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Seminar Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen WS 2009/2010 Dipl. Psych. Joachim Wutke.

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1 Seminar Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen WS 2009/2010 Dipl. Psych. Joachim Wutke

2 Körperdysmorphe Störung Referentinnen Hannah Kolmstetter und Anna-Luisa Söll

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4 Inhalt Definition und Symptome Epidemiologie Krankheitsverlauf Diagnosekriterien und Diagnostische Untersuchungsinstrumente Differentialdiagnose und Komorbidität Therapiemöglichkeiten

5 Definition Ein vom Patienten definierter Belastungszustand, der zeigt, dass der Körper nicht mehr länger das Selbstwertgefühl einer Person unterstützt und sich störend auf die Person auswirkt, indem er ihre sozialen Beziehungen begrenzt. Ein verändertes Körperbild liegt vor, wenn individuelle und soziale Copingstrategien zur Veränderung der Körperrealität, des Körperideals und der Körperrepräsentation durch Verletzung, Erkrankung oder Behinderung oder soziale Stigmatisierung unwirksam oder überfordert werden. (Price, 1999)

6 Symptome der KDS Starke Beschäftigung mit einem nicht oder nur leicht vorhandenen Makel oder Defekt im körperlichen Aussehen starke Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben Betroffene Körperregionen: Gesicht oder Kopf Jede andere Körperregion kann aber auch im Mittelpunkt stehen. Manche leiden unter Muskeldysmorphophobie - nicht muskulär genug oder zu klein zu sein.

7 Betroffene denken oft bis zu mehrere Stunden am Tag über ihre äußerliche Erscheinung nach bzw. leiden unter zwanghaften Gedanken über ihr Aussehen, die als sehr störend und angsteinflößend empfunden werden. ständiges Vergleichen des eigenen Aussehens mit dem Aussehen anderer Personen exzessive Pflegerituale häufige Rückversichern bzgl. des eigenen Aussehens bei anderen Personen Vertuschen der vermeintlichen Defekte wiederholtes Überprüfen (bzw. Vermeiden) des eigenen Aussehens in Spiegeln oder anderen reflektierenden Oberflächen Hilfesuchen bei Dermatologen oder Plastischen Chirurgen gewöhnlicherweise keine Verbesserung: Betroffene meist unzufrieden mit dem Ergebnis der Behandlung erheblicher Stress und Beeinträchtigungen im Leben des Betroffenen verbunden

8 Epidemiologie Prävalenzrate in der Gesamtbevölkerung: 1,7%- 2,4% m : w = 42% : 58% (Rief et al. (2006)) Höhere Prävalenzraten in spezifischen Stichproben: Psychiatrische Einrichtungen Plastisch- chirurgische Einrichtungen Dermatologische Einrichtungen Kieferorthopädische Einrichtungen Bodybuilder Bestimmte Subkulturen: Schwarze Szene (Gothic, Dark Wave)

9 Krankheitsverlauf Beginn: meist während der Adoleszenz Mit 14,4 Jahren erste Unzufriedenheiten mit dem äußeren Erscheinungsbild Mit 16 Jahren: voll ausgeprägtes Symptombild der KDS Bei etwa 20 % der Betroffenen: abrupter Beginn Bei etwa 84 % chronischer Verlauf, wenn die Betroffenen nicht psychiatrisch oder psychologisch behandelt werden. Geringe Wahrscheinlichkeit einer Spontanremission

10 Diagnosekriterien DSM-IV: Körperdysmorphe Störung (engl. Body Dysmorphic Disorder) ICD-10: - F22.8: Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen Wahnhafte Dysmorphophobie - F45.2: Hypochondrische Störung Dysmorphophobie (nicht wahnhaft) = Körperbildstörung (engl. Body Image Disturbance) Normalpsychologische Grundlage der Körperschemastörung ist das Konzept des Körperschemas. Bei Männern: Adonis-Komplex

11 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen Hierbei handelt es sich um Störungen, bei denen ein Wahn oder Wahnsysteme von anhaltenden Stimmen oder von schizophrenen Symptomen begleitet werden, die aber nicht die Diagnose Schizophrenie (F20.-) erfüllen. Paranoides Zustandsbild im Involutionsalter Querulantenwahn (Paranoia querulans) Wahnhafte Dysmorphophobie

