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© Wolfgang Gaebel Der diagnostische Prozess (I): Diagnosesysteme, Explorationsverfahren Jürgen Zielasek Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie.

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Präsentation zum Thema: "© Wolfgang Gaebel Der diagnostische Prozess (I): Diagnosesysteme, Explorationsverfahren Jürgen Zielasek Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie."—  Präsentation transkript:

1 © Wolfgang Gaebel Der diagnostische Prozess (I): Diagnosesysteme, Explorationsverfahren Jürgen Zielasek Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - LVR-Klinikum Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D Düsseldorf

2 © Wolfgang Gaebel Propädeutik der Psychiatrie Einführung in die Psychiatrie Der diagnostische Prozess (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren (II) Psychopathologie (III) Zusatzdiagnostik Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie (II) Versorgungsstrukturen (III) Psychotherapieverfahren (IV) Rechtliche Aspekte (V) Suizidalität und Notfälle

3 © Wolfgang Gaebel

4 Diagnosesysteme in der Psychiatrie Psychopathologische Befunde Verfolgungswahn Akustische Halluzinationen Paranoid-halluzinatorisches Syndrom Syndromale Diagnose

5 © Wolfgang Gaebel Syndrom = regelhafte Verbindung definierter psychopathologischer Symptome

6 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Syndrome (1) Delirantes Syndrom Dämmerzustand Dementielles Syndrom Organische Wesensänderung Depressives Syndrom Manisches Syndrom

7 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Syndrome (2) Paranoid-halluzinatorisches Syndrom Katatones Syndrom Hypochondrisches Syndrom Angstsyndrom Zwangssyndrom Konversionssyndrom Suizidales Syndrom

8 © Wolfgang Gaebel Psychiatrische Klassifikationssysteme Psychiatrische Diagnose = Postulierte Krankheits- oder Diagnoseeinheiten (empirisch abgesicherte hypothetische Konstrukte) 1.Klassifikation nach (postulierten) Ursachen 2.Klassifikation nach Psychopathologie und Verlauf

9 © Wolfgang Gaebel Psychiatrische Klassifikationssysteme Klassifikation nach (postulierten) Ursachen Triadisches System (K. Jaspers) Abnorme Variationen seelischen Wesens z.B. Neurosen, Süchte, sexuelle Deviationen, Persönlichkeitsstörungen Endogene Psychosen (noch) nicht körperlich begründbare Psychosen z.B. Schizophrenie, manisch-depressive Erkrankung Körperlich begründbare organische Psychosen z.B. bei Enzephalitis, Hirntumoren, Multipler Sklerose

10 © Wolfgang Gaebel Psychiatrische Klassifikationssysteme Klassifikation nach Psychopathologie und Verlauf Multiaxiale Diagnostik Achse 1 Achse 2 Achse 3Achse 4 Achse 5 Psychische Persönlichkeits- KörperlichePsychosoz. Psychosoz. Störung störung StörungenBelastungs- Funktions- Entwicklungs-/Faktorenniveau Intelligenz- Störung in der ICD-10 zusammengefasst

11 © Wolfgang Gaebel Achse IKlinische Störungen Andere klinisch relevante Probleme Achse IIPersönlichkeitsstörungen Geistige Behinderung Achse IIIMedizinische Krankheitsfaktoren Achse IVPsychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme Achse VGlobale Beurteilung des Funktionsniveaus Multiaxiale Diagnostik (DSM-IV)

12 © Wolfgang Gaebel Psychiatrische Klassifikationssysteme DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual, 4th revision (American Psychiatric Association) ICD-10 = International Classification of Disorders, 10th revision (World Health Organisation) Psychische Erkrankungen = Kapitel F z.B. ICD-10 F20.0 Schizophrenie, paranoid- halluzinatorischer Typ

13 © Wolfgang Gaebel Störungsklassen nach ICD-10 F0Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3Affektive Störungen F4Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren F6Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7Intelligenzminderung Entwicklungsstörungen F9Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99Nicht näher bezeichnete psychische Störungen F8

14 © Wolfgang Gaebel Störungsklassen F4, F5, F6 (Auswahl; nach ICD-10) Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4) F40phobische Störung F41andere Angststörungen F42Zwangsstörung F43Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F44dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F45somatoforme Störungen F48andere neurotische Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) F50Essstörungen F51nicht-organische Schlafstörungen F52sexuelle Funktionsstörungen, nicht organisch verursacht F53psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett F55Missbrauch von Substanzen ohne Abhängigkeitspotential Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6) F60spezifische Persönlichkeitsstörungen F62andauernde Persönlichkeitsänderungen F63 abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64Störungen der Geschlechtsidentität F65Störungen der Sexualpräferenz

