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1 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp 2011-02-01 Einsatz-

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Präsentation zum Thema: "1 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp 2011-02-01 Einsatz-"—  Präsentation transkript:

1 1 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Einsatz- Dokumentation Version: SOP- Standardarbeitsanweisung für alle Mitarbeiter des Rettungsdienstes & Handlungsempfehlung für Notärzte ÄLRD in Rheinland-Pfalz Änderungen Info 1

2 2 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Der eine medizinische Maßnahme Durchführende muss in der Lage sein, zu erklären, warum er eine Maßnahme am Patienten durchgeführt hat oder nicht durchgeführt hat. Die medizinische Dokumentation dient somit dem Behandelnden wie dem Patienten, der im Zweifelsfall die einzelnen Schritte der Behandlung nachprüfen kann. Grundsatz der Rechtsprechung: In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast i. d. R. beim Durchführenden Deshalb bedürfen nicht nur Abweichungen vom Normalzustand (z. B. Fraktur, erhöhte Bludruckwerte), sondern auch Normalbefunde, (z. B. normaler Blutdruck/Puls, Fehlen von äußeren Verletzungszeichen/Schmerzen etc.) der Dokumentation. Grundsätze der Einsatzdokumentation Weiter zu Dokumentationsmittel (1)

3 3 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Rettungsdiensteinsätze, auch solche, bei denen kein Transport stattfindet, sind stets schriftlich mittels des kombinierten Rettungsdienst/Notarzteinsatzprotokolls EPRO 4.2 RD-Rlp in der jeweils aktuellen Version zu dokumentieren. Vorzug des kombinierten Einsatzprotokolls: Es erlaubt die fortlaufende Dokumentation von Einsätzen, bei denen der Notarzt erst nach Beginn der Versorgung durch ein nicht- ärztlich besetztes Rettungsmittel eintrifft. Das von der Fahrzeugbesatzung begonnene Protokoll ist in diesen Fällen an den Notarzt zu übergeben. Dieser führt dann die Dokumentation bis zur Übergabe in der Zieleinrichtung fort. Der Zeitpunkt der Über- nahme der Behandlung durch den Notarzt ist im Protokoll zu dokumentieren. Effekt: Die weiterbehandelnde Einrichtung kann alle Informationen aus einem einzigen Protokoll entnehmen. Auch die Nachbereitung von Einsätzen wird optimiert. Dokumentationsmittel (1) Info 2 Weiter zu Dokumentationsmittel (2)

4 4 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Bevorratung: Auf jedem Notfallrettungsmittel (NEF, RTW und Notfall-KTW) sollen mindestens mind. 10 Protokolle mitgeführt werden, auf allen KTW mind. 3 Protokolle. Hinweise: 1. Die Luftrettungsbetreiber können eigene Protokolle vorhalten und verwenden. 2. Ausgewiesene Intensivtransportmittel müssen spezielle Intensivtransportprotokolle vorhalten. Diese können, nach regionaler Abstimmung, z. B. auch als Teil der auf der Intensivtrage vorgehaltenen Zusatzausrüstung bevorratet werden. 3. Auf reinen KTW können von den Leistungserbringern zusätzlich eigene spezielle KTW-Protokolle vorgehalten und verwendet werden. Dokumentationsmittel (2) Weiter zu Grundsätzliche Inhalte der Dokumentation

5 5 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Die Einsatzdokumentation muss alle im Protokoll abgebildeten Punkte beinhalten: 1.Rettungstechnische Daten 2.Anamnese und Erstbefund 3.Befunde im Detail und Messwerte 4.Erstdiagnose 5.Verlauf 6.Maßnahmen 7.Übergabe 8.Ergebnis 9.Bemerkungen (sofern zutreffend) Die Ankreuzfelder sind durch Freitextangaben zu ergänzen, sofern a) die Ankreuzfelder hierfür nicht ausreichen bzw. b) für die weitere Versorgung notwendige Informationen bzw. c) Besonderheiten im Einsatzablauf bzw. d) andere, von der Besatzung als relevant erachtete Sachverhalte, vorliegen. Grundsätzliche Inhalte der Dokumentation Weiter zu Inhalte der Dokumentation (1)

6 6 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Angaben zum Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Kostenträger - Einsatzzeiten: Alarm, S 3, S 4, S 7 bzw. Abbruch, S 8, S 1, S 2 - Rettungswache, Typ Rettungsmittel, Funkrufname, Auftragsnummer der ILS - Einsatzort - Transportziel - Besatzung 1. Rettungstechnische Daten: Inhalte der Dokumentation (1) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (2)

