Abortanteile in Vagina Sonographie: A. incompletus: Reste im Cavum nachweisbar A. completus: Cavum leer Th.:Kürettage d) Missed abortion: abgestoßene Frucht wird im Cavum zurückgehalten Symp.: keine/leichte Blutung, ziehende Schmerzen Dgnk.:Zervikalkanal geschlossen Sonographie: keine Lebenszeichen nachweisbar -HCG fällt ab Th.:Prostaglandinapplikation Kürettage

27 Benigner Corpuspolyp Def.: polypöse Adenome des Corpusendometriums Symp.:irreguläre, pathologische Blutung Unterbauchschmerzen Diagnostik: Anamnese Sonographie Labor: Hb-Kontrolle Therapie: dgnst./op. Hysteroskopie fraktionierte Abrasio

28 Endometriumhyperplasie Risikofaktoren: Östrogendominanz Symp.: Postmenopausenblutung, Dauer-, Zwischenblutung Diagnostik: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio 1)glandulär-zystische Hyperplasie keine Entartung, aber Übergang in adenomatöse Hyperplasie Therapie: Kürettage 2) adenomatöse Hyperplasie Grad I-III Präkanzerose Therapie: Hysterektomie

29 Corpus-CA 20% aller Genitalmalignome, häufigstes Genitalkarzinom in BRD Frauen/ /Jahr Häufigkeitsgipfel Lebensjahr Risikofaktoren: Östrogendominanz Adipositas Nullipara Diabetes mellitus, Hypertonus Östrogenzufuhr, Tamoxifen Symp.: Postmenopausenblutung Zwischenblutung, Schmierblutungen blutiger u. fötider Fluor Unterbauchschmerzen AZ-Verschlechterung Durch Vorsorgeuntersuchung selten erfasst.

30 Corpus-CA Diagnostik: Anamnese Sonographie: hohes irreguläres Endometrium >8mm Zytologie in 30% positiv diagnost. Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio Staging: Zysto-, Rektoskopie, Röntgenthorax

31 Corpus-CA Metastasierung: Pelvine u./od. paraaortale LK Lunge, Knochen, Niere, Haut Vaginametastasen: v.a. oberes Vaginadrittel Therapie: abhängig von FIGO-Stadium St.I : abdom. HE mit Adnektomie + kleiner Scheidenmanschette bei G3: pelvine Lymphonodektomie + Kontaktbestrahlung St. II u. III: abdom. HE mit Adnektomie, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette pelvine, evt. paraaortale Lymphonodektomie LK-Befall: perkutane Radiatio St. IV: evt. operative Tumorreduktion Radiatio (intrakavitär und perkutan) u./od.Gestagentherapie evt. zusätzlich Chemotherapie

32 Carcinoma in situ der Zervix noch nicht invasive Vorstufe des Zervix-CA (CIN I-III) Symp.: keine Frühsymptome Diagnostik:Zytologie, Kolposkopie Konisation mit fraktionierte Abrasio

33 Carcinoma in situ der Zervix Therapie: Konisation, ggf. anschl. Hysterektomie

34 Cervix-CA häufigster aller Genitalmalignome weltweit Risikofaktoren: Promiskuität, Nikotin, Smegma, HPV-Infektion (HPV 16+18) Symp.: blutiger Fluor, Kontaktblutungen, irreguläre Blutungen Beschwerden bei Miktion/Defäkation, Lymphödeme Diagnostik: Anamnese, Inspektion, Palpation Zytologie, Kolposkopie Konisation mit fraktionierte Abrasio Zysto-/Rektoskopie, Pyelographie, Staging

35 Ausbreitung: v.a. per continuitatem Metastasierung: iliakale u./od. paraaortale LK Leber, Lunge, Pleura, Knochen Cervix-CA

36 Therapie: abhängig von FIGO-Stadium St.Ia1: einfache Hysterektomie falls keine Gefäßeinbrüche Konisation bei Kinderwunsch St. Ia2, Ib1+2, IIa, evt. IIb: Radikal-OP nach Wertheim-Meigs (= abdom. HE, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette, pelvine Lymphonodektomie) LK-Befall: perkutane Radiatio Befall der Vagina: vaginales after-loading St. IIb u. III: primäre Radiochemotherapie mit Cisplatin und kombinierter Strahlentherapie (perkutan + intracavitär) St IV: palliative Radiatio, ggf. Radiochemotherapie Cervix-CA

