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Dr. med. Günther Jonitz Präsident der Ärztekammer Berlin Mitglied des Vorstands der Bundesärztekammer Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit.

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1 Dr. med. Günther Jonitz Präsident der Ärztekammer Berlin Mitglied des Vorstands der Bundesärztekammer Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. Sauberes Wissen 16. März 2010 Besuch Serbische Delegation in der Ärztekammer Berlin

2 Frederick William I Great Elector of Brandenburg and Duke of Prussia Medicinal Edict of the Great Elector of 12th June 1685 In the towns as well as in the open country serious and calamitous grievances have arisen in the production and prescription of drugs and cures of the sick whereby not only the art of healing revealed to man by the Almighty God has become descredited and despised as well as a laughing stock among the common people, but also many of our subjects have oftentimes suffered bodily harm or else even lost their lives. In order to remedy the current deficiencies and inconveniences and for the purpose of an assiduous inspection and careful observation of the medical profession and all pertaining groups of people, viz. the drugists, barbers, surgeons, midwives, occultists, stone cutters, barber- surgeons and the like we will form a Collegium Medicum which same institute shall consist of the most venerable doctors and which shall receive from us coercive rights to perform its most important task.

3 1601 führte Kapitän James Lancaster erstmalig eine erfolgreicher Maßnahme zur Verhinderung von Skorbut durch Zitronensaft ein. Er berichtete schriftlich darüber. Wann übernahm die Britische Marine diese Maßnahme? (195 years later)

4 Wie lange brauchte das Nationale Institut für Gesundheit (USA), um die Empfehlungen zur Ulcusbehandlung zu übernehmen,die Dr. Marshall 1984 in LANCET publizierte? 1.2 Jahre 2.5 Jahre 3.10 Jahre 4.20 Jahre

5 1.2 Jahre 2.5 Jahre 3.10 Jahre 4.20 Jahre Wie lange brauchte das Nationale Institut für Gesundheit (USA), um die Empfehlungen zur Ulcusbehandlung zu übernehmen, die Dr. Marshall 1984 in LANCET publizierte?

6 Historie der modernen Ulcustherapie Timetable: 1979: Dr. Robin Warren, pathologist at Royal Perth Hospital, Australia found bacteria in stomach of patients 1981: Dr. Barry Marshall starts residency 1982: Marshall cultivates bacteria: Helicobacter pylori, 100% in Duodenal Ulcer and 77% in Gastric Ulcer 1984: first publication in Lancet; presents treatment of ulcer with common antibioticum 1994: National Institute of Health recommends treatment of ulcer as suggested by Dr. Marshall

7 Die Erkenntnis von heute ist der Irrtum von morgen: Blinddarmoperation am Besten in Linksseitenlage Chir. Operationslehre nach Bier-Braun-Kümmel 1955 Gallenblasenoperation durch Rippenbogenrandschnitt Goldstandard bis 1991 Magengeschwüre werden durch Säure ausgelöst und durch Stress verursacht Goldstandard bis ca.1989 Barry Marshall MD, H.p. Selbstversuch Nobelpreis 2005

8 Vorsicht Irrtum! (Bias) Der Trugschluss, dass ein Zusammenhang immer kausal sei. Der Surrogat-Ergebnis-Trugschluss. Der Trugschluss der erdrückenden Beweislast. Der Das-sagen-doch-alle Trugschluss. Der Trugschluss von der irrelevanten Signifikanz. Der Trugschluss von der Erfahrung. Der Autoritäts-Trugschluss.... aus: Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin, Skrabanek, McCormick, Verlag Kirchheim 1992

9 Einflussnahme Dritter auf die medizinische Forschung - Test von Medikamenten an Patienten, die jünger sind, als die Zielgruppe. Durch geringere Komorbidität geringere Nebenwirkungen, scheinbar höherer Nutzen - Vergleich des Präparates mit einem Konkurrenzpräparat in zu niedriger Dosierung - Wahl von Surrogatendpunkten - Auswertung von Rohdaten nur durch Finanzier der Studie, nicht durch den Autor - Verzögerung der Publikation - Verschweigen von negativen Studienergebnissen Th. Bodenheimer NEJM 2000; 342:

10 Die Hälfte dessen, was Sie im Studium gelernt haben, wird sich im Laufe von 5 Jahren entweder als grottenfalsch oder komplett überholt herausstellen. aus: Thoughts for new medical students at a new medical school, Richard Smith, BMJ 2003; 327: Das Problem ist, dass Sie nicht wissen, welche Hälfte. Es geht also nicht darum, Faktenwissen anzuhäufen, sondern sein Tun in Frage zu Stellen und zu wissen, wie man lernt! David Sackett, geb. 1934, Stammvater der evidenzbasierten Medizin

