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Sepsis. Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein infektiöser Herd gebildet hat, von dem aus Erreger streuen und so in peripheren.

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Präsentation zum Thema: "Sepsis. Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein infektiöser Herd gebildet hat, von dem aus Erreger streuen und so in peripheren."—  Präsentation transkript:

1 Sepsis

2 Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein infektiöser Herd gebildet hat, von dem aus Erreger streuen und so in peripheren Organen eine systemische Wirkung verursachen. Schottmüllersche Trias: Herd – Streuung – Systemischer Effekt Klassische Definition (Veraltet!) H. Schottmüller, Verhandl. d. 31. Deutschen Kongresses für Innere Medizin 1914; XXXI:

3 SIRS: (Systemic Inflammatory Response Syndrom) : Fieber 38 oC oder Hypothermie 36°C (rektal gemessen!) Tachykardie 90/min. Tachypnoe 20/min oder Hyperventilation Leukozytose oder Leukopenie oder mehr als 10 % unreife neutrophile Granulozyten. SIRS kann auch nicht infektiöse Ursache haben, z. B. Trauma, Verbrennung. Neue Einteilung:

4 Sepsis: 1.Nachweis einer mikrobiellen Infektion durch Blutkulturen oder andere Verfahren des direkten Erregernachweises 2.+ zwei SIRS-Kriterien 3.Ist die Diagnose einer Infektion nur klinisch, nicht aber mikrobiologisch möglich, sind alle vier SIRS-Kriterien für die Definition der Sepsis erforderlich. Die klinische Diagnose kann durch Laborparameter wie CRP, PCT u. a. gestützt werden.

5 Schwere Sepsis Sepsis und eine akute Organdysfunktion akute Organdysfuktionen: –akute Enzephalopathie, eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit –relative oder absolute Thrombopenie (DIC) –arterielle Hypoxaemie (akut) –venale Dysfunktion –metabolische Azidose

6 Was wird zur Primärdiagnose der Sepsis benötigt? Augen Ohren Anamnese Uhr Stethoskop Verstand

7 Ursachen der Sepsis ambulant erworben: Pneumonie Harnwegsinfektion Cholezystitis Wundinfektion Otitis media Meningitis Osteomyelitis nosokomial: Zentralvenenkatheter Langzeitbeatmung Polytrauma Immunosuppression/Neutropenie onkologische Grundkrankheit Diabetes mellitus Besiedelung der Nasenschleimhaut mit Staphylococcus aureus: 80-85% der Stämme aus Blutkulturen sind klonal identisch mit denen, die zuvor aus der Nase isoliert wurden! (C. v. Eiff et al. New Engl. J. Med. 344 (2001) 11-16)

8 Sepsisherde bei Patienten aus der Peritonitis74 Pneumonie27 HWI 9 Venenkatheter 6 andere 7 HWI 22 Gastrointestinaltrakt 21 Venenkatheter 16 Pneumonie 12 Haut 8 Endokard 2 Knochen 1 andere 16 operativen ITS (%) internistischen ITS (%)

9 Brustkrebs 110 / Einw. 1 Kolonkarzinom50 / Einw. 1 AIDS17 / Einw. 1 schwere Sepsis300 / Einw. 1 Sepsis240 / Einw. 2 Sepsis-Inzidenz - Vergleich mit anderen Erkrankungen 1 Angus DC et al; Crit Care Med 2001; 29: Angus DC et al; Crit Care Med 2001; 29: Martin GS et al, N Engl J Med 2003;348:

10 Empfehlungen für Abnahme einer Blutkultur Eine Blutentnahme - ein Flaschenpaar (aerob/anaerob) Sensitivität in nicht vorbehandelten Fällen: 1 BK: 80%, 2 (-3) BK: 99% Blutentnahme im Fieberanstieg Blutentnahme vor Behandlungsbeginn oder in Therapiepause, Ausnahme: Verdacht auf Fungämie keine Punktion entzündeter Hautareale arterielles Blut bringt keine Vorteile Wechsel der Kanüle bei Fehlpunktion keine Entnahme aus Venenkathetern hohe Kontaminationsrate