15 © Wolfgang Gaebel Der Weg zur psychiatrischen Diagnose PATIENT Zusatzuntersuchungen Laborbefunde cCT, cMRT EEG beobachtbare Symptome z.B. Abgelenktheit in der Exploration erfragbare Symptome z.B. Stimmenhören Fremdanamnese Angehörige Organische Ursache ? Syndromale Diagnose Diagnose nach ICD-10

16 © Wolfgang Gaebel Alles Seelische ist nur durch den Ausdruck hindurch zugänglich, durch expressive Sprache, Schrift, Mimik und die übrige Motorik. K. Schneider (1971)

17 © Wolfgang Gaebel Gesprächsformen und Fragetypen in der Arzt-Patient-Interaktion GesprächsformenDefinition und Zielsetzung InterviewZielgerichtete mündliche Kommunikation zwischen Arzt und Patient - freiKeine Vorgaben zum Ablauf der Befragung - (halb-)strukturiertZunehmend festgelegter Ablauf der Befragung (Wortlaut, Reihenfolge, Antwortkategorien) - standardisiertFestgelegter Ablauf der Befragung, Kodierung und Auswertung GesprächUngezielte Kommunikation zwischen Arzt und Patient ExplorationGezielte psychopathologische und anamnestische Befragung Fragetypen OffenThemenvorgabe ohne Beschränkung der Antwort Sondierend Einengung des Themas Direkt Präzisieren von Informationen AlternativVorgabe von einer oder mehreren Antwortalternativen Suggestiv Nahelegen einer Antwort ReflexivAufgreifen von Äußerungen des Patienten KonfrontierendAufgreifen von Äußerungen oder Informationen und dem Ziel einer Kommentierung durch den Patienten

18 © Wolfgang Gaebel Elemente der psychiatrischen Untersuchung Anamnese (Eigen- und Fremdanamnese) Spezielle Anamnese Vorstellungsgrund, akute Symptomatik Entwicklung der aktuellen Symptomatik Psychiatrische Vorgeschichte Allgemeine Anamnese Biographie Persönlichkeitsentwicklung Soziale Anamnese Familienanamnese Körperliche Vorerkrankungen Delikte Psychopathologische Untersuchung Körperliche Untersuchung Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung

19 © Wolfgang Gaebel Psychiatrische Anamnese Familienanamnese Eigenanamnese - Biographische Daten - Frühe Entwicklung - Soziale Beziehungen - in der Altfamilie - ggf. in der Neufamilie - Sonstige Partnerbeziehung und Sexualität - Freizeitgestaltung - Schule und Beruf - Einstellung - Allgemeine Anamnese - Genuss- und Arzneimittel - Gynäkologische Anamnese - Frühere Krankheiten Spezielle Krankheitsanamnese

20 © Wolfgang Gaebel Psychische Störungsdimensionen (nach AMDP*) Bewusstseinsstörungen Orientierungsstörungen Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen Formale Denkstörungen Befürchtungen und Zwänge Wahn Sinnestäuschungen Ich-Störungen Störungen der Affektivität Antriebs- und psychomotorische Störungen Circadiane Besonderheiten Andere Störungen (z.B. Suizidalität) * Arbeitsgemeinschaft Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie

21 © Wolfgang Gaebel Ziele der psychiatrischen Exploration Medizinische Informationsbeschaffung Beziehungsaufnahme Festlegung von Behandlungszielen Kennenlernen des sozialen Hintergrundes Therapieanbahnung

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24 Psychiatrische Diagnostik Gestörter Lebensvollzug Spezielle Vorgeschichte Klinische Psychopathologie Zusatzdiagnostik* Diagnostische Klassifikation (ICD-10) Psycho-biologische Funktionsanalyse** Funktionale (ätiopathogenetische) Klassifikation** * Internistisch-neurolo- gische Unters., Test- psychologie, Labor, Liquor, EEG, Bildgebung ** zukünftig