37 Komplikationen: ­Verdrängung von Organen ­ Kompression durch Karzinom ­ karzinomatöse Infiltration von Nach- barorganen - Operationsfolgen: funktionelle Störungen Verletzung von Nachbarorganen -Strahlenfolgen: Fistelbildung, Zystitis, Strikur etc. -Thrombembolische Komplikationen -Akute Blutung aus Zervix-CA: straffe Tamponade mit Fibrinolysehemmer

38 Myome Def.: gutartige Tumoren der glatten Uterusmuskulatur (ca. 20% aller Frauen über 30 LJ.) Lok: subserös, intramural, submukös, intraligamentär histologische Unterteilung: Leiomyome: überwiegend Muskelzellen Fibromyome: mit bindegewebigen Anteilen Adenomyome: mit Endometriosezellen

39 Myome

40 Symp.: meist asymptomatisch, abhängig von Lokal. u. Größe Hypermenorrhoe, Meno-/Metrorrhagie, Dysmenorrhoe Unterbauchschmerzen, Druck auf Nachbarorgane Diagnostik:Anamnese, Palpation, Sonographie dgnst. Hysteroskopie/Laparoskopie fraktionierte Abrasio

41 Myome Therapie: keine Therapie bei symptomlosen Befund, US-Kontrolle konservative Th.: zyklische Gestagengabe od. gestagenbetonte Pille Indikation zur operativen Therapie: schnelles Wachstum, Myomwachstum in Postmenopause zusätzlicher Descensus mit HIK, Druck auf Nachbarorgane Anämie bei Hypermenorrhoe akutes Abdomen bei Stieldrehung Infertilität, gehäufte Aborte Operationsmöglichkeiten: vaginale/abdominale Hysterektomie laparoskop./hysteroskop. Myomenukleation Kompl.: selten sarkomatöse Entartung (<0,5 %) Stieldrehung, zentrale Nekrose mit Infektion intraoperative Harnleiterverletzung

42 Fall Nr Jährige IIG/IP, Z.n. Sectio 98 Symp: rechn. 12. SSW, überregelstarke Blutung Unterbauchschmerzen Insp: überregelstarke Blutung ex CK Palp: o.B. Sonographie: entrundete Fruchthöhle im Cervikalkanal embryonale Strukturen noch darstellbar keine Herzaktionen

43 Fall Nr. 2 Diagnose: Abortus incipiens Therapie: Abortkürettage keine Anti-D-Immunglobulin-Gabe erforderlich, da Pat. AB Rh positiv

44 Veränderungen im Bereich der Brust

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46 Gutartige Tumoren Zysten Fibroadenome Milchgangspapillome Lipome Mastopathie Bösartige Tumoren duktales Mamma-CA Lobuläres Mamma-CA M. Paget/Paget-CA Inflammatorisches Mamma-CA Mastodynie Makromastie Mikromastie Polymastie Polythelie Mastitis puerperal non-puerperal

47 Mastitis puerperalis 75% einseitig, meist am Wochenbetttag auftretende Entzündung Brust Übertragungsweg: kindl. Rachen Rhagaden an der Mamille Brustparenchym Erreger: 90% Staph. aureus Symp.: schmerzhafte Schwellung (v.a. oberer, äußerer Quadrant) Überwärmung, Rötung, Druckdolenz, infiltrative Verhärtung Fieber, axilläre Lymphknotenschwellung Abszedierung Diagnostik:Anamnese, Inspektion,Palpation ggf. Sonographie (Abszeß?) Labor: CRP erhöht, Leukozytose

48 Mastitis Therapie: Frühphase der Mastitis: Beseitigung des Milchstaus, Brust gut entleeren (Milchpumpe) Kühlung, Ruhigstellung (straffer BH), Trinkmenge reduzieren evt. Laktationshemmer Fortgeschrittene Mastitis: Zusätzlich Antibiotikagabe Abszedierung: Abstillen Einschmelzung unterstützen (Rotlicht, Kurzwellen, Wärme) Inzision, Spülung CAVE: bei hartnäckiger Therapieresistenz an Mastitis carcinomatosa denken!!


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