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Thoraxschmerz Prof. Dr. Dr. V. Döring Universitäres Herzzentrum Hamburg.

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Präsentation zum Thema: "Thoraxschmerz Prof. Dr. Dr. V. Döring Universitäres Herzzentrum Hamburg."—  Präsentation transkript:

1 Thoraxschmerz Prof. Dr. Dr. V. Döring Universitäres Herzzentrum Hamburg

2 Thoraxschmerz Nicht-kardiopulmonale Ursachen ÖGD-Ulcera Pankreatitis Cholecystitis, Cholelithiasis Vertebragene Schmerzen Interkostalneuralgie Rippenfraktur und sonstige Thoraxtraumen Pleuritis

3 Thoraxschmerz Die vier kardiopulmonalen Ursachen Diese sind immer potentiell lebensbedrohlich, insbesondere, wenn sie mit einer Synkope einhergehen! Pneumothorax Lungenembolie Aortendissektion Myokardiale Ischämie

4 Thoraxschmerz P neumothorax Ursachen: Idiopathisch Thoraxtrauma Iatrogen: ZVK-Anlage, Beatmung, Bülau-Anlage Erkrankungen des Lungen- parenchyms (z.B.bullöses Emphysem, α1-Antitrypsin- Mangel, Marfan-Syndrom, Mukoviszidose) Therapie: Sofortige Drainage CT: Mediastinalshift

5 Thoraxschmerz Lungenembolie: Symptome Thoraxschmerz Synkope Angstgefühl Tachykardie Atemnot Kalter Schweiss Bluthusten Frage: Frage: Wie kommt es zu der lebens- bedrohlichen Schocksymptomatik?

6 Thoraxschmerz Lungenembolie: Ursachen der Beckenvenenthrombose Virchow´s Triade: Veränderung von Gerinnung, Wandbeschaffenheit und Blutströmung Bettlägrigkeit, bes. mit Exsiccose Vergessen der low dose – Heparinisierung bei chirurgische Eingriffen genetisch bedingte Koagulationsstörungen (Antithrombin III, Protein C, Protein S, Factor V Leiden, Prothrombin) Flugreisen Hormonale Veränderungen (orale Kontrarezeptiva, Schwangerschaft) Virchow´s Triade Rudolf Virchow

7 Thoraxschmerz Lungenembolie: Diagnostik Nachweis von D-Dimeren Pulmonalisangiographie Ventilations-Perfusions- ScintigraphieGoldstandard: Spiral–CT mit Kontrastmittel

8 Thoraxschmerz Lungenembolie:Therapie Leichte Formen: iv-Heparin Periphere Embolisation: Systemische Lyse (Streptokinase, r- T issue- P lasmin- A ktivator ) Zentrale Embolisation: Operative Thrombektomie mit ECC

9 Thoraxschmerz Aortenaneurysmen Einteilung: Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand- schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten

10 Thoraxschmerz Warum platzen Aneurysmen? Das Gesetz von LAPLACE: Die Wandspannung T ist bei gleichem Druck P direkt abhängig vom Radius R T = P x R

11 Thoraxschmerz Lokalisation wahrer Aneurysmen 1. Hirnbasisaneurysma (Subarachnoidalblutung) 2. Aorta ascendens Aneur. 3. Thorakales Aneurysma 4. Suprarenales Aneurysma 5. Infrarenales Aneurysma 6. A. poplitea Aneurysma

12 Thoraxschmerz Aneurysma verum Ursachen: Erblich (Marfan) Arteriosklerotisch-degenerativ Poststenotisch Traumatisch Infektiös (Lues ) Konservative Therapie: Blutdrucksenkung ß-Blocker Op-Indikation: Ab 5,5 cm Durchmesser (Ausnahme Marfan-Aneurysma) MRI-Rekonstruktion eines Aneurysma verum

13 Thoraxschmerz Aneurysma verum: Marfan Syndrom Bedingt durch patho- logische Fibrilline in allen kollagenen Bindegeweben des Körpers Erbgang autosomal dominant Kardiovaskuläre Beteiligung: Mitralklappe (Prolabs) Aortenklappe (Insuffizienz, Ringdilatation) Aortenaneurysmen Op. Indikation Op. Indikation:Progression des Aneursmas unab- hängig vom Durchmesser! Bernard MARFAN Fibrillin Abraham Lincoln

14 Thoraxschmerz Aortendissektion Eintrittsstellen einer Dissektion (Entry) 1. Aorta ascendens 2. Aorta thoracalis 1. 2.

15 Thoraxschmerz Strukturen einer Aortendissektion 1. Querschnitt einer teilthrombosierten Dissektion 2. Längsschnitt einer Disektion 3. Histologie einer cystischen Media- nekrose ( Cystische Vakuolen, Fragmentation elastischer Fasern und glatter Muskulatur) 1 2 3

16 Chirurgie der Aortenaneurysmen: Aneurysma dissecans Zwei Theorien zur Genese der Dissektion: Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A) Im Rahmen einer Media- nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B) AB

17 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans: Einteilung Die STANFORD- Nomenklatur: Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen (75%) Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra (25%)

18 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans: Komplikationen I Aortenruptur Hämoperikard und Tamponade Akute Aortenklappeninsuffizienz Ischämiesyndrome fakultativ aller aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw. >>>>>> Mortalität 2%/h!!