25 © Wolfgang Gaebel ENTWURF EINES KÜNFTIGEN MULTIAXIALEN SYSTEMS (DSM-V) Axis I: Genotype Identification of disease-/symptom-related genes Identification of resiliency/protective genes Identification of genes related to therapeutic responses to and side effects of specific psychotropic drugs Axis II: Neurobiological phenotype Identification of intermediate phenotypes (neuroimaging, cognitive function, emotional regulation) related to genotype Relates to targeted pharmacotherapy Axis III: Behavioral phenotype Range and frequency of expressed behaviors associated with genotype, neurobiological phenotype, and environment Relates to targeted therapies Axis IV: Environmental modifiers or precipitants Environmental factors that alter the behavioral and neurobiological phenotype Axis V: Therapeutic targets and response Charney et al. (2002)

26 © Wolfgang Gaebel Zusammenfassung Psychiatrische Syndrome Psychiatrische Klassifikationssysteme (Triadisches System) ICD-10 DSM-IV Psychiatrische Gesprächsformen Interview Gespräch Exploration Psychiatrische Untersuchung Eigen- und Fremdanamnese Psychopathologische Befunderhebung Körperliche Untersuchung

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28 Der diagnostische Prozess (II): Psychopathologie Wolfgang Gaebel Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D Düsseldorf

29 © Wolfgang Gaebel Propädeutik der Psychiatrie Einführung in die Psychiatrie Der diagnostische Prozess (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren (II) Psychopathologie (III) Zusatzdiagnostik Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie (II) Versorgungsstrukturen (III) Psychotherapieverfahren (IV) Rechtliche Aspekte (V) Suizidalität und Notfälle

30 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Funktionsdiagnostik Zugrundeliegende neuro- biologische Funktionsstörung Beobachtbares Symptom 1 Beobachtbares Symptom 2 Beobachtbares Symptom 3 Zusammenfassung zu einem psychopathologischen Syndrom Berücksichtigung von Krankheitsverlauf, Eigenanamnese, Fremdanamnese, Zusatzuntersuchungen Diagnose

31 © Wolfgang Gaebel Interpersonelles Kommunikationsmodell PERSON APERSON B SOURCE FUNCTIONSRECEIVER FUNCTIONS SOURCE FUNCTIONS Idea Formation and Behavior Selection Idea Formation and Behavior Selection Decoding Response Encoding Transmission Encoding Transmission Decoding Response McCroskey/Larson/Knapp (1971) Channel AB B

32 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Befunderhebung: Zwei Gesprächsphasen Phase 1: Beziehungsaspekt Erstkontakt Aktueller Aufnahmegrund Drängende Probleme und aktuelle Situation klären Therapie- und Hilfsangebot Vertrauen aufbauen Phase 2: Informationsaspekt Strukturiertes Erfragen anamnestische und psychopathologische Befundbereiche, die nicht schon in Phase 1 evident waren Das Explorationsgespräch kann laufend zwischen beiden Phasen wechseln

33 © Wolfgang Gaebel Neuroanatomische Strukturen psychischer Funktionen (I) Funktionwichtige Strukturen Bewusstsein, Wachheit (arousal)Cortex, Formatio reticularis des Hirnstammes, thalamische Projektionssysteme, Rhinencephalon Aufmerksamkeitpräfrontaler Cortex, Thalamus (v.a. Nucleus reticularis) Wahrnehmungparietal-temporal-okzipitaler Assoziationscortex Orientierung (räumlich)parieto-okzipitale Region Gedächtnis - implizitneocortikale Assoziationsgebiete Basalganglien, Amygdala, Cerebellum - explizit (deklarativ)mediobasale Temporalregion Hippokampus, dienzephale Regionen Spracheperisylvische Region der sprachdominanten, meist linken Hemisphäre

34 © Wolfgang Gaebel Neuroanatomische Strukturen psychischer Funktionen (II) Funktionwichtige Strukturen Exekutive Funktionen (Informations- dorsolateraler präfrontaler Cortex, medialer analyse, Planungsprozess, Ausführen Thalamus und Kontrolle von Handlungen) Affekt, Emotionen, Stimmunglimbische (v.a. Amygdala und Hippokampus- formation) und paralimbische Strukturen, Hirnstamm, Hypothalamus, Thalamus, präfrontaler Cortex Motivation, Antrieblimbisches System, frontaler Cortex, Basalganglien Motorikmotorischer Cortex, Basalganglien Rückenmark, präfrontaler Assoziationscortex

