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0 Medico International: Global Gerecht Gesund Weltgesundheit & Weltgerechtigkeit: Nächste Schritte Thomas Pogge pantheon.yale.edu/~tp4 Leitner Professor.

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1 0 Medico International: Global Gerecht Gesund Weltgesundheit & Weltgerechtigkeit: Nächste Schritte Thomas Pogge pantheon.yale.edu/~tp4 Leitner Professor of Philosophy and International Affairs, Yale University with additional affiliations at the Australian Centre for Applied Philosophy and Public Ethics (CAPPE) and the University of Oslo Centre for the Study of Mind in Nature (CSMN)

2 1 Diese Powerpoint Präsentation wird für Sie und alle öffentlich zug änglich sein.

3 Drei Ziele 1.Fortsetzung unserer gestrigen Analyse der globalen Gesundheitssituation; daraus 2.Begründung der Joint Learning Initiative, die das Menschenrecht auf Gesundheit explizieren und für alle Menschen verwirklichen soll; 3.Vorstellung einer möglichen Komponente der Joint Learning Initiative: der Health Impact Fund als Modell gerecht und marktwirtschaftlich gesteuerter Innovation (neue Medikamente). 2

4 Gerechtigkeit und Menschenrechte Keine Konzeption von Gerechtigkeit ist heute international konsensfähig. Als notwendige Bedingung von Gerechtigkeit sind jedoch die Menschenrechte weithin anerkannt, sofern man sie eng versteht: absolute Priorität hat nur, bei sozialen Regeln, die Erfüllung der Menschen- rechte und nicht auch ihre Verrechtlichung und, bei Akteuren, nur ihre Nichtverletzung (respect, negative Pflichten) und nicht auch ihre Beförderung (protect and fulfill, positive Pflichten). Auch: nur absolute Deprivationen… 3

5 4 Erster Teil #1. Unter den bestehenden Weltwirtschaftsregeln sind die Menschenrechte der meisten Menschen vorhersehbarerweise nicht erfüllt. #2. Mit einem alternativen Design jener Regeln wäre vorhersehbarerweise ein Großteil dieses Menschenrechtsdefizits leidlich vermeidbar. #3. Die bestehenden Regeln der Weltwirtschaft verletzen massiv die Menschenrechte und sind deshalb extrem ungerecht.

6 5 #1. Unter den bestehenden Weltwirtschaftsregeln sind vorhersehbarerweise die Menschenrechte der meisten Menschen nicht erfüllt.

7 6 Die menschlichen Kosten der Armut Von 6800 Millionen Menschen heute sind etwa 925 Millionen unterernährt (FAO, Sept. 2010), 2000 Millionen ohne Zugang zu lebenswichtigen Medikamenten (www.fic.nih.gov/about/plan/exec_summary.htm), 884 Millionen ohne sicheres Trinkwasser (WHO/UNICEF 2008, S. 32), 924 Millionen obdachlos (UN Habitat 2003, S. vi), 1600 Millionen ohne elektrischen Strom (UN Habitat, Urban Energy), 2500 Million ohne sanitäre Einrichtungen (WHO/UNICEF 2008, S. 7) 796 Millionen Erwachsene Analphabeten (www.uis.unesco.org), 218 Millionen Kinder (im Alter von 5-17) verrichten Lohnarbeit ausserhalb ihres Haushalts, oft unter sklavereiähnlichen Bedingungen: als Soldaten, Prostituierte, Hausangestellte, Landarbeiter, Bauarbeiter, Fabrikarbeiter oder Teppichknüpfer (ILO: The End of Child Labour, Within Reach, 2006, S. 9, 11, 17f.).