11 Blutkultur - Hauptfehler Kontamination - Entnahme aus einem Venenkatheter (Kontaminationsrate > 9%!) - unsterile Handschuhe - kein Mundschutz - unzureichende Desinfektion (Haut, Flaschenstopfen) Falsch negatives- laufende Antibiotika-Therapie Ergebnis- lange Zwischenlagerung (auch bei 37°C) - kalte Flasche (Entnahme und Transport)

12 Innere Medizin 14,24 % Blutkulturen 2002 Anzahl: Patienten: Anzahl: Patienten: 225 Anästhesiologische ITS 10,16 %

13 negative Blutkultur Der Nachweis einer Bakteriämie oder Fungämie mit Hilfe der Blutkultur ist nur in etwa 25 – 30 % der Fälle mit klinischer Sepsis erfolgreich. Gründe: –vorherige oder laufende Therapie mit Antibiotika, –nicht anzüchtbare Erreger, –Fehler bei der Abnahme oder dem Transport. Neuere Methoden zum Erregernachweis beziehen sich auf den Nachweis mikrobieller DNA. –DNA-Nachweis bedeutet nicht Nachweis lebender Erreger

14 Nicht oder schwer anzüchtbare Sepsis-/Endokarditiserreger small colony variants von Staphylococcus aureus Brucella melitensis, Brucella abortus Legionella pneumophila Bartonella henselae, Bartonella quintana Borrelia burgdorferi sensu lato Leptospira interrogans atypische Mykobakterien (MOTT) Tropheryma whippelii Coxiella burnetii Ehrlichia chaffeensis Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae

15 Erregernachweis bei kulturnegativer Endokarditis * universelle PCR für Eubakterien (16s rRNA-Gen) universelle PCR für Eubakterien (5,8s rRNA-Gen, 25s rRNA-Gen) Streptococcus sp.3 Sraphylococcus epidermidis1 Staphylococcus aureus1 Enterobacter sp1 Borrelia burgdorferi1 Tropheryma whippelii1 Candida sp1 Aspergillus sp 2 negativ2 * M.Grijalva et al. Heart 89 (2003)

16 Bei der Sepsis besteht ein Zeitproblem! Dilemma: Gezielte Therapie erfordert Ergebnis der Resistenzbestimmung des Isolates aus der Blutkultur – Zeitbedarf der mikrobiologischen Blutkultur-Diagnostik etwa 4-5 Tage! Kalkulierte Therapie erfordert Kenntnis der lokalen Resistenzsituation in der Klinik oder Station bei den in Frage kommenden Bakterien. – Kein direkter Bezug zum Patienten. Es muss innerhalb der ersten Stunde nach klinischer Diagnose eine für den verursachenden Erreger passende Therapie begonnen werden. Ansonsten steigt die Sterblichkeit pro Stunde um 5%.

17 Bei Sepsis entscheidet der Zeitpunkt des Beginns der Antibiotikatherapie ! A. Kumar et al. Crit. Care Med. 34 (2006) : Retrospektive Studie an 2731 Patienten mit septischem Schock

18 p <0.001 Krankenhausletalität (%) alle Ursachen Sepsis Inadäquate Antibiotikatherapie, n=169 Adäquate Antibiotikatherapie, n=486 Kollef MH et al. Chest; : Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Risikofaktor für die Krankenhausletalität

19 Harnwegsinfektion

20 Ziele der bakteriologischen Urinuntersuchung: Nachweis eines relevanten Erregers Bestimmung der Keimzahl Bestimmung der Art, Spezies, (ggf. Serotyp) Bestimmung der Antibiotika-Resistenz Nachweis von Hemmstoffen

21 Die physiologische Flora der Harnröhre enthält: Staphylococcus epidermidis u.a. koagulaseneg. Staphylokokken vergrünende Streptokokken Enterokokken Korynebakterien (Diphtheroide) Propionibakterien anaerobe Kokken Bacteroides sp. Mycoplasma sp. Enterobakterien in geringer Keimzahl!