19 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans: Komplikationen II 1. Akute Aorteninsuffizienz 2. Blutiger Perikarderguss mit Tamponade

20 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans: Komplikationen III Genese von Ischämiesyndromen durch Verschluss der zuführenden Arterien im Rahmen einer Dissektion

21 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ A Diagnostik Klinik: Plötzlicher heftiger Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite TTE oder TEE: Intimaflap, neue Aorten- insuffizienz, Perikarderguss Spiral-CT: Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap

22 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ A Weiteres Vorgehen: Sofortige Notoperation organisieren!....auch nachts um drei!!!

23 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ A: Operation I Rohrprothesen- interposition Bei isoliertem Entry im Bereich der Aorta asc. und bei normaler Aortenklappe Rohrprothesen- interposition

24 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ A: Operation II Implantation eines klappen- tragenden Aortenkonduits Bei Entry im Bereich der Aorta asc. und pathologischer Aortenklappe Implantation eines klappen- tragenden Aortenkonduits (Rohrprothese mit integrierter mechanischer Herzklappe) unter Reimplantation der Koronarostien

25 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ A: Operation III klappenerhaltende Operation Bei insuffizienter, aber strukturell normaler Aorten- klappe (z.B. bei Aortenringdilatation) klappenerhaltende Operation nach DAVID mit Reimplantation der Koronarostien

26 Thoraxschmerz Aortenbogenaneurysma Problem: Hirnprotektion Technik: Selektive orthograde oder retrograde Hirnperfusion bei Kreislaufstillstand in tiefer Körperhypo- thermie (22-25ºC) orthograd retrograd

27 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ B Problematik: Der motorische Anteil des Rückenmarks wird durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt. Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter- brochen. Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie. Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen. Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis- sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko

28 Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ B Therapie: Primär konservatives Vorgehen mit kontrollierter Blutdruck- senkung und Analgesie. Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses. Typ B-Dissektion und Stentprothese

29 Thoraxschmerz Die koronare oder ischämische Herzerkrankung Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche

30 Thoraxschmerz Wie war das noch mit dem Koronarsystem??? Grün: Grün: Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen R. interventrikularis posterior (RIVP) und R. postero- lateralis (RPL) Weiss: Weiss: Ramus inter- ventrikularis anterior (RIVA od. LAD) mit den Diagonalästen Gelb: Gelb: Ramus circumflexus (RCx) mit den Marginalästen Hauptstamm der linken Kranzarterie

31 Thoraxschmerz Koronare Herzerkrankung: Risikofaktoren Rauchen Hypertonus Hyperlipoproteinämie Diabetes Übergewicht Genetisch übertragen Negativer Stress

32 Thoraxschmerz Komplikationen des Myokardinfarkts Mortalität 30% in den ersten 24 h Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur Myokardruptur Infarkt-VSD Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen Ausbildung eines Herzwandaneurysmas Infarkt-VSD Ruptur des Papillarmuskels Kammerflimmern

33 Thoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Diagnostik Zuerst der Ischämienachweis! Belastungs-EKG Myokardscintigraphie Stress-Echokardiographie Positron-Emissions- Tomographie (PET) Dann erst die Koronarangiographie

34 Thoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Indikationen I Indikationen zur kardiologisch- invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage: 1-Gefässerkrankung 2-Gefässerkrankung ohne Hauptstammbeteiligung Charles Stent ( ) Andreas Grüntzig

35 Thoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Indikationen II Indikationen zur Aorto-coronaren Bypasschirurgie 1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose 2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung 3-Gefässerkrankung Simultan zur Op. von Klappenvitien, Herzwand- aneurysma o.ä. Robert Goetz: 1.Mammaria-Bypass1960 Rene Favoloro: ACVB-Chirurgie 1967

36 Thoraxschmerz Bypassmaterialien Rechte und linke Arteria mammaria Arteria radialis Vena saphena magna Weniger gebräuchlich: Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica Frage: Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?

37 Thoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Postoperative Therapie ß-Blocker ASS Antihypertensiva Lipidsenker Antidiabetika Nikotin-Karenz Gewichtsreduktion Körperliches Training

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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