8 7 Ein Drittel aller Todesfälle Jährlich sterben etwa 18 Millionen Menschen ( pro Tag), mehrheitlich Kinder, an armutsbedingten Ursachen, die billig vermeidbar wären: durch bessere Ernährung, sauberes Trinkwasser, Rehydrierungspräparate, Impfungen und andere Medikamente. In Tausenden: Durchfall (2163) und Unterernährung (487), Tod von Mutter (527) oder Kind (3180) bei der Geburt, Kinderkrankheiten (847 besonders Masern), Tuberkulose (1464), Meningitis (340), Hepatitis (159), Malaria (889) und andere Tropenkrankheiten (152), Atemweginfektionen (4259 bes. Lungenentzündung), HIV/AIDS (2040), Geschlechtskrankheiten (128). WHO: World Health Organization, Global Burden of Disease: 2004 Update, Geneva 2008, Table A1, S

9 Millionen von Todesfällen

10 9 Das meistverletzte Menschenrecht Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale Leistungen, sowie das Recht auf Sicherheit im Falle von Arbeitslosigkeit, Krankheit, Invalidität oder Verwitwung, im Alter sowie bei anderweitigem Verlust seiner Unterhaltsmittel durch unverschuldete Umstände. [ Artikel 25(1) ]. Allgemeine Erklärung der Menschenrechte

11 10 #2. Mit einem alternativen Design jener Regeln wäre vorhersehbarerweise ein Großteil dieses Menschenrechtsdefizits leidlich vermeidbar.

12 Globale Ungleichheit Die 1125 Milliardäre der Welt (2008) hatten ca. 3% des weltweiten Privatvermögens, die untere Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hatte ein Drittel davon: 1%. Das einkommenstärkste Hundertstelprozent der US Bevölkerung ( Menschen) hat etwa 2% des globalen Haushaltseinkommens von 0,29% im Jahr 1978 angestiegen; die untere Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hat knapp 3%. Nach Marktwechselkursen

13 Segment der Welt- bevölkerung Anteil am globalen Haushalts- einkommen 1988 Anteil am globalen Haushalts- einkommen 2002 Absolute Veränderung im Einkom- mensanteil Relative Veränderung im Einkom- mensanteil Reichstes Zwanzigstel 42,8746,36 +3,49 +8,1% Nächste vier Zwanzigstel 46,6343,98-2,65-5,7% Zweites Viertel 6,976,74-0,23-3,3% Drittes Viertel 2,372,14-0,23-9,8% Ärmstes Viertel 1,160,78-0,38 -32,9%

14 13 Systemproblem: Regulatory Capture mit Ungleichheitsspirale Die finanzstärksten Teilnehmer beeinflussen oftmals konzertiert die Regeln und deren Anwendung und bauen so ihre Führungsrollen aus. Ein solches Ausreissen ökonomischer Ungleichheit verstärkt die Anreize und auch die Möglichkeiten zur Einflussnahme. Öffentliche Einrichtungen kommen unter die Kontrolle partikularer und kurzfristig denkender Teilnehmer, die sich zu diesem Zweck Unterstützung von Medien und Akademikern besorgen (Käuflichkeit insbesondere der Wirtschaftswissenschaften, die ihrem Modell des homo oeconomicus Ehre machen). Der Einfluss von Partikularinteressen auf internationale Verträge und Organisationen ist besonders ausgeprägt.

15 Gegenargument Armut entwickelt sich in verschiedenen Ländern und Weltregionen unterschiedlich. Das beweist, dass für das Fortbestehen schwerer Armut lokale Faktoren verantwortlich sind.

16 Konzeptuelle Antwort aufs Gegenargument Es zeigt nur, dass lokale Faktoren für das Fortbestehen schwerer Armut mit- verantwortlich sind. Es zeigt nicht, dass lokale Faktoren alleinverantwortlich sind. Beispiel: Lernerfolg von SchülerInnen in derselben Lehrveranstaltung.