22 Quantitative bakteriologische Untersuchungen Mittelstrahlurin (Entnahmetechnik beachten!): Grenzwert nach KASS: 10 5 Bakterien einer Art pro ml Urin > 10 5 Bakterien / ml = signifikante Bakteriurie Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Grenzwert nicht vereinbart

23 Entnahme bei der Frau (evtl.mit Hilfsperson): 1. Unterkörper völlig frei machen 2. Hände sorgfältig waschen, mit Einweghandtuch trocknen 3. mit einer Hand die Labien spreizen, geöffnet halten 4. Vulva mit feuchtem Tupfer (Seifenwasser) von vorn nach hinten reinigen 5. mit nassem Tupfer (Wasser) abspülen 6. Orificium urethrae mit sterilem Tupfer trocknen 7. trockenen Tupfer in den Introitus vaginae einlegen 8. Harnstrahl laufen lassen 9. Urinprobe aus dem laufenden Harnstrahl in sterilem Gefäß auffangen 10. Probengefäß verschließen und beschriften Mittelstrahlurin ? Material: sterile Baumwolltupfer Seifenlösung warmes Leitungswasser steriles Einweggefäß

24 Katheterurin keine Katheterisierung nur zur Uringewinnung! Urinentnahme aus dem laufenden Urinstrahl, Dauerkatheter: Punktion des desinfizierten Katheterschaftes, Blasenpunktion wenn Urinprobe anders nicht kontaminationsfrei gewonnen werden kann, bei fraglichen Befunden, z.B. wiederholten Mischkulturen Klebebeutel bei Säuglingen keine kontaminationsfreie Uringewinnung möglich! Konduit, Darmersatzblase (meist stark bakteriell besiedelt) Entnahme des frei tropfenden Urins nach Spülung mit Kochsalzlösung möglich, Eimalkatheter bei kontinentem Konduit (Blutkultur)

25 Häufige Erreger von Harnwegsinfektionen akute, unkomplizierte Cystitis: Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella sp. Stapylococcus saprophyticus komplizierte oder nosokomiale HWI: Escherichia coli Proteus mirabilis Proteus vulgaris Morganella morganii Providencia sp. Klebsiella sp. Enterobacter sp. Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis

26 Nativurin Probentransport: 2 Stunden, gekühlt bis 24 Stunden, Konservierungsmittel verfälschen meist den Befund Vorteile: Makroskopische und mikroskopische Beurteilung möglich, Hemmstofftest möglich Nachteile: begrenzte Transportzeit, Aufbewahrung sinnlos Urintauchkultur Vorteile:längere Transportzeit wir toleriert, Keimzahl durch Transport nicht beeinflußt, Nachteile: Makroskopische und mikroskopische Beurteilung nicht möglich, Hemmstofftest nicht möglich, falsch negativer Befund durch Hemmstoffe, Keimzahlbestimmung ungenau, unsicher bei anspruchsvollen Bakterien,

27 Erregerspektrum der katheterassoziierten Harnwegsinfektion KurzzeitkatheterLangzeitkatheter Escherichia coli2414 Klebsialla spp. 8 4 Proteus spp. 615 Pseudomonas aeruginosa 912 Providencia stuartii24 Morganella morganii 7 andere Gram negative Bakterien 7 6 Enterococcus spp. 711 Koagulase-neg. Staphylokokken 8 3 andere Gram positiveBakterien 4 4 Hefen26

28 Kultur aus zentrifugiertem Urinsediment anaerobe Kultur Resistenzbestimmung auf Eintauchkultursystemen Harnröhrenabstriche (indiziert nur bei Urethritis!) Harnwegskatheter-Spitzen in Nährbouillon aufgenommene Urinproben Urinproben, deren Transportzeit (2h) überschritten ist Unsinnige Methoden / ungeeignete Materialien bei der bakteriologischen Urindiagnostik


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