12 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F45.2 Hypochondrische Störung Vorherrschendes Kennzeichen ist eine beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden. Die Patienten manifestieren anhaltende körperliche Beschwerden oder anhaltende Beschäftigung mit ihren körperlichen Phänomenen. Normale oder allgemeine Körperwahrnehmungen und Symptome werden von dem betreffenden Patienten oft als abnorm und belastend interpretiert und die Aufmerksamkeit meist auf nur ein oder zwei Organe oder Organsysteme des Körpers fokussiert. Depression und Angst finden sich häufig und können dann zusätzliche Diagnosen rechtfertigen. Dysmorphophobie (nicht wahnhaft) Hypochondrie Hypochondrische Neurose Körperdysmorphophobe Störung Nosophobie Exkl.: Auf die körperlichen Funktionen oder die Körperform fixierte Wahnphänomene ( F22.- ) Wahnhafte Dysmorphophobie ( F22.8 )

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15 Bin ich betroffen? Machen Sie sich Sorgen über das Aussehen eigener Körperteile wie z.B. Nase, Mund oder Haut, die Sie als besonders unattraktiv einschätzen? Teilen andere Personen wie z.B. Freunde oder Familienmitglieder Ihre Meinung über Ihr Aussehen nicht oder halten sie Ihre Sorgen für übertrieben? Fühlen Sie sich wegen Ihrer Sorgen über Ihr körperliches Aussehen stark belastet?

16 Bin ich betroffen? Fühlen Sie sich deswegen in Ihrem Leben beeinträchtigt (z.B. in der Arbeit, zu Hause oder in der Freizeit)? Vermeiden Sie bestimmte Situationen wegen Ihres körperlichen Aussehens (z.B. in Gesellschaft ausgehen, Familienfeiern)?

17 Bin ich betroffen? Verbringen Sie im Durchschnitt pro Tag mehr als eine Stunde damit, über die betroffenen Körperteile nachzudenken? Schauen Sie öfters in den Spiegel oder andere reflektierende Oberflächen wie z.B. Schaufenster, um hässliche oder entstellende Körperteile zu prüfen? Oder vermeiden Sie Spiegel etc.? Vergleichen Sie Ihr körperliches Aussehen häufig mit dem Aussehen von anderen Personen?

18 Bin ich betroffen? Fragen Sie häufig andere Personen (z.B. Freunde oder Familienmitglieder), ob Ihr Aussehen in Ordnung ist? Überlegen Sie, eine kosmetische Operation durchzuführen? Haben Sie bereits eine oder mehrere kosmetische Operationen durchführen lassen, waren aber mit dem Ergebnis nicht wirklich zufrieden?

19 Diagnostische Untersuchungsinstrumente

20 3 diagnostische Instrumente 1. BDDDM 2. BDD- YBOCS 3. KDS- F

21 Body Dysmorphic Disorder Diagnostic Module (BDDDM) Teilstrukturiertes Interview Bildet die 3 diagnostischen Kriterien des DSM- IV ab. Interraterreabilität: k =.96

22 Body Dismorphic Disorder Modification of the Yale- Brown Obsessive Compulsive Halbstrukturiertes Interview Gibt zusätzlich Auskunft über den Schweregrad sowie über therapierelevante kognitive und behaviorale Aspekte der Störung. 10 Fragen zur aktuellen Zwangssymptomatik 1 Frage zur Einsicht in die Störung bzw. zur Vermeidung von Aktivitäten

23 BDD- YBOCS Patient soll sich selber auf einer Skala von 0 – 10 hinsichtlich der Beeinträchtigung des Aussehens bewerten und eine Einschätzung abgeben, wie andere die Beeinträchtigung des Aussehens einschätzen würden. Zusätzlich: Fremdbeurteilung dieser Aussehensbeeinträchtigung durch den Therapeuten

24 BDD- YBOCS valide? Die Skala unterscheidet signifikant zwischen Personen mit und ohne KDS bzgl. der zwanghaften Symptomatik als auch hinsichtlich der Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung.

25 Körperdysmorpher Störungsfragebogen (KDS- F) 3 Teile: Kurzscreeninginstrument (KDS- K) Skala Aussehensbeeinflussung Skala Hoffnungslosigkeit

26 KDS- F Sehr gute diskriminative Eigenschaften hinsichtlich der Trennung von Personen mit und ohne KDS aus. Trefferrate: 97,9 % (für Gesamtstichprobe) Besteht aus 5 Items, die die diagnostischen Kriterien des DSM- IV für eine KDS abbilden.