17 16 Globale institutionelle Ordnung Regierungen der mächtigsten Länder Nationale institutionelle Ordnungen der Entwicklungsländer Konzerne und Bürger der mächtigsten Länder Die unter schwerer Armut leidenden Menschen Medikamente Arbeitsrecht 4 Privilegen Klimawandel Protektionismus Korruption

18 Globale Armutsgrenzen und -defizite Armuts- grenzen in 2005 KKP Dollar pro Person & pro Tag Arme im Jahr 2005 Gesamtdefizit unter Armutsgrenze Anzahl in Milliarden Mittleres Defizit unter AG in Prozent des Welteinkommens in Mrd $ pro Jahr nach KKP nach 2005 Wechselkursen $1,251,3830%0,33%0,17% 76 $2,002,5640%1,28%0,66% 296 $2,503,0845%2,2%1,13%

19 Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Erste Version 1996 Welternährungsgipfel in Rom verspricht, die Anzahl extrem armer Menschen zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58% (minus 50% in 19 Jahren). We pledge our political will and our common and national commitment to achieving food security for all and to an on going effort to eradicate hunger in all countries, with an immediate [!] view to reducing the number of undernourished people to half their present level no later than

20 Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Zweite Version 1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, die Anzahl extrem armer Menschen zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%. Die 2000 Millennium Declaration verspricht, den Anteil extrem armer Menschen an der Weltbevölkerung zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,40% (40% in 15 Jahren). to halve, by the year 2015, the proportion of the worlds people whose income is less than one dollar a day and the proportion of people who suffer from hunger.

21 Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Dritte Version 1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, die Anzahl extrem armer Menschen zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%. Die 2000 Millennium Declaration versprach, den Anteil extrem armer Menschen an der Weltbevölkerung zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,40% (minus 40% in 15 Jahren). MDG-1, wie nachträglich von der UNO formuliert, verspricht, den Anteil extrem armer Menschen an der Bevölkerung der Entwicklungs- länder zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 1,25% (minus 27% in 25 Jahren).

22 Das verwässerte Versprechen Basis Jahr Anzahl der Armen im Basisjahr (Millionen) Für 2015 verspro- chene Reduktion Für 2015 avisierte Zielzahl (Millionen) Nötige jährliche Reduktion World Food Summit % in 19 Jhrn 828 3,58% Millennium Declaration % in 15 Jhrn 999 3,35% Offizielle s MDG % in 25 Jhrn ,25%

23 22 Folgerung: #3. Die bestehenden Regeln der Weltwirtschaft verletzen massiv die Menschenrechte und sind deshalb extrem ungerecht.

24 23 Menschenrechte als moralische Ansprüche an (globale) Institutionen Jeder hat Anspruch auf eine soziale und internationale Ordnung, in der die in dieser Erklärung verkündeten Rechte und Freiheiten voll verwirklicht werden können. (Artikel 28) Allgemeine Erklärung der Menschenrechte

25 24 Schon immer lebte eine Mehrheit der Mensch- heit in bitterer Armut. Neu aber ist die leichte Vermeidbarkeit von Armut: das groteske Missverhältnis zwischen dem menschlichen und dem ökonomischen Ausmass des Weltarmutsproblems. Armutsbedingt sind ein Drittel aller menschlichen Todesfälle und mehr als ein Drittel aller menschlichen Gesundheitsdefizite. Und doch ist das, was den Armen an Einkommen fehlt, nur ein Prozent des globalen Bruttoeinkommens.

26 25 Zweiter Teil Was wäre ein guter erster Reformschritt?

27 26 Hauptpunkt Um die Armut zu beenden, müssen wir sie nicht nur bekämpfen sondern an der Wurzel abstellen: Beim Design und Redesign der Grundregeln unserer globalen institutionellen Ordnung müssen wir das Weltarmutsproblem voll berücksichtigen, ja sogar als vornehmste Aufgabe dieses Regelsystems in den Vordergrund stellen.