7 7 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Meldestichwort der Leitstelle: z. B. akuter Thoraxschmerz - Akutanamnese: -- Leitsymptom(e), Beschwerdebeginn und -verlauf (z. B. Schmerz) -- Lokalisation der Beschwerden (z. B. der Schmerzen) -- Bisherige Therapie (z. B. Selbsteinnahme von Analgetika) -- Auffällige äußere Befunde (z. B. Zyanose, Rasseln, Bluterbrechen) -- Ggf. Vorerkrankungen -- Bei Kreislaufstillstand: Vermutlicher Zeitpunkt des Kollapses - Dauermedikation, falls eruierbar (ggf. alternativ: Liste oder Medikamente mitnehmen) Falls zusätzliche Informationen (z. B. zu Vorerkrankungen, Voroperationen, Dauer- medikation) vorliegen, und der Platz in Feld 2 nicht ausreicht, kann hierfür ggf. Feld 9 Bemerkungen genutzt werden. 2. Notfallgeschehen, Anamnese, Erstbefund, Anforderungsgrund Inhalte der Dokumentation (2) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (3)

8 8 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Neurologie Erhobene Messwerte EKG (sofern abegleitet) Atmung psychischer Zustand 3. Befund Inhalte der Dokumentation (3) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (4)

9 9 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Erkrankung(en) Verletzung(en): Ankreuzfelder + Verletztenmännchen - Erst/Arbeitsdiagnose(n) (ICD-Codes müssen nicht genannt werden) 4. Erstdiagnose Inhalte der Dokumentation (4) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (5)

10 10 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Beschreibung des Verlaufs (Klartextangaben), z. B. Gründe für NA-Nachforderung, invasive Maßnahmen, Zustandsverschlechterung, Transport mit Sondersignal etc.) 5. Verlauf Inhalte der Dokumentation (5) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (6)

11 11 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Herz/Kreislauf Atmung Weitere Maßnahmen (sofern zutreffend) Monitoring Medikamente 6. Maßnahmen Inhalte der Dokumentation (6) Weiter zu Inhalte der Dokumentation (7)

12 12 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Übergabe Inhalte der Dokumentation (7) Zustand Messwerte EKG Atmung Psychischer Zustand Weiter zu Inhalte der Dokumentation (8)

13 13 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Ergebnis Inhalte der Dokumentation (8) Einsatzbeschreibung Ersthelfermaßnahmen Notfallkategorie NACA-Score ggf. weitere Subkategorien, gemäß regionaler Abstimmung Weiter zu Inhalte der Dokumentation (9)

14 14 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Bemerkungen Inhalte der Dokumentation (9) - Übergebene Gegenstände, Befunde etc. - Hinweise auf Allergien, Hausarzt etc. - Hinweis auf Voranmeldung in der Zielklinik - Person/Stelle, an die der Patient übergeben wurde - Unterschrift des Teamführers, ggf. auch weiterer Besatzungsmitglieder ggf. weitere Bemerkungen gemäß individueller Erfordernis Weiter zu Ablauf der Dokumentation

15 15 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Das Einsatzprotokoll ist, wenn möglich, während des Einsatzes, spätestens jedoch bei der Übergabe des Patienten auszufüllen. Verwendung der einzelnen Durchschläge: - Das weiße Original wird der weiterbehandelnden Einrichtung ausgehändigt. - Der erste weiße Durchschlag verbleibt bei Einsätzen mit Beteiligung eines Notarztes bei diesem, bei Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes bei der den Transport durchführenden Organisation. - Der zweite, gelbe, Durchschlag verbleibt bei der den Transport durchführenden Organisation. - Nach regionaler Regelung ist ggf. ein 3. Durchschlag an den ÄLRD weiterzuleiten. - Bei Einsätzen, in denen sich kein Transport anschließt, verbleiben zumindest die Durchschläge bei der Hilfsorganisation und / oder dem Notarzt. Sofern sinnvoll und möglich, verbleibt das Original beim Patient (z. B. zur Weitergabe an den Hausarzt, KV-Bereitschaftsdienst etc). Ablauf der Dokumentation Info 3 Weiter zu Dokumentation von Komplikationen

16 16 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Sind bei Einsätzen schwerwiegende Komplikationen (ZEK Stufe 2 oder 3, oder andere bedeutsame Probleme aufgetreten, ist eine genaue Dokumentation der Abläufe von besonderer Bedeutung. Bei derartigen Einsätzen sind, unabhängig von bestehenden zusätzlichen organisationsinternen Verpflichtungen, die entsprechenden Felder auf der Rückseite des gelben Durchschlags auszufüllen und dieser unaufgefordert dem ÄLRD zuzuleiten. Ggf. sind zusätzliche Aufzeichnungen erforderlich. Dokumentation von Komplikationen Info 4 Weiter zu Dokumentation einer Behandlungs- oder Mitfahrtverweigerung