35 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Bewusstseinsstörungen BewusstseinsverminderungStörungen der Wachheit: Somnolenz Sopor Koma BewusstseinstrübungStörung der Wahrnehmung und Integration verschiedener Aspekte der eigenen Person und der Umwelt BewusstseinseinengungFokussierung der bewussten Wahrnehmung auf einen engen Aspekt Bewusstseinsverschiebungerweitertes Bewusstsein im Sinne gesteigerter Wachheit und intensiverer Wahrnehmung

36 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Orientierungsstörungen zeitlich örtlich situativ zur Person

37 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Auffassungs- und Konzentrationsstörungen AuffassungsstörungStörung der Erkennung des Bedeutungsgehaltes von Wahrnehmungen (z.B. Sprichwörter erklären) KonzentrationsstörungStörung der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu bündeln und dauerhaft aufrecht zu erhalten (z.B. Subtraktionsreihen)

38 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Mnestische Störungen Immediatgedächtniseinfache Begriffe können nicht sofort wiederholt werden Merkfähigkeitsstörungvorgegebene Begriffe nach 10 Minuten abfragen Gedächtnisstörungenlänger zurückliegende Ereignisse abfragen KonfabulationErinnerungslücken werden durch falsche Angaben gefüllt, die der Untersuchte allerdings meist für richtige Erinnerungen hält ParamnesienScheinerinnerung im Sinne vermeintlicher Vertrautheit oder Fremdheit, Steigerung der Er- innerungsfähigkeit, Störung der zeitlichen Ein- ordnung von Erinnerungen

39 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Formale Denkstörungen gehemmt, verlangsamt umständlich eingeengt Perseverationen Grübeln Gedankendrängen Ideenflucht, assoziative Lockerung Vorbeireden Gedankenabreißen, Gedankensperre inkohärentes, zerfahrenes Denken Neologismen

40 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Zwang ZwangsgedankenGedanken, die der Patient als funktionslos erlebt, die er aber nicht abstellen kann Zwangshandlungenwiederholte Handlungen, die vom Patienten als sinnlos erlebt werden, die sich dem Patienten aufdrängen und denen er sich nicht oder nur schwer entziehen kann

41 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Inhaltliche Denkstörungen Wahn Objektiv falsche Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht und trotz vernünftiger Gegengründe aufrechterhalten wird. Wahnkriterien: - subjektive Gewissheit und Evidenz - durch Erfahrung nicht beeinflussbar oder korrigierbar - Unmöglichkeit des Inhalts - der Inhalt wird nicht von der soziokulturellen Gemeinschaft oder einem wesentlichen Teil geteilt

42 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Wahn Wahnstimmung Wahnwahrnehmung Wahneinfall Wahngedanken Systematisierter Wahn Wahndynamik Beziehungswahn Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn Eifersuchtswahn Schuldwahn Verarmungswahn Hypochondrischer Wahn Größenwahn Phantastischer Wahn Folie a deux

43 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Sinnestäuschungen Illusionen Halluzinationen akustisch optisch taktil gustatorisch olfaktorisch Zoenästhesien

44 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Ich-Störungen Derealisation Depersonalisation Gedankenausbreitung Gedankenentzug Gedankeneingebung Gelenktwerden

45 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Störungen der Affektivität (1) Ratlosigkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Affektarmut Affektstarre Störung der Vitalgefühle Insuffizienzgefühle Deprimiertheit Hoffnungslosigkeit Angst Hypochondrie Phobie Innere Unruhe

46 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Störungen der Affektivität (2) Euphorie Dysphorie/Gereiztheit Aggressivität Ambivalenz Parathymie Affektlabilität Affektinkontinenz

47 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Antriebs- und psychomotorische Störungen Antriebsarmut Antriebshemmung Antriebssteigerung Motorische Unruhe Parakinesen Stereotypien Manieriert-bizarres Verhalten Theatralisch Mutistisch Logorrhoisch

48 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Zirkadiane Besonderheiten Morgens schlechter (Morgentief) Abends schlechter

49 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Störung des Sozialverhaltens Sozialer Rückzug Soziale Umtriebigkeit Pflegebedürftigkeit

50 © Wolfgang Gaebel Psychopathologische Grundbegriffe Andere Störungen Suizidgedanken Suizidhandlungen Selbstschädigendes Verhalten Mangel an Krankheitsgefühl Mangel an Krankheitseinsicht

51 © Wolfgang Gaebel Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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