28 Also: politische Reformen, die eine bleibende strukturelle Veränderung bringen; den gleichen Wert aller Menschen symbolizieren; auch wichtigen, wohlorganisierten Segmenten der globalen Elite dienen (Profit und Image); erweiterbar (scalable) sind, aber mit erfahrungsbasierten Anpassungen; das Artikulations- und Durchsetzungvermögen der Armen (und anderer Reformkräfte) stärken; eine realistische moralische Reformrichtung aufzeigen, etwa die reproduzierbare Schaffung globaler öffentlicher Güter (Inge Kaul). 27

29 28 Der Health Impact Fund (HIF) von willigen Regierungen mit anfangs mindestens $6 Milliarden per annum finanziert (0,01% des Welteinkommens = Summe der BIPs); verspricht jedes gemeldete Medikament während der ersten zehn Jahre gemäß seiner globalen Gesundheitsauswirkungen zu prämieren; Meldung ist freiwillig und erfordert keine Aufgabe geistiger Eigentumsrechte; Melder sagt vertraglich zu, sein Medikament, wo es gebraucht wird, zum niedrigstmöglichen Kostenpreis zu verkaufen und nach zehn Jahren zum generischen Vertrieb freizugeben.

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31 30 Niedrigstmöglicher Kostenpreis kann durch eine Auktion unter generischen Herstellern ermittelt werden, die sich z.B. zur Übernahme der Herstellung eines Medikaments für die nächsten drei Jahre anbieten würden. Der billigste verlässliche Anbieter bekommt zwei Drittel der Welt- produktion, der zweitbilligste ein Drittel. Nach drei Jahren wird neu ausgeschrieben.

32 31 Der HIF vermeidet drei kritische Probleme von Preisausschreibungen Wofür soll ein Preis ausgesetzt werden? Wie soll die Ziellinie definiert werden? Wie groß soll der Preis sein? Der HIF schafft einen Innovationsmarkt auf dem neue Medikamente für verschiedene Krankheiten miteinander konkurrieren können. Alle gemeldeten Produkte bekommen dieselbe Prämienrate ($/QALY), die sich automatisch der Marktlage anpasst.

33 Der pharmazeutische Status Quo und seine Lücken

34 Die für die Entwicklung und Verteilung neuer Medikamente relevanten Regeln Das TRIPS Übereinkommen – ein Teil des die Welthandelsorganisation gründenden Vertrags – schreibt vor, dass jedes WTO Mitgliedsland Firmen, die ein neues Medi- kament erfinden, (auf Ansuchen) ein 20 Jahre gültiges Patent einräumen muss.

35 Sieben Probleme von TRIPS-pur 1.Hohe Preise hindern arme Menschen während der Laufzeit des Patents an der Nutznießung des Medikaments (neue Medikamente sind zu teuer für arme Patienten). Warum sind die Preise so hoch?

36 Die Relevanz der weltweiten Wohlstandsverteilung Der Preis patentierter Medikamente für globale Krankheiten wird profitmaximierend festgesetzt (Profit = Absatz x Gewinnspanne). Bei wichtigen Medikamenten ist der optimale Preis sehr hoch aufgrund stark ungleicher Wohlstands- verteilung in Verbindung mit sehr geringer Preiselastizität der Nachfrage bei wohlhabenden Patienten: Es lohnt sich z.B. für Patentinhaber, die Gewinnspanne (= Preis minus Produktionskosten) zu verzehnfachen, auch wenn man dadurch 4/5 des potenziellen Absatzes verliert. 35

37 Segmente der Weltbevölkerung Anteil am globalen Haushaltseinkommen (2005) Reichstes Zwanzigstel 43,36 (9x) Nächsten vier Zwanzigstel 43,98 (2x) Zweites Viertel 6,74 (1/4) Drittes Viertel 2,14 (1/12) Ärmstes Viertel 0.78 (1/32)

38 37 Globale Nachfragekurve bei Medikamenten

39 Sieben Probleme von TRIPS-pur 1. Neue Medikamente zu teuer für Arme 2. Die Erforschung der auf arme Menschen konzentrierten Krankheiten ist unrentabel (vernachlässigte Krank- heiten; die sogenannte 10/90 Kluft) Warum?