17 17 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Verweigert ein Patient medizinische Maßnahmen, ist dies schriftlich hinreichend genau zu dokumentieren. Neben der exakten Dokumentation der Situation, Messwerte, und Befunde auf der Vorderseite des Protokolls soll die Weigerung auf der Rückseite des gelben Durchschlags schriftlich dokumentiert werden. Die Dokumentation soll spezifi- zieren, welche Maßnahmen der Patient verweigert (z. B. genaue Untersuchung, BZ-Bestimmung, venöser Zugang, Transport etc.). (siehe auch SOP Sondersituationen). Dokumentation einer Behandlungs- oder Mitfahrtverweigerung Info 5 Weiter zu Archivierung und Datenschutz (1)

18 18 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Einsatzprotokolle enthalten schutzwürdige personenbezogene Daten. Sie sind daher so aufzubewahren und zu sichern, dass eine Kenntnisnahme oder Nutzung durch Unbefugte ausgeschlossen ist. Die den Notarzt stellende Einrichtung hat die Notarztprotokolle mind. 10 Jahre, Protokolle von Einsätzen ohne Notarztbeteiligung mind. 5 Jahre zu archivieren (Landesrettungsdienstplan 2009, E III). Weitere zu beachtende gesetzliche Vorschriften: - Rettungsdienstgesetz: dort Verweis auf das Landesgesetz über den Brandschutz,die allgemeine Hilfe und den Katastrophenschutz (LBKG) - Landesdatenschutzgesetz Archivierung und Datenschutz (1) Weiter zu Archivierung und Datenschutz (2)

19 19 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Sofern Praktikanten Kopien von Einsatzberichten zur Vorlage bei Behörden, Ausbil- dungseinrichtungen etc. benötigen, ist darauf zu achten, dass keine Identifikation des Patienten möglich ist (u.a. Adressfeld abdecken etc.) Anfragen zu Notarzteinsätzen (z. B. durch Versicherungen, Polizei etc.), die bei einer Hilfsorganisation bzw. der BF Trier eingehen, sind an die den Notarzt stellende Klinik bzw. Organisation weiterzuleiten. Diese wiederum gibt die Anfrage intern an den betreffenden Notarzt weiter. Gegebenenfalls zusätzlich erforderliche Stellungnahmen des Rettungsfachpersonals folgen den jeweiligen organisationsinternen Vorgaben. Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes folgen den jeweiligen organisationsinternen Vorgaben. Entsprechende Anfragen sind grundsätzlich schriftlich zu stellen. Eine Kopie der Antwort verbleibt beim Leistungserbringer. Bei Anfragen Dritter ist insbesondere zu prüfen, dass eine Entbindung von der Schweigepflicht vorliegt. Archivierung und Datenschutz (2) Ende

20 20 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Eine adäquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil eines Einsatzes des Rettungsdienstes. Medizinische Gründe: Die Einsatzdokumentation ist für die weiterbehandelnden Einrichtungen eine wichtige, u. U. sogar die einzige verlässliche bzw. objektive Information über den Zustand des Patienten sowie wichtige Begleitinformationen (Vorerkrankungen, Medikation etc.). Qualitätsmanagement: Eine suffiziente Dokumentation erlaubt es während und nach Rettungsdiensteinsätzen, Maßnahmen im Hinblick auf Indikation, Wirkung und ggf. Nebenwirkung zu überprüfen, und, wo erforderlich, korrigierend einzugreifen. Die schriftliche Dokumentation und die elektronischen EMF ergänzen sich in dieser Hinsicht, und könnnen das jeweils andere Verfahren nicht ersetzen. Rechtliche Grundlagen: Die Verpflichtung zur Dokumentation ergibt sich speziell für den Rettungsdienst in Rlp aus: - Rettungsdienstgesetz (§ 29) - Landesrettungsdienstplan (D II. 1.3 und bes. E III.) Weitere Rechtsgrundlagen: - BGB, SGB V Begründung der Notwendigkeit einer Einsatzdokumentation Info 1 Zurück zur SOP

21 21 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp Info 2 Zurück zur SOP

22 22 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Original: Zieleinrichtung Übergabe des Patienten 1.Durchschlag: Organisation bzw. Notarzt 2. Durchschlag: Organisation Ggf. 3. Durchschlag: ÄLRD* Rettungsdienstprotokoll Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp Info 3 Zurück zur SOP * Gemäß regionaler Regelung

23 23 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Dokumentation von Komplikationen Info 4 DOKUFORM Zurück zur SOP

24 24 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Transportverweigerungserklärung Info 5 Zurück zur SOP

25 25 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer frei gegeben: ÄLRD in Rlp Die SOP wurde wesentlich geändert, so dass die gesamte SOP intensiv verinnerlicht und gelernt werden sollte. Änderungen im Überblick: - Die Präsentation wurde deutlich verkürzt, da die Thematik ausführlich in der FRRP-Fortbildung 2011 abgehandelt wird. Diese Fortbildung beinhaltet auch umfangreich praktische Beispiele. - Die SOP wurde mit Animationen versehen. - Es wurden an vielen Stellen inhaltliche Anpassungen vorgenommen. Zurück zur Startfolie Änderungen der SOP


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