27 Differenzialdiagnose und Komorbidität Zwangsstörung Soziale Phobie Depression Essstörung Hypochondrische Störung Schizophrenie Wahnhafte Störung Persönlichkeitstörungen

28 Zwangsstörung

29 Gemeinsamkeiten Zwanghafte Handlungsweisen Häufiges Rückversicherungsverhalten Übertriebenes Reinigungsverhalten SSRIs + kognitive Verhaltenstherapie 33 % KDS- Patienten leiden unter einer Zwangsstörung % der Zwangspatienten leiden unter einer KDS

30 Unterschiede Objekt der Sorge Zwangspatienten erleben ihr Verhalten als ich- dyston (sinnlos) KDS- Patienten hingegen nicht. KDS- Patienten leiden früher an Depressionen (19 vs. 25 Jahre) Höheres Risiko, an einer Depression (85% vs. 55%) oder einer sozialen Phobie (49% vs. 19%) zu erkranken. Eine Erhöhung eines SSRIs mit einem Neuroleptikum führt bei Zwangspatienten zu einer Verbesserung der Symptomatik. Bei KDS ist dies nicht der Fall.

31 Soziale Phobie

32 Gemeinsamkeiten Hohe Komorbiditätsraten Soziale Ängste sind meistens eine Konsequenz aus der Sorge ums eigene Aussehen. Soziale Situationen werden vermieden. Leitaffekt: Scham Schamstörungen Personen reagieren besonders empfindsam auf Kritik und Zurückweisung. Sicherheitsverhaltensweisen

33 Unterschiede KDS- Patienten führen verschieden Kontroll- und Zwangshandlungen aus. Soziale Ängste

34 Depression

35 Gemeinsamkeiten Hohe Prävalenz für Komorbidität zwischen KDS und Depression Lebenszeitprävalenz: 74,2 % Geringes Selbstwertgefühl Hohe emotionale Verletzlichkeit Gefühle der Wertlosigkeit und Unzulänglichkeit KDS nur ein Symptom einer Depression? Nein! Depression eher eine Folge der KDS!

36 Unterschiede Einige Personen mit KDS erkranken nie an einer Depression. Zwanghaftes Beschäftigen mit dem eigenen Aussehen ist in dem Maß wie bei KDS- Patienten bei depressiven Patienten nicht vorhanden. Unterschiedlicher Manifestationszeitpunkt

37 Unterschiede in Gehirnstrukturen?

38 Essstörung

39 Gemeinsamkeiten Wechselseitige hohe Komorbiditätsraten: 25 % - 39 % Versuche, das Aussehen zu beeinflussen Rituelle oder sich wiederholende Verhaltensweisen Vermeidung, bestimmte Kleidung zu tragen KDS geht in den meisten Fällen einer Essstörung voraus (63 %- 94 %).

40 Fallbeispiel Als ich ein Teenager war, hatte ich Bulimie und Anorexie und habe deswegen auch eine längere Psychotherapie gemacht. Seitdem geht es mir mit dem Essen gut. Leider ist der Selbsthass wegen meines Aussehens nicht gleich mitverschwunden, sondern hat sich immer breiter in mir gemacht und ist mein ständiger Begleiter geworden. Manchmal denk ich mir, dass die Essstörungen das wahre Übel nur betäubt haben, und gar nicht so sehr mein Gewicht, sondern weil mehr mein Körper an sich und im Speziellen mein Gesicht es waren und heute noch sind, die mir so große Schwierigkeiten bereiten.

41 Unterschiede Anorexie / Bulimie vs. KDS: Körper wird bei Anorexie insgesamt fehleingeschätzt. Bei der Bulimie bezieht sich Sorge ausschließlich auf das Gewicht bzw. die Körperform. Bei KDS nur speziell auf das oder die mit dem Makel belegten Körperteile.

42 Unterschiede Geschlechtsverteilungen Unterschiedliche medikamentöse Behandlungsansätze wirksam

43 Hypochondrische Störung

44 Gemeinsamkeiten Die KDS ist im ICD-10 den hypochondrischen Störungen zugeordnet. Fraglich??? Starke Überzeugung, an einem inneren (Hypochondrie) oder äußeren (KDS) Defekt zu leiden. Aufsuchen von medizinischer Hilfe Rückversicherung, wobei die Umwelt die Schwere der Erkrankung in Frage stellt. Zwanghaftes Absuchen nach möglichen körperlichen Veränderungen Geschlechterverhältnis, Störungsbeginn und chronisch fortschreitender Verlauf

45 Unterschiede KDS: Sorge um äußeres Erscheinungsbild Hypochondrie: Sorge um das Vorliegen einer Erkrankung Leiteffekt der KDS = Scham Leiteffekt der Hypochondrie = Angst

46 Schizophrenie

47 KDS – Anzeichen einer beginnenden Schizophrenie?

48 Gemeinsamkeiten Wahnhafte Überzeugungen (körperlich entstellt zu sein) Feste Gewissheit, dass andere Leute aufgrund ihres Aussehens über sie reden, sie anstarren oder auslachen.