11 Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und angemessene Gebrauch der gegenwärtig besten vorhandenen Daten aus der Gesundheitsforschung, um bei Behandlung und Versorgung von konkreten Patienten Entscheidungen zu treffen. EbM beinhaltet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus klinischer Forschung und der Präferenz des Patienten. David Sackett, BMJ 1996; 312: 71-2

12 Wie funktioniert EbM? - Fragestellung formulieren - Recherche durchführen - Kritische Beurteilung der Literatur - Anwendbarkeit auf den speziellen Fall - Selbstbewertung bezüglich eigener Ergebnisse

13 Kritische Beurteilung - Endpunkte klinisch bedeutsam? Nutzen vs Wirksamkeit/Surrogatparameter - Glaubwürdigkeit (Randomisierung, Nachbeobachtung) - Ergebnisse (wie groß war die Wirkung?) - Relevanz für die klinische Praxis (Wirkung, Nebenwirkung, Kosten, Vergleichbarkeit) - Patientenpräferenz

14 Levels of Evidence IaMetaanalyse aus randomisierten kontrollierten Studien Ibeinzelne, randomisierte kontrollierte Studie IIanicht randomisierte Studie IIbquasi-experimentelle Studie IIInicht experimentelle, deskriptive Studie IVExpertenmeinung, Konsensuskonferenz VKasuistik Cave: Gute Methodik ist KEIN Ersatz für die richtige Fragestellung.

15 Nach der West-of-Scotland-Studie beträgt das 5-Jahres-Risiko für Tod aus kardiovaskulärer Ursache unter Placebo 2,3%, unter Pravastatin 1,6%. Es kann auch gelten: 1.Pravastatin reduziert das Risiko für alle kardiovaskulär verursachten Todesfälle gegenüber einer Placebo-behandelten Kontrollgruppe um 30% (das 95% Konfidenzintervall reicht nach Angaben der Autoren von 3 bis 53%). 2.Werden 1000 Männer mit Hypercholesterinämie (Alter 45 bis 64 Jahre) über 5 Jahre mit Pravastatin behandelt, werden statt 23 (unter Placebo) 16 einen kardiovaskulär verursachten Tod sterben. 3. Unter Pravastatin überleben 984, unter Placebo sind es Um einen solchen Todesfall zu verhindern, müssen 143 Personen behandelt werden. 5. Nach Skolbekken (1998) erfordert dies die Einnahme von rund Pravastatin-Tabletten. Wenn Sie jetzt anfangen, nachdenklich zu werden, sind Sie richtig...

16 um 25%! Mammographiescreening senkt die Mortalität bei Brustkrebs um 25%!

17 Möchten Sie morgen Abend 6 Millionen bekommen? – steuerfrei!? Möchten Sie die Wahrscheinlichkeit dafür um 50% erhöhen!? Dann füllen Sie bitte statt vier sechs Kästchen auf dem Lottoschein aus. Viel Glück!

18 Mammographiescreening senkt die Mortalität an Brustkrebs um 25% Von 1000 Frauen ohne Screening sterben in zehn Jahren 4 an Brustkrebs. Von 1000 Frauen mit Screening sterben in zehn Jahren 3 an Brustkrebs. = 25% relative Risikoreduktion RRR Von 1000 Frauen bekommen in zehn Jahren ca. 300 einen falsch-positiven Befund! primum nil nocere! Number Needed to Treat NNT = 1000 Number Needed to Harm NNH = ca. 3 = 0,1% absolute Risikoreduktion (=1/1000)

19 Relevanz und Verständlichkeit: Number needed to treat (NNT) Number needed to harm (NNH) Das Einmaleins der Skepsis Gerd Gigerenzer !!!!!

20 Die Lösung: Evidenzbasierte Medizin fragt explizit und systematisch: - was will mein Patient – eigentlich? - was muss ich dazu wissen? - stimmt das, was ich zu wissen glaube? - ist das Wissen auf den einzelnen Patienten anwendbar? - habe ich die therapeutischen Ziele erreicht?

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22 (freier Zugang durch Mitgliedschaft im ebm-netzwerk) October 2009 in Singapur

23 the worlds best clinical epidemiological homepage, because its the only humorous one…

24 Literatur von 1550 vor Christus bis zur Gegenwart Randomisierte Studie bei Skorbut 1753

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27 Knowledge is the enemy of the disease The application of what we know will have a bigger impact on health and disease than any single drug or technology likely to be introduced in the next decade. Sir John Muir Gray CBE Im 19. Jh war sauberes Wasser die Gesundheitsressource Nr. Eins Im 21. Jh wird es sauberes Wissen sein Sir John Muir Gray

28 Gerd Gigerenzer, Sir John Muir Gray, Berlin 2005 Herzlichen Dank!


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