40 Die Relevanz der weltweiten Wohlstandsverteilung Medikamente für auf arme Menschen konzentrierte Krankheiten sind nicht lukrative Ziele pharmazeutischer Forschung: bei ihnen liegt entweder der Absatz oder die Gewinnspanne sehr niedrig. 39

41 Ziele der Forschung Krankheiten, die 90% der globalen Krankheitslast ausmachen ziehen nur 10% der weltweiten Pharmaforschung auf sich. Erkrankungen der Atemwege, Durchfallerkrankungen, Tuberkulose und Malaria machen über 20% der globalen Krankheitslast aus, und doch werden weniger als 1% aller pharmazeutischen Forschungsmittel auf diese Krankheiten verwendet. Von den 1556 neuen Medikamenten, die von 1975 bis 2004 auf den Markt kamen, waren nur 18 für Tropen- krankheiten und 3 for Tuberkulose.

42 TRIPS-pur versus TRIPS+HIF 1. Neue Medikamente zu teuer für Arme 2. Vernachlässigte Krankheiten (10/90) 3. Tendenz zu symptommildernden Mitteln 4. Rechtsstreite, Deadweight Verluste, etc. 5. Hohe Marge Exzessives Marketing 6. Medikamentenfälschung (Counterfeiting) 7. Die letzte Meile

43 Nächste Schritte

44 43 HIF Versuchsballons Eine Pharmafirma wird dazu angehalten, ein neues Medikament in einem Land zu einem sehr niedrigen Preis einzuführen, und wird dafür nach Gesundheitsauswirkungen bezahlt. Wir suchen noch weitere geeignete Medikamentkandidaten.

45 44 Zwei weitere Anwendungen auf grüne/saubere Technologien: Erfinder machen ihr Wissen umsonst zugänglich und werden nach vermiedenen Emissionen usw. bezahlt; auf landwirtschaftliche Innovationen: Erfinder machen ihre Erfindung umsonst zugänglich und werden bezahlt nach Reduktion von Pestizidgebrauch, erhöhtem Nahrstoffgehalt usw.

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47 46 Metric for Assessing Health Impact Health impact is to be assessed in QALYs through comparison to outcomes that could have been expected to occur given the state of technology two years before the drug was introduced, and excluding the firms own products. Quality-Adjusted Life Years: All health states are rated on a 0-1 scale. For example, 2 QALYs = two extra years in good (1.0) health = four extra years in poor (0.5) health = ten years in improved (+0.2) health.

48 47 How to Assess Health Impact Health impact is to be assessed annually based on collected data and inference Assessment will rely on data from –Clinical trials –Pragmatic or practical trials –Audited data on sales aided by serial numbers on packages and mobile phone technology –Stratified sampling of use of the product in different environments –Global burden of disease data

49 48 Assessment Cost The assessments would be expensive to run, consuming up to 10% of the fund payout, or $600 million per year. Judged to be feasible by experts (IHME). Better health impact monitoring is a priority in almost all countries already. –Clinical reasons –Budgetary reasons Assessment costs are therefore partly balanced by collateral benefits.

50 49 How to Constrain the Selling Price Three design options: –The HIF sets a price ceiling equal to estimated average cost of production –The HIF requires open licensing of all relevant patents and data to create generic competition –The HIF requires the registrant to issue tenders for production; registrant controls distribution but must sell product at no more than cost of acquisition plus a supplement to cover distribution Cost of production and distribution is to be minimized and registrant is not to profit from selling the drug, only from HIF-rewards. Incentive to lower price iff δQ(R+p–c) > Qδp

51 50 Allocation Rules Because pharmaceutical companies negotiate under a virtual veil of ignorance with respect to as yet uninvented medicines, their collective interests will shape their negotiating strategy. They will favor allocation rules that maximize their collective harvest of rewards: –They will want these rules to be clear and transparent so as to reduce uncertainty. –They will want the incentives to be shaped to foster efficient collaboration and synergies among themselves. –They will want to set up a cheap and reliable arbitration mechanism so as to avoid costly disputes.


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