49 Unterschiede Schwankender Verlauf der Einsichtsfähigkeit in die Pathologie der Wahrnehmung eines KDS- Betroffenen. Bei KDS sind folgende Symptome nicht zu beobachten: Auffällige Halluzinationen Desorganisierte Sprache und Verhalten Gedankenlautwerden Beeinflussungserleben und Negativsymptome Gabe von Neuroleptika wirkt auch ohne zusätzliche Behandlung

50 Wichtig: Sollte eine Person unter beiden Störungen gleichzeitig leiden, so sollte jede Störung für sich diagnostiziert und jeweils spezifisch behandelt werden. (Phillipps, 2005c)

51 Wahnhafte Störung Die wahnhafte und nicht wahnhafte Form der KDS

52 Wahn? Was ist das? Ein Wahn ist eine krankhaft entstandene Fehlbeurteilung der Realität, an der mit absoluter Gewissheit festgehalten wird, auch wenn dies im Widerspruch zur Wirklichkeit, zur eigenen Lebenserfahrung oder zum Urteil gesunder Menschen steht.

53 Diagnostische Abgrenzung zwischen Wahn und KDS ICD- 10 Nicht wahnhafte Variante: Dysmorphobie (F45.21) Wahnhafte Variante: sonstige anhaltenden wahnhaften Störungen (F22.8) Diese beiden Formen schließen sich gegenseitig aus! Nur eine Diagnose möglich!

54 DSM- IV KDS als eigenständige somatoforme Störung (300.7) Beim Vorliegen einer unverrückbaren Überzeugung Zusätzliche Diagnose Wahnhafte Störung mit körperbezogenem Wahn Beide Störungen können gleichzeitig diagnostiziert werden!

55 Wahrnehmungsprozesse? Top- down- Prozesse und selektive Aufmerksamkeitsprozesse auf bestimmte Aspekte des Körpers. Körperwahrnehmungsstörung oder Körperschemastörung anstatt Wahn

56 Persönlichkeitsstörungen Cluster ACluster BCluster C paranoide Persönlichkeitsstörung antisoziale Persönlichkeitsstörung vermeidend- selbstunsichere Persönlichkeitsstörung schizoide Persönlichkeitsstörung Borderline- Persönlichkeitsstörung dependente Persönlichkeitsstörung schizotypische Persönlichkeitsstörung histrionische Persönlichkeitsstörung zwanghafte Persönlichkeitsstörung narzisstische Persönlichkeitsstörung

57 Therapiemöglichkeiten Psychoedukation Selbstbeobachtung Kognitive Strategien Verhaltensbezogene Strategien Pharmakotherapie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI = Selective Serotonin-Reuptake-Inhibitor (einschließlich Patienten ohne oder mit geringer Krankheitseinsicht) Oftmals erhalten die Patienten sowohl eine medikamentöse Behandlung als auch KVT

58 Nicht wissenschaftlich belegte bzw. unwirksame Behandlungsformen Es gibt keine wissenschaftlichen Belege, dass sich andere Therapieformen als wirksam erweisen (z.B. psychodynamische/-analytische Therapien oder Hypnose). Nach dermatologischen Behandlungen oder Schönheitsoperationen sind die Patienten oftmals sehr unzufrieden mit dem Ergebnis der Behandlung bzw. der Fokus der Belange richtet sich auf einen anderen Aspekt des körperlichen Aussehens.

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60 Literatur Stangier, U., Hungerbühler, R., Meyer, A. & Wolter, M. (2000). Diagnostische Erfassung der Körperdysmorphen Störung: Eine Pilotstudie. Nervenarzt, 71, Stangier, U., & Hungerbühler, R. (2001). Eingebildete Häßlichkeit: die Körperdysmorphe Störung aus psychologischer Sicht. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 30, Brunhoeber, S. (2009). Kognitive Verhaltenstherapie bei Körperdysmorpher Störung (Ein Therapiemanual) Hogrefe